縮減約束方案在PICU 患兒中的應用效果

郭珍蘭 夏素琴 康育蘭

身體約束縮減行動又稱為身體約束最小化策略，包括降低身體約束率，縮小身體約束范圍、停止不必要的身體約束，甚至邁向無約束的醫療環境[1]。兒童重癥監護病房（pediatric intensive care unit，PICU）為無陪護病房，護士是患兒住院期間的照顧者及各項治療、護理措施的執行者。患兒年齡小，病情危重，陌生的環境、身體不舒適、與親密照顧者分離等因素常導致患兒哭鬧不安，不配合治療。為了保證患兒順利接受治療、護理及預防墜床、非計劃性拔管等不良事件的發生，護士常會對患兒進行身體約束。但有文獻報道，因長期身體約束可造成許多生理及心理的不良結局[2]，而對患兒造成的傷害較成人患者更加明顯[3]。因此，越來越多的學者提倡身體約束的縮減行動。本研究主要探討縮減約束方案在PICU 患兒中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1—7 月入住某三級甲等兒童專科醫院PICU 的281 例危重患兒為研究對象。按照組間基線資料可比的原則將患兒分為觀察組143 例，對照組138 例。納入條件：年齡28 d～14 歲；住院時間＞6 h；約束前皮膚完整。排除條件：有出血傾向或皮膚損傷；有精神疾病史；家長不同意參加此項研究。本研究經醫院倫理委員會審批，同意進行此項研究[（2018） 倫研審批第（1016）號）]。患兒家長對研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用身體約束常規護理措施，即護士評估患兒的病情，管道性質，配合程度等，告知患兒及家屬并簽署知情同意書，醫生開具約束醫囑后開展身體約束。選擇適宜的約束工具，保持肢體功能位，班班交接，發現問題及時處理。

1.2.2 觀察組 實施縮減約束方案，具體措施如下。

（1）約束前：運用縮減約束方案評估患兒有無約束需求。對小嬰兒哭吵、煩躁首先排除寒冷、饑餓、大小便、疼痛、身體不舒適等原因，必要時請醫生協助判斷。對清醒年長兒，護士應主動了解患兒的需求及感受，對氣管插管等不能用語言表達的患兒，可用手勢、紙筆書面溝通的方式了解患兒的需求，盡量滿足患兒合理需求并給予情感支持。評估需要約束的患兒，向患兒或家屬解釋使用約束帶的目的、必要性、可能帶來的風險及具體的約束措施，家屬同意后簽署知情同意書、醫生開具約束醫囑。

（2）選擇替代措施：①妥善固定管道，保持管道和設備在患兒的視線之外。②讓患兒手中持續握有物件，可提供安全的手抓玩具。③小嬰兒可給予安撫奶嘴、撫摸、懷抱等安撫措施，年長兒可通過看動畫片、聽音樂、游戲等方式轉移患兒的注意力。④護士盡可能的床旁陪伴。⑤評估和減輕患兒的焦慮和疼痛。⑥查找引起患兒不舒適或躁動的原因。⑦每日評估和盡快移除各種侵入性管道。

（3）預防性約束：入院患兒存在心理/行為障礙，或者應用多種鎮靜藥物（不包括PICU 鎮靜和癱瘓的患兒），即患兒存在較大安全隱患，入院時給予預防性約束。入院后加強評估，若患兒情緒穩定，愿意配合治療或患兒處于理想鎮靜水平，及時解除約束。

（4）約束：①選擇適宜的約束工具，將患兒肢體處于功能位，選擇受力面積大且內含棉墊的約束帶，固定時約束帶松緊適宜，容一指為宜；②每2 h 松解約束帶1 次，評估約束部位皮膚血運情況，如無異常給予重新約束；若皮膚出現破損、腫脹，淤血等情況，予抬高患肢，碘伏消毒破損處，水膠體敷料保護，同時更換約束部位，避免患處繼續受壓，每班評估異常皮膚情況，及時處理。③每班利用縮減約束方案持續評估約束的必要性，避免過度約束或約束不及時。若譫妄、躁動患兒病情緩解，情緒穩定；或疼痛緩解，配合治療；使用鎮靜藥物患兒達到理想鎮靜水平，可給予解除約束。若未約束患兒，鎮靜藥物減量、患兒肌力恢復、使用替代措施患兒出現煩躁等有安全隱患或有拔管傾向時，應立即給予約束。

（5）約束后：每班做好交班和記錄。

1.3 觀察指標

（1）身體約束率:責任組組長每日18：00 統計約束情況，每例患兒約束≥1 次計1 d，約束≥1 個部位計1 次。身體約束率=同期PICU 患兒身體約束日數/統計周期內PICU 住院患兒例日數×100%[11]。

（2）非計劃性拔管：指患兒有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫護人員計劃范疇內的拔管，通常包含以下情況：①未經醫護人員同意患兒自行拔除的導管。②各種原因導致的導管滑脫。③因導管質量問題及導管堵塞等情況需要提前拔除的導管。

（3）約束部位皮膚損傷：患兒約束皮膚出現紅腫、瘀青、破損，出現1 種即為皮膚損傷，不重復計算。

1.4 質量控制

方案實施前，對PICU 全體護士進行理論與技能培訓，使全科護士掌握縮減約束方案的評估流程及約束方法。鎮靜、鎮痛輸液管路上粘貼醒目的特殊藥物標識，防止護士漏評。妥善固定各種導管，每天查房時醫生與責任護士共同評估導管留置的必要性，有拔管指針及時拔除導管。責任護士除每班重點評估約束情況，在執行各項護理、治療操作的同時觀察患兒的意識、肌力、配合程度、替代措施的有效性。低年資護士在方案評估過程有疑問時由責任組長協助評估。護士長每天參與早交班及查房，檢查縮減約束方案的執行情況。

1.5 數據分析方法

采用SPSS 22.0 統計軟件行數據分析。計量資料經正態性檢驗，符合正態分布的計量資料用“ 均數±標準差”表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料用“M（P25,P75）”表示，組間中位數比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料組間構成比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒基線資料比較

兩組患兒在性別、年齡、意識、診斷、給氧方式等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組的基線資料比較

2.2 兩組患兒的身體約束率、非計劃性拔管率、皮膚損傷發生率比較

干預后，觀察組身體約束率、非計劃性拔管率、皮膚損傷發生率均低于對照組，但只有身體約束率組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的身體約束率、非計劃性拔管率、皮膚異常發生率比較

3 討論

本研究身體約束率觀察組低于對照組，表明縮減約束方案能夠有效降低PICU患兒的身體約束率。可能與我國還沒有身體約束指南可以對臨床身體約束措施實施指導，且目前關于縮減約束的文獻研究大都不是特別針對危重患兒的，護理人員往往根據臨床經驗對患兒實行身體約束，約束隨意性比較大。縮減約束方案能夠進一步明確約束指征，幫助護士在臨床護理工作中識別需要約束的患兒，避免盲目約束。觀察組在約束前評估及積極尋找身體約束的替代措施，轉移患兒的注意力，使患兒更容易配合治療，減少了身體約束的發生。

本研究非計劃拔管率觀察組為1.40%，對照組為5.80%，但組間差異無統計學意義，主要是因為非計劃拔管率臨床上本來就較低，觀察的樣本量不足以達到有統計學意義的水平，但縮減約束方案降低非計劃拔管率的趨勢是顯然易見的。有研究表明，身體約束是非計劃性拔管的危險因素[12]。對照組拔管率較高，可能與不必要和不恰當的約束有關。患兒哭吵不配合治療，若進行強制約束，只會加重患兒不安與恐懼情緒，掙脫約束導致拔管的發生。觀察組進行約束前對患兒進行綜合性評估，確定患兒行為表達的含義及其可能的原因，并及時對癥處理，提高了患兒治療的依從性。

本研究觀察組未有患兒出現皮膚異常，與護士加強約束部位皮膚的觀察，及時松解，班班交班，發現問題及時處理有關。對照組仍有5 例患兒出現約束部位皮膚紅腫現象，可能與嬰幼兒皮膚嬌嫩，不恰當的約束導致患兒煩躁，掙扎摩擦出現皮膚紅腫，故要加強對約束部位皮膚的觀察護理，減少約束部位皮膚損傷的發生。

縮減約束方案注重在約束前進行評估，護士應充分了解患兒躁動、哭吵、不配合治療背后潛在的含義，積極滿足患兒的生理需求及情感支持，同時積極尋找約束替代措施。約束替代措施主要包括PICU 病房環境的改變、轉移與分散患兒的注意力以及個性化的護理措施，只有在其他措施都無效的情況下再給予身體約束。

身體約束的實施應規范化，在實施身體約束前，應開具醫囑、做好知情同意以及約束部位及約束工具的選擇。在約束過程中應做好約束護理記錄，記錄的內容包括身體約束使用的原因、使用過的身體約束替代方法、身體約束的類型、身體約束的時間、約束期間的護理以及有無約束相關并發癥。同時應密切觀察病情，動態評估約束的必要性及約束的有效性。為了減少患兒身體約束的時間及頻率，在身體約束期間還應評估解除身體約束的必要性。為保證患兒的安全，當出現病情變化、約束效果不滿意時及時調整約束方案，避免約束不及時或約束無效導致意外拔管或其他安全事故的發生。

2016 年，我國已將“患者身體約束率”納入《臨床護理敏感質量指標手冊（2016 年版）》，并將其作為評價醫院護理服務質量的一個敏感指標[12]。PICU 患兒年齡小，長期約束不僅會影響患兒語言功能發育[13]且患兒承受巨大的心理痛苦，遠超治療本身帶來的疼痛[14]。患兒不能準確表達需求，常常通過哭鬧尋求關注，護士若因為患兒哭吵，不配合治療就給予強制約束，會導致患兒恐懼、焦慮、憤怒等創傷性體驗，且有被懲罰、被忽視的不良體驗，長期約束也可使患兒對未來充滿恐懼與不確定感[15-16]。有大量文獻指出，身體約束不僅不會降低不良事件的發生[17]，還可造成壓瘡和非計劃性拔管等不良事件的發生[18]。因此，實施縮減約束對于保障患兒安全十分重要，同時也降低了患兒的身體約束率。護士不應為了減少護理工作量而對患兒隨意約束，應給予患兒更多的耐心和關愛[19-20]。

4 小結

PICU 收治的患兒大多處于生長發育的關鍵階段，長期身體約束會給患兒帶來不可逆的傷害，目前多數學者關于縮減身體約束的研究是針對成人進行的，對于危重癥患兒縮減約束的研究較少，本文在參照成人ICU 縮減身體約束行動中取得的良好效果，并結合危重癥患兒特殊的生理、心理需求，權衡利弊，始終以有利于患兒的原則為前提，減少不必要和不恰當的約束，突出以患兒為中心的人性化護理。縮減約束甚至創造一個無約束的醫療環境還需要多學科的合作，比如合理的鎮靜鎮痛、游戲專家的參與、創建患兒更易予接受的醫療環境等，將通過后續的研究不斷完善。但本研究存在觀察時間短，樣本量較小等不足，此后仍應擴大樣本量，延長觀察時間，以做進一步分析研究。