基于壓力與應對理論的歸因訓練在腎移植患者中的應用效果

周緒濤

腎移植手術為臨床治療慢性腎臟病及終末期腎病的重要手段，與傳統透析相較能更有效地延長患者生命周期，提高患者生存質量。但其作為創(chuàng)傷性手術，術后腎移植受者生理、心理精神狀態(tài)均會受到影響，導致術后適應力不足，繼而導致患者心理狀況不佳，變得消極[1]。既往常規(guī)護理多以對癥護理為主，對患者身心體驗與心理的干預缺乏重視，導致治療期間乃至康復期間患者易出現心理問題，從而康復質量較差[2]。壓力與應對理論是在認知評價與應對的心理學過程提出的心理認知理論，意指個體能通過識別壓力來源并對其進行分析和感知利害關系與程度，進而做出認知行為改變，主動尋求積極應對策略來減輕消極情緒，減緩壓力影響程度[3]。而歸因訓練是以改善患者心理健康，強化情緒管理并提高身心調節(jié)能力為目標的心理療法，是通過對身體感覺、情緒、意象、想法以及感官感知到的外部刺激體驗進行內在傾向與屬性判斷，進而使其明確特定行為結局與壓力的相應關系，達到學會自我調節(jié)、積極應對的療效[4]。本研究將基于壓力與應對理論的歸因訓練應用于腎移植受者心理情緒改善中，觀察其應用價值，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年3 月—2022 年7 月于本院接受腎移植的124 例患者納為研究對象，納入條件：年齡≥18 歲；首次接受同種異體腎移植手術者；認知與溝通能力正常；對本研究知情并簽署同意書。排除條件：術后存在嚴重感染或并發(fā)癥；伴有心腦血管等疾病者；近3 個月內服用抗抑郁藥物；同時行肝移植或心移植手術。按照組間資料均衡可比的原則分為對照組與觀察組，每組62 例，對照組中男28 例，女34 例；年齡36～51 歲，平均43.52±2.67歲；文化程度：高中及以下30 例，大專及以上32 例；婚姻狀況：已婚51 例，未婚11 例。觀察組中男35例，女27 例；年齡33～50 歲，平均41.05±8.93 歲；文化程度：高中及以下33 例，大專及以上29 例；婚姻狀況：已婚53 例，未婚9 例。兩組基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

對照組施行常規(guī)術后護理，包含生命體征監(jiān)測、飲食護理、一般護理（用藥、出入量記錄、霧化）、引流管護理與監(jiān)測、早期活動等方面，并在術后病情穩(wěn)定下對患者開展心理健康教育，針對不良心理通過交談進行疏導。觀察組在此基礎上實施基于壓力與應對理論的歸因訓練，具體流程如下。

1.2.1 成立護理團隊 組內成員包含主任醫(yī)師、護士長各1 名以及具備豐富臨床經驗的5 名責任護士、1 名心理咨詢師，干預前需由心理咨詢師對組內成員完成專業(yè)化培訓，包含歸因訓練定義、操作流程、應用案例、干預期間常見問題及潛在問題、干預對策及注意事項等。培訓后經統一考核合格后方可正式開展研究。最后經共同查閱相關文獻[5-6]后，通過會議確立研究目的、設計思路與計劃過程，制訂具體干預細則，見表1。

表1 歸因訓練具體流程

1.2.2 基于壓力與應對理論歸因訓練的應用 基于壓力與應對理論歸因的訓練目標為幫助患者掌握自身壓力現狀、情緒特點，學會接納負性情緒和想法，增強患者心理靈活性。干預內容以理論介紹、分享想法和感受、布置作業(yè)及繪畫等方式開展，每次干預時間定于17:00，于術后第1 天開始，每周2次，共4 周，每次45 min，具體內容見表2。

表2 歸因訓練方案

1.3 效果評價指標

（1）應對方式：采用醫(yī)學應對方式問卷（MCMQ）[7]對干預后兩組患者應對方式進行評價，該問卷共有20 個條目，分為面對、屈服、回避3個維度，各條目采用1～4 級評分法，屈服與回避維度結果分數越高表明患者更傾向于消極應對方式。面對維度評分越高，表明患者應對方式越積極。該量表Cronbach’sα系數0.97，具有良好的信效度。

（2）自我效能水平：采用自我效能量表（GSES）[8]評估干預后患者自我效能水平，該量表包括角色功能（7 個條目）、情緒控制（9 個條目）、癥狀管理（9 個條目）及護患溝通（8 個條目）4 個維度，共計33 個條目，采取1～10 分評分制，總分33～330 分，得分越高則表明自我效能感水平越高。量表 Cronbach’sα系數為0.89。

（3）疲乏癥狀：采用Piper 疲乏修訂量表（Revised-Piper Fatigue Scale，RPFS）[9]評價干預前后兩組疲乏癥狀，主要包括行為、情感、感知、認知4 個維度，共 22 個條目，采用0～10 分計分法，最終得分以22 項平均分來判斷患者疲乏程度，0～3分為輕度疲乏，4～6 分為中度疲乏，6 分以上為重度疲乏。量表 Cronbach’sα系數為 0.92，分數越低，患者疲乏程度越低。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較進行t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者應對方式評分比較

干預后，觀察組屈服、回避維度評分低于對照組，面對維度評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應對方式評分比較（分）

2.2 兩組患者自我效能評分比較

干預后，觀察組自我效能各維度評分優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者自我效能評分比較（分）

2.3 兩組患者疲乏癥狀評分比較

干預前，兩組患者疲乏癥狀評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組疲乏癥狀評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者疲乏癥狀評分比較（分）

3 討論

3.1 基于壓力與應對理論的歸因訓練對腎移植術后患者疲乏狀況的影響

腎移植術后患者在經疾病、術后環(huán)境變化等負性事件后，易產生焦慮、抑郁情緒。相關研究表明[10]，腎移植術后患者出現普遍負性情緒，長期藥物毒副作用及其他相關并發(fā)癥的發(fā)生均會累及患者軀體，降低其社會功能，造成術后機體疲乏、生存質量低下。因此如何明確患者心理需求，實施有效且可行性的護理干預改善患者軀體與心理狀態(tài)，對提升患者遵醫(yī)行為、康復信念與治療效果具有重要作用。本研究實施基于壓力與應對理論的歸因訓練后，結果顯示，觀察組疲乏癥狀評分低于對照組，差異有統計學意義。表明該護理能有效減輕術后患者軀體疲乏狀況。分析原因可能有以下幾點：其一，歸因訓練能通過引導患者對自身不良情緒、應對方式和消極信念的原因進行識別，并幫助其認識消極情緒與病情康復的利害關系，進而使其自主參與控制或消除不良情緒和行為反應中，利用改變思維、信念和行為動機的方法，糾正其錯誤認知，改變不良情緒和行為，達到自身與病情的調節(jié)[11]。其二，歸因訓練在腎移植術后患者群體能直接作用于其歸因方式，能通過對生活各類事件以及情緒命名和認知解離，來消除不良問題引起的惡性循環(huán)，改善患者認知和情感疲乏癥狀[12]。另張榮梅等[13]認為部分疲乏癥狀患者的疾病由生理過程導致，傾向于疾病的軀體歸因，而軀體歸因又加重疲乏癥狀。為此，本研究歸因訓練中通過納入多種正向心理干預內容和正念療法核心內容，可改善其軀體疲乏。

3.2 基于壓力與應對理論的歸因訓練對腎移植術后患者應對方式和自我效能的影響

應對方式是個體為緩解壓力而采取的認知和行為方式，腎移植術后患者術后在應對手術應激及康復期間疾病不確定感等情況，極易形成壓抑、回避的心理防御機制，從而采取屈服或回避等消極應對策略[14]。劉蓓蓓等[15]指出，消極應對方式是壓力事件與負性應激反應增加的中介因素，對機體應激防御功能和行為方式具有一定阻礙。本研究實施基于壓力與應對理論的歸因訓練后，結果顯示，觀察組屈服、回避維度評分低于對照組，面對維度評分高于對照組，差異有統計學意義。分析其原因可能與該訓練能有效改善患者心理健康有關。米愛紅等[16]在研究中明確指出，個體應對資源涉及良好機能狀態(tài)、生活態(tài)度、問題判斷與解決能力、自我價值觀和社會支持系統等，而應對方式的選擇也會影響個體人生信念和身心健康。本研究通過接納、解離、體驗當下、感受自我、澄清價值、承諾行動6 個相互促進與聯系過程，引導個體直接接受、采納，對固有認知進行重新觀察和理解，改變患者錯誤認知，轉變其對疾病或病情的應對態(tài)度，提升患者疾病接納程度。通過接納壞情緒和認知解離階段干預能夠從認知、情緒、意志行為等多方面對患者給予良性刺激，幫助其正確調節(jié)情緒和疾病之間的關系；利用“體驗當下”“身體掃描”與“目光炯炯”活動后，能增強患者對有意義活動的參與感以及對當下的關注。另王莎莎研究表明[17]，腎移植術后患者的自我效能與健康事件的認知評價方式密切相關，且與屈服、回避等消極應對方式呈負相關。本研究發(fā)現，干預后觀察組自我效能評分高于對照組，差異有統計學意義。其原因可能與歸因訓練中自我價值與承諾行動的干預能使患者清晰自己的生活目標，獲得自我管理的成就感并承諾按照價值和人生目標做出行為改變，找到生活希望與動力，最終提升患者心理韌性和自我效能。

綜上所述，基于壓力與應對理論的歸因訓練的應用在改善腎移植術后患者術后早期心理情緒、促進應對方式和降低機體疲乏狀況等方面均具有療效，能為臨床改善腎移植術后患者術后早期生理、心理狀況的護理措施的制訂提供可行、有效的依據。目前本研究僅涉及院內干預，缺乏該療法的遠期干預效果追蹤，未來可針對居家康復患者采用日記研究法、線上訓練指導法等開展院外延伸護理，探究其延續(xù)效應和遠期療效，使存在不同階段心理問題的腎移植患者均能從中獲益。