基于時效性激勵理論指導的階梯式護理對急性心肌梗死行PCI 術后患者的影響

李愛霞 張云 儲紅梅

急性心肌梗死（AMI）是臨床最常見的急危重癥之一，具有起病急驟、病情進展迅速、致死率高等特點，嚴重威脅患者的健康和生命；經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前臨床治療AMI 最有效和最重要的手段，可迅速清除罪犯血管內的血栓，及時恢復梗死區域心肌的血液灌注，降低病死率和改善疾病預后[1-2]。PCI 術后需要長期的康復治療和良好的健康管理，有助于提高患者的應對能力和生活質量，降低心血管不良事件發生率，促進術后康復和改善疾病預后[3]。時效性激勵理論通過有效時機的激勵措施，激發患者的主觀能動性，提高自我管理效果和生活質量[4]。階梯式護理是根據患者康復的不同階段，給予針對性的護理干預措施，提高康復效果[5]。目前鮮有將時效性激勵理論和階梯式護理聯合運用到臨床護理的文獻報道。本研究以時效性激勵理論為指導，以階梯式護理為干預手段，觀察對AMI 行PCI 術后患者的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年7 月—2022 年9 月海安市人民醫院急診科收治的AMI 行PCI 患者104 例為研究對象。納入條件：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》中AMI 的診斷標準[6]；首次成功行PCI，術后無嚴重并發癥；年齡18～80 歲。排除條件：心臟疾病終末期，瀕死期，合并重要器官損傷或其他嚴重慢性疾病；合并精神、意識、認知、溝通功能障礙，文盲，依從性較差；病歷資料不完整，中途退出研究，失訪。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，各52 例。對照組中男29 例，女23 例；年齡62.39±7.15 歲；BMI 25.43±1.39；受教育年限：7.74±2.36 年；合并高血壓25 例，合并糖尿病7 例。觀察組中男30 例，女22 例；年齡62.58±7.13 歲；BMI 25.48±1.36；受教育年限：7.69±2.38 年；合并高血壓24 例，合并糖尿病8 例。兩組患者一般資料的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理會審批；患者簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規護理措施。包括保持呼吸道通暢，持續吸氧；做好心電監護，監測生命體征和血流動力學指標變化；指導患者多喝水，利于造影劑的排泄；指導患者做好手術肢體的早期康復訓練，密切觀察穿刺部位有無出血、腫脹和血腫等異常情況；加強各種管道維護、生活干預和用藥指導等護理措施。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予基于時效性激勵理論指導的階梯式護理措施，具體措施如下。

（1）目標激勵：首先對患者的病理、生理和心理狀況進行護理評估，制訂切實可行的護理干預目標值，包括不良心理狀態、依從性、生活質量、心臟康復指標、并發癥發生率、護理滿意度等，并將目標值告知患者，力爭獲得患者及其家屬的認同和支持。

（2）責任激勵：明確告知患者自身存在的不良生活行為、負面心理反應、依從性較低等問題對術后康復的不良影響。告知患者術后保持心情舒暢、合理膳食、科學康復、規范治療的重要性和必要性，是影響術后康復效果和疾病轉歸的關鍵[7]。

（3）情感激勵：通過多種形式的宣教方式，向患者介紹疾病和手術的相關知識和注意要點，不斷提升患者的認知度和管理效能，提高遵醫依從性和配合度。多體諒和理解患者的身心痛苦，多給予安慰和鼓勵，傾聽和盡量滿足患者的合理訴求，紓解患者焦慮和抑郁等負性情緒[8]。

（4）榜樣激勵：邀請康復順利和病情穩定的病友現身說教，鼓勵病友之間溝通交流，分享康復的經驗和心得；向患者介紹既往成功康復的病例，對情緒穩定、樂觀開朗的患者給予表揚，不斷提升患者的自信心[9]。

（5）行為激勵：告知患者術后康復鍛煉的必要性，指導患者正確做好階梯式康復鍛煉措施。術后0.5 h 開始，指導患者在床上進行握拳、手指按摩、彈指練習等鍛煉；TR-Band 止血器解除后進行坐起訓練、緩慢下床在他人攙扶下緩慢行走，逐漸過渡到自行梳洗、如廁、嘗試跨步和上下樓梯等；配合完成有效咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸等鍛煉；做到循序漸進，量力而行[10]。

（6）利益激勵：專科護士全程指導和監督患者完成階梯式康復訓練，從康復效果和經濟學兩方面，對各階段的完成情況予以評價，糾正康復過程中存在的問題，并提出處理措施。

1.3 觀察指標

（1）負性心理：采用Zung 焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）[11]評估患者心理狀態。SAS 和SDS 量表各有20 個條目，每個條目評分為1～4 分，所有條目相加得分為總粗分，總粗分乘以1.25 后取整數分即為標準分，滿分為100 分，評分越高表示患者焦慮和抑郁程度越嚴重。

（2）應對方式：采用醫學應對調查問卷（MC MQ）評價患者的應對方式。MCMQ 量表包括面對、回避、屈服3 個維度，共20 個條目，每個條目評分為1～4 分，分值越高表示調查對象對使用該應對方式的傾向或意愿越強烈[12]。

（3）心臟康復指標：采用彩色多普勒超聲檢測左室射血分數（LVEF），評價心臟泵血功能。采用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷（MLHFQ）評價心臟康復狀況，包括生理感受、軀體狀況、情緒變化等21 個條目，每個條目0～5 分，得分越高表示恢復越差[13]。采用生活質量核心量表（QOL）評估生活質量，包括心理、軀體、生理、社會、認知等方面，總分100 分，得分越高表示生活質量越佳[14]。

（4）不良反應：護理干預1 周后，觀察穿刺部位滲血血腫、穿刺部位感染、肺部感染、感染性心內膜炎和導管性感染等院內感染發生率，持續性心絞痛、惡性心律失常、心力衰竭、冠脈再閉塞和心源性猝死等主要不良心臟事件（MACE）發生率。

（5）護理滿意度：采用護理部統一制訂的患者護理滿意度調查表，測評患者對護理工作的滿意度。滿分100 分。＜70 分為不滿意，71～80 分為較滿意，81～90 分為很滿意，＞90 分為非常滿意。總滿意率=（非常滿意+很滿意+較滿意）例數/觀察例數×100%。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SAS、SDS 評分的比較

護理干預前，兩組患者SAS、SDS 評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預1 周后，兩組SAS 和SDS 評分均較干預前降低，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預前后應對方式評分的比較

護理干預前，兩組患者應對方式評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預1 周后，兩組的面對評分較前升高，回避和屈服評分較前下降，但觀察組面對評分高于對照組，回避和屈服評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后應對方式評分的比較（分）

2.3 兩組患者干預前后心臟康復指標的比較

護理干預前，兩組患者LVEF 水平和QOL 評分、MLHFQ 評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預1 周后，兩組的LVEF 水平和QOL 評分較前升高，MLHFQ 評分較前下降，但觀察組LVEF 水平和QOL 評分高于對照組，MLHFQ 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后心臟康復指標的比較

2.4 兩組患者干預后不良反應發生率的比較

護理干預后，觀察組患者總不良反應發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預后不良反應發生率的比較

2.5 兩組患者干預后護理滿意率比較

護理干預后，觀察組患者護理滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預后護理滿意度比較

3 討論

AMI 是嚴重危害人類生命健康的心血管疾病，發病率在中老年人群中呈上升的趨勢。AMI 患者的冠狀動脈罪犯血管急性持續性閉塞導致供血區心肌缺血缺氧和壞死，出現持續性胸骨后壓榨性疼痛，甚至誘發惡性心律失常、心源性休克和急性心力衰竭，嚴重威脅患者的生命。PCI 患者術后康復認知度、疼痛和應激反應、負性情緒和穿刺部位血腫等，影響術后康復效果，增加心血管圍術期不良事件和護理風險[15]。

AMI 大多為中老年患者，對疾病手術和術后康復的認知度較低，PCI 術后的運動功能和生活質量明顯下降，常存在焦慮、抑郁等負性情緒，影響術后康復效果。常規的PCI 術后護理主要是叮囑患者臥床休息、觀察穿刺部位滲血血腫、監測生命體征變化、按醫囑用藥和一般性生活指導等措施，形式和內容較為簡單，對術后康復的效果作用有限[10]。時效性激勵理論是一種高度重視患者生理和心理多方面需求的新型護理模式，通過外源的鼓勵和激發能充分喚醒患者的內源動力和潛能，調動和加強患者主觀能動性，提高其自我管理能力[16]。應對方式是患者針對疾病表現出的有意識的調節行為，主要包括面對、回避和屈服等態度，是患者保持良好心理狀態、正確面對疾病的關鍵[17]。護理人員采用不同的有效的語言激勵患者，使其不斷改變自身不良行為，激發出自身的內部潛能，發揮主觀能動性，不斷紓解消極負面的不良情緒，提升患者共同參與治療康復的獲得感和成就感，正確認識和面對現實，樹立戰勝疾病的自信心。本研究顯示，觀察組的SAS 和SDS 評分低于對照組，面對評分高于對照組，回避和屈服評分低于對照組，有效改善了患者的負性情緒，調節了應對方式，與郭方方等[9]研究結果一致。

階梯式護理是一種逐層遞進的護理模式，以患者康復為切入點，以時間為主要鏈條，針對疾病不同階段手術相應的護理方案，達到維護患者生理機能的目的[15]。觀察組在時效性激勵理念指導下實施階梯式護理措施，首先向PCI 術后患者明確告知康復護理的心理和生理目標值，患者目前存在的不良行為和心理反應，通過多種形式的科學宣教、心理安慰支持等情感激勵，成功病例的介紹和病友之間的現身說法等榜樣激勵，不斷提升患者的認知度和改善不良心理狀態[9]。AMI 行PCI 術后患者的嚴重心律失常、心力衰竭、冠脈再閉塞、心源性猝死等心血管不良事件的發生率依然較高，制約了患者的疾病預后，尤其是合并腦卒中的老年患者。本研究中觀察組術后超早期手術側肢體主被動功能訓練、逐漸過度到床上和下床活動，通過一系列的科學有序的功能鍛煉的行為激勵，提高了心臟康復效果，減少了穿刺部位血腫、肢體腫脹、各種院內感染和心血管不良事件的發生率[8]。本研究同時也通過先進、實效的護理干預模式，降低了PCI 圍術期醫療護理風險，提升了患者對護理工作的滿意率，護患雙方均獲得了不同的利益期望值。AMI 行PCI 術后患者圍術期仍存在著再狹窄和心力衰竭等風險，嚴重降低患者的生活質量和影響疾病預后[18]，術后科學的心臟康復訓練尤其重要。本研究通過時效性激勵理論指導下的階梯式心臟康復護理措施，能通過改善機體血液循環，有效促使冠狀動脈的粥樣硬化斑塊吸收消失，提高心肌灌注量；促進心臟神經遞質分娩和內皮細胞因子調節功能，提高心肌調節和舒縮功能；通過科學有序的心臟康復訓練，可有效改善神經調節功能，紓解負面情緒，從而促進心功能改善[17]；本研究顯示，觀察組LVEF 水平和QOL評分高于對照組，MLHFQ 評分低于對照組，有效促進了術后心臟的康復，與賈菲等[10]和江彩霞等[19]研究結果一致。觀察組術后各種不良事件發生率有所降低，護理滿意率高于對照組，提高了臨床護理質量，與張蕊等[8]和徐玉鳳等[20]研究結果一致。

綜上所述，對AMI 行PCI 術后患者給予時效性激勵理論指導下的階梯式護理措施，能改善患者的負面情緒，調節應對方式，利于術后心功能康復，促進護患和諧，提高生活質量。本研究還存在一些不足之處，如納入的病例數還不夠多，未能將研究對象進行多中心分組，未能對相關指標進行動態觀察，未能考慮不同護理人員施行護理措施和效果的影響因素等，以期在今后的臨床護理研究工作中改進和加強。