基于“教育和促進社交技能項目”訓練課程的孤獨癥青少年社交技能干預研究

陳杰榮 張一弛 歐陽茜 鐘琴 馮哲

［摘 要］ 教育和促進社交技能項目是一項基于循證支持的社交技能訓練課程，旨在幫助高功能孤獨癥及其他有社交障礙的青少年學習如何交友和維持友誼。30例孤獨癥青少年在經過該項目訓練后，社交技能、友誼質量和參加聚會數量顯著性提高，并有效改善了其社會交往障礙。

［關鍵詞］ 孤獨癥；社交技能訓練；青少年；干預研究

［中圖分類號］ G760

一、前言

孤獨癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorders，以下簡稱ASD）是以社會交往功能障礙、興趣狹窄與行為刻板重復為主要臨床特征的嚴重精神發育障礙［1］。社交交往功能障礙是孤獨癥的典型癥狀，通常在整個生命周期內都需要進行干預。目前，國內對孤獨癥的干預訓練大部分集中在學齡前期和幼兒期。比如，地板時光、應用行為分析療法和早期丹佛模式等干預方法［2］。隨著孤獨癥兒童成長，家長會慢慢忽視干預的重要性，這也與目前國內對大齡孤獨癥兒童的干預方法和干預服務相對缺乏有關。特別是高功能孤獨癥青少年，往往不再接受相關的治療和干預。青少年時期的社交活動需要高級的社交技巧作為基礎，但孤獨癥青少年大部分都不具備這些技巧，所以導致他們的社交互動進一步減少和社交退縮，甚至成為校園霸凌的對象［3］。綜上所述，現階段需要一個適用于孤獨癥青少年的訓練干預方式，協助他們習得相關社交技巧，從而獲得更多的社交互動機會。

教育和促進社交技能項目（The Program for the Education and Enrichment of Relational Skills，以下簡稱PEERS）是一項基于循證支持的社交技能訓練課程，旨在幫助高功能孤獨癥及其他有社交交往功能障礙的兒童、青少年學習如何交友和維持友誼。它由加利福尼亞大學洛杉磯分校Laugeson教授的研究團隊開發［4］。PEERS課程涵蓋社會交往的關鍵領域，例如溝通技巧、電子通訊和舉辦聚會等。該課程使用心理教育和認知行為治療技術，教授孤獨癥少年交友和維持友誼的技巧。在北美，通過隨機對照試驗，發現PEERS能夠提升青少年的社交技能［5-6］，特別是孤獨癥青少年（12—17歲）在廣泛的社會能力（如社會溝通、社會認知和社會意識等）方面有明顯的改善，并且在治療后14周的隨訪中，孤獨癥青少年與同伴互動的頻率有所增高。現階段，PEERS已經被翻譯為韓文、日文、簡體中文和繁體中文（臺灣和香港地區）等多個版本，并且相關研究表明，經過翻譯和本地化修訂后，PEERS課程依然能有效改善孤獨癥青少年的社交技巧［7-9］。

目前，上海精神衛生中心已經將PEERS引進到國內，該技術在中國的推廣和療效研究還處于起步階段。有多個研究表明，中文版PEERS能有效降低孤獨癥青少年的異常行為得分和CARS得分，以及改善情緒［10-11］。但是，作為一項社交技能訓練課程，現階段大多研究探討干預前后的孤獨癥癥狀嚴重程度和情緒的變化，鮮有探討社交情況和社交技能改變的研究。因此，本研究旨在通過對PEERS課程的應用來探討其對中國孤獨癥青少年的訓練干預效果，特別是在社交情況和社交技能方面。

二、對象和方法

（一）對象

2019年3月至2020年12月于深圳市婦幼保健院兒童心理與康復科門診招募孤獨癥青少年，需符合以下入組標準：①年齡11—16歲；②性別不限；③符合DSM-5中孤獨譜系障礙的診斷標準；④韋氏兒童智力量表測查，智商≥70；⑤排除精神分裂癥、情感障礙、精神發育遲滯等其他嚴重精神疾患以及重大軀體和神經系統疾病。本研究共招募到32例被試，在合計5期的訓練課程中，2例中途退出，最后納入分析合計30例。訓練前入組青少年平均年齡為12.69歲；總體智力處于正常水平（95.50±15.11）；孤獨癥癥狀嚴重程度總體處于輕中度（ADOS總分：11.09±2.39）。本研究經深圳市婦幼保健院倫理委員會批準，受試者和家長了解研究內容和目的，同意參加本研究，并由家長簽署知情同意書。

（二）訓練方法

課程內容是基于Laugeson教授研究團隊編制的PEERS社交技能訓練課程［12］，結合我國文化背景及既往臨床和培訓工作經驗，編制的“PEERS社交技能團體課程手冊”。該課程共14節課，圍繞社交領域展開，包括話溝通技巧、電子通訊方法、舉辦派對、合理使用幽默和應對戲弄、霸凌、爭執等等。課程內容由淺入深，一開始為初級的社交技巧，接著是中級的社交技巧，最后為高級的社交技巧。根據訓練內容對孤獨癥青少年及其家長進行為期 14 周的教學，每周一次課程，每次90分鐘。訓練時采用團體治療形式，由2名具有豐富經驗的心理治療師作為主教教師和2名心理治療師作為助教教師，以及一名副高級別的兒童精神科醫生作為督導教師。青少年小組課由主教老師根據每節課的不同主題，進行作業回顧、課程教學、技巧演練和匯合家長環節教學。同時，家長課由主教教師對家長進行培訓，討論上節課程家庭作業完成情況、講解本次課程內容和布置本次課程家庭作業。

（三）評估流程

被試入組后，將在訓練前（基線）進行《韋氏兒童智力量表》和《孤獨癥診斷觀察量表》評估。在訓練前和訓練后，被試都將填寫《青少年社會技能知識測試》《友誼質量問卷》和《聚會質量問卷》（青少年問卷），了解被試情況的家長將填寫《社會反應問卷》和《聚會質量問卷》（家長問卷）。

（四）工具

1.《韋氏兒童智力量表》（The Fourth Edition of the Wechsler Intelligence Scale for Children，以下簡稱WISC-IV）

WISC-IV被用作6歲至16歲11個月之間的兒童青少年智力水平測試，總智商包括言語理解、知覺推理、工作記憶和加工速度四個方面［13］。WISC-IV一共有15個子測試項目，其中包括10個主要子測試（Core Subtests）和補充的子測試（Supplemental Subtests）。 WISC-IV得分越高，則智商越高。

2.《孤獨癥診斷觀察量表》（Autism Diagnostic Observation Schedule，以下簡稱ADOS）

ADOS是診斷和評估孤獨癥的工具，該量表由一系列結構化和半結構化的任務組成，涉及評估人員和被試之間的社會互動［14］。評估人員觀察并識別對象行為的各個部分，并對各個觀察類別給予評分，隨后將分類的觀察結果合并以產生用于分析的定量評分。評估時，評估人員為被試呈現一系列測試，以促使被試展示與孤獨癥診斷有關的社交和交流行為。根據被試的年齡和語言水平，所有的入組青少年都是使用模塊三進行評估。

3.青少年社會技能知識測試（Test of Adolescent Social Skills Knowledge，以下簡稱TASSK）

TASSK是由Laugeson教授根據PEERS課程的社交規則設計的包含26個條目的測試，以評估參與課程的青少年掌握社交技能的程度［15］。每個條目都涉及一個社交情景，青少年需要在兩個選項中選取最佳答案。得分越高，表明青少年對課程教授的社交技巧掌握得越好。

4.友誼質量問卷（Friendship Qualities Scale，以下簡稱FQS）

FQS由22個條目組成，評估包括同伴關系、沖突、幫助性、安全感和親密性共五個維度［16］。在填寫問卷之前，青少年被要求選擇他們認為最重要或最親近的朋友，思考他們與這個人的實際關系并回答量表上的問題。每個條目的回答選擇都是五級評分。得分越高，表明其友誼質量越高。

5.社交反應問卷（Social Response Scale，以下簡稱SRS）

該問卷由65個條目組成，用于測量自然社交環境中與ASD相關的社會交往功能障礙嚴重程度，包括社交知覺、社交認知、社交動機和社交溝通以及行為方式共五個方面［17］。原始總分提供了ASD青少年社交交往功能障礙嚴重程度的指數，分數越高表示社交障礙程度越嚴重。

6.聚會質量問卷（Quality of Play Questionnaire，以下簡稱QPQ）

QPQ包括QPQ-P（家長版本）和QPQ-A（青少年版本）［18］。父母和青少年被要求獨立完成該問卷。問卷中共有12個條目，其中2個條目評估在前一個月由青少年主持和邀請其他人參加聚會的頻率，其余10個條目評估上次主辦聚會時的沖突程度。

（五）數據分析

使用SPSS 20.0進行數據庫建立和統計分析。統計分析方法如下：（1）對入組被試的訓練前后的TASSK、FQS、SRS和QPQ問卷得分進行配對T檢驗；（2）對相關的問卷數據進行Pearson相關性分析。以上統計分析都以p＜0.05為差異有統計學意義。

三、結果

（一）入組青少年TASSK、QPQ、FQS及SRS得分前后測比較

相較于訓練前，訓練后入組青少年的TASSK得分顯著升高（t=-10.156 ， p＜0.001）；訓練后的QPQ-T得分顯示舉辦或者參加聚會的數量顯著增加（t=-5.257，p<0.001）和沖突程度顯著下降（t=2.891，p<0.05）; 訓練后的QPQ-P得分顯示舉辦或者參加聚會的數量顯著增加（t=-6.172，p<0.001）和沖突程度顯著下降（t=3.015，p<0.05）；FQS的同伴關系（t=-2.701 ，p<0.05）和親密度（t=-2.226 ，p<0.05）維度的得分顯著高于訓練前；SRS的社交認知（t=2.665，p<0.05）、行為方式（t=2.231 ，p<0.05）維度得分和總得分（t=2.553 ，p<0.05）顯著低于訓練前。結果詳見表1。

（二）入組青少年社交技能與社交情況的相關分析

相關性分析結果顯示，訓練后的TASSK得分與智力水平、FQS問卷的沖突、幫助性、安全感與SRS問卷的總分呈現顯著相關（p＜0.05）。干預前后的TASSK差值與FQS問卷沖突、幫助性、安全感和SRS問卷的社交溝通和總得分呈現顯著相關（p＜0.05）。詳見表2。

四、討論

孤獨癥青少年由于缺乏社交技巧，總是處于社交網絡的邊緣并且很難跟同齡人建立互惠性的友誼［19］。本研究基于PEERS社交技能訓練技術，探討該課程對我國孤獨癥青少年社交技能的干預效果。

本研究結果顯示，經過PEERS課程訓練后，入組青少年的TASSK得分高于訓練前，前后差異有統計學意義。這一研究結果表明，經過該課程訓練之后，孤獨癥青少年掌握的社交技巧顯著增加。這和既往北美和亞洲地區的研究結果相類似，PEERS課程確實能顯著提升孤獨癥青少年的社交技能［20-22］。社交技能顯著提升說明課程中所使用的蘇格拉底式提問、角色演練和視頻示范等教學形式有利于孤獨癥青少年學習這些技巧。根據QPQ問卷結果顯示，經過訓練后，孤獨癥青少年舉辦或者參加聚會數量增加，聚會沖突程度減弱，前后差異有統計學意義，表明小組成員在訓練后更加愿意舉辦或者參加聚會，并且能更好地處理聚會過程中發生的沖突。

本研究中，訓練終點的FQS問卷得分顯示，同伴關系和親密度得分在訓練后相較于訓練前有上升，前后差異有統計學意義，表明經過PEERS課程訓練后的孤獨癥青少年愿意花費更長的時間與同伴相處以及能更好建立親密關系。PEERS課程的目的是教授交友和維持友誼的社交技巧［23］，前期課程重點在于學習如何結交潛在朋友和發展新的友誼，這些社交技巧有利于孤獨癥青少年建立同伴關系；后期課程重點在于維持友誼，幫助孤獨癥青少年建立與同伴的親密關系。高功能孤獨癥青少年建立高質量的友誼，不僅可以發展社會支持網絡和體驗更多的社會交往機會，而且還能減少孤獨感和社會焦慮［24］。

與先前研究結果相類似。本研究也發現，在訓練后孤獨癥青少年在SRS的社交認知、行為方式得分和總得分均顯著低于訓練前的得分，其余方面沒有顯著性改變［25-26］。經過課程訓練后，孤獨癥青少年在社交認知方面得到提升，而社會認知是指發現社交線索后對其進行解釋的能力。因為PEERS課程教授的社交技能很強調學員需要注意對方的反應（包括表情，肢體語言等）做出合適的選擇，這種行為認知技巧訓練有利于孤獨癥青少年提升社交認知能力。孤獨癥的行為方式得分也顯著降低，表明孤獨癥青少年在經過訓練后限制性興趣和刻板行為顯著減少。雖然該課程沒有針對孤獨癥的行為方式，但是課程中強調雙向溝通和尋找共同興趣，需要青少年將更多的注意力放在社交過程中，這樣可以減少自我刺激行為和孤獨癥相關的行為特征［27］。經過訓練后，SRS總得分顯著降低，表明孤獨癥青少年經過該課程的訓練能夠改善社會交往障礙。社交動機在訓練后并沒有發生顯著變化，這是因為入組被試都必須要有較高的交友動機，所以經過訓練之后，入組被試依然保持著較高的交友動機。總體來說，孤獨癥青少年的社交認知能力提升、刻板行為減少和較高的交友動機將幫助他們在日常生活中成功進行社交。

通過進一步相關性分析，發現訓練后TASSK得分與智商呈正相關。PEERS課程每節課會涉及6—8條社交技巧以及相關情景識別，這些內容的學習都需要以一定的智力作為基礎，并不是適用于所有的孤獨癥青少年，所以該課程強調適用于高功能的孤獨癥青少年。但是，從社交技能的提高程度來看，與智力水平不存在相關性。研究表明社交技能的提升不僅需要智力作為基礎，還取決于父母合作情況、交友意愿和能否尋找到合適的潛在朋友等多個因素。此外，研究還發現，社交技能的提升有助于同伴關系建立、沖突減少和增加朋友之間的互助性。大量既往研究表明，社交技巧將會影響社交互動以及社交關系的建立［28-29］。同時，社交技巧的增加會提高孤獨癥兒童和青少的社交溝通頻率與動機［30］。所以，社交技能的提升將有助于孤獨癥青少年改善社交情況和增加社交互動機會。

本研究通過比對訓練前后孤獨癥青少年在社交表面的變化展開，不足是缺乏對照組。未來的研究中，將考慮招募對照組（等待組），比較訓練組和對照組在訓練前后的變化。

綜上所述，PEERS課程能夠作為高功能孤獨癥青少年的社交技能訓練項目推廣。經過訓練后，孤獨癥青少年將在社交技能，友誼質量和聚會數量方面有顯著性提升，并可以有效改善孤獨癥青少年的社會交往障礙。

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A Study of the Efficacy of PEERS Intervention Among Adolescents With Autism Spectrum Disorder

CHEN Jierong ZHANG Yichi OUYANG Xi ZHONG Qin FENG Zhe

（Department of Child Psychiatry and Rehabilitation， Afliated Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital，

Southern Medical University Shenzhen Guangdong 518048）

Abstract：The Program for the Education and Enrichment of Relational Skills （PEERS） is an evidence-based， supported social skills training program designed to help high-functioning adolescents with autism and other adolescents with social impairments learn how to make and maintain friendships. After training in the program， adolescents with autism spectrum disorder will have significant improvements in social skills， friendship quality and number of party attendance， their social interaction disorders can be effectively improved.

Key words：autism spectrum disorder; social skills training; adolescents; intervention research; efficacy（特約編校 孫 會）