終末期腫瘤患者惡病質(zhì)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

郭苗苗 袁玲 薛陽陽 蓋瓊艷 李蓉梅

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 1.腫瘤科 2.護(hù)理部 3.EICU,江蘇 南京 210008)

惡病質(zhì)(cachexia)是一種伴發(fā)于慢性病的營養(yǎng)不良性疾病,其中在惡性腫瘤中的發(fā)病率最高,大約發(fā)生于50%的晚期腫瘤患者[1-2]。腫瘤惡病質(zhì)(cancer cachexia)在終末期患者中的發(fā)生率最高,80%的惡性腫瘤患者死亡前會(huì)出現(xiàn)惡病質(zhì),30%左右的惡性腫瘤患者死亡的直接原因歸于惡病質(zhì)[2-3]。我國腫瘤終末期的患者多采用安寧療護(hù),它是關(guān)注于臨終患者及家屬生活質(zhì)量的實(shí)踐[4],以控制癥狀為首要任務(wù)[5]。腫瘤惡病質(zhì)常見癥狀有厭食、腫瘤相關(guān)性疲乏和腫瘤相關(guān)抑郁狀態(tài)等,嚴(yán)重影響終末期腫瘤患者生活質(zhì)量[6-7]。筆者閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),目前不同國家發(fā)表的終末期腫瘤患者惡病質(zhì)相關(guān)癥狀管理措施存在著爭議[8-10],而我國的惡病質(zhì)指南則集中在診療方面[7,11-13]。因此,本研究通過循證的方法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,提取終末期腫瘤患者惡病質(zhì)管理的相關(guān)證據(jù)并進(jìn)行本土化整合,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)踐依據(jù),最終提高終末期腫瘤惡病質(zhì)患者的生活質(zhì)量。

1 研究方法

1.1問題確立 根據(jù)PIPOST模式構(gòu)建循證問題[14],證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(population,P):終末期腫瘤惡病質(zhì)患者;干預(yù)方法(intervention,I):姑息護(hù)理OR姑息用藥OR臨終關(guān)懷 OR支持性照護(hù) OR 終末期照護(hù) OR 生命末期護(hù)理 OR 姑息治療 OR 營養(yǎng)支持 OR 體育鍛煉 OR 心理支持 OR家庭支持 OR患者教育等;證據(jù)應(yīng)用專業(yè)人員(professional,P):臨床醫(yī)護(hù)人員 ;結(jié)局(outcome,O):體重、生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀況、骨骼肌含量、體脂含量、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)代謝率、滿意度、期望等;證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S):病房、居家;證據(jù)類型(type of evidence,T):指南、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、隨機(jī)對照研究、專家共識等。

1.2檢索策略 中文檢索策略:#1 進(jìn)展期腫瘤患者(題目或摘要) OR 終末期腫瘤患者(題目或摘要) OR 轉(zhuǎn)移性腫瘤(題目或摘要);#2 惡病質(zhì)(主題) OR惡液質(zhì)(主題) OR 厭食(主題);#3 姑息護(hù)理(題目或摘要)OR姑息用藥(題目或摘要)OR臨終關(guān)懷(題目或摘要) OR支持性照護(hù)(題目或摘要) OR 終末期照護(hù)(題目或摘要) OR 生命末期護(hù)理(題目或摘要) OR 姑息治療(題目或摘要) OR 營養(yǎng)支持(題目或摘要) OR 體育鍛煉(題目或摘要) OR 心理支持(題目或摘要) OR運(yùn)動(dòng)(題目或摘要) OR 家庭支持(題目或摘要) OR患者教育(題目或摘要);#4:#1 AND #2 AND #3。英文檢索策略:#1 Neoplasms(Mesh);#2 Cachexia(Mesh);#3 Anorexia(Mesh);#4 :#2 OR #3;#5 palliative care(Title/Abstract)OR palliative medicine(Title/Abstract) OR hospice care (Title/Abstract)OR supportive care(Title/Abstract) OR terminal care (Title/Abstract)OR end of life care(Title/Abstract)OR palliative therapy(Title/Abstract) OR nutriton(Title/Abstract) OR exercise(Title/Abstract) OR psychological support(Title/Abstract)OR physical(Title/Abstract) OR sport (Title/Abstract)OR family support(Title/Abstract)OR patient education(Title/Abstract);#6:#1 AND #4 AND #5。 檢索的中文數(shù)據(jù)庫:中國臨床指南網(wǎng)(醫(yī)脈通)、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、梅斯醫(yī)學(xué)Medsci。檢索的英文數(shù)據(jù)庫:UpToDate、加拿大安大略注冊護(hù)士網(wǎng)(registered nurses' association of ontario,RNAO)、美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American society of clinical oncology, ASCO)、歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì)(European society for medical oncology, ESMO)、歐洲安寧療護(hù)協(xié)會(huì)(European association for palliative care, EAPC)、加拿大安寧療護(hù)醫(yī)師協(xié)會(huì)(Canadian society of palliative care physicians, CSPCP)、The Cochrane Library、PubMed、NCCN指南網(wǎng)。檢索時(shí)限為2012年1月1日-2022年9月30日。

1.3文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容涉及終末期惡性腫瘤惡病質(zhì)相關(guān)的研究;文獻(xiàn)類型包括指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、 專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、隨機(jī)對照試驗(yàn)以及其他與證據(jù)相關(guān)的原始研究。排除標(biāo)準(zhǔn):僅為研究計(jì)劃的文獻(xiàn);質(zhì)量評價(jià)結(jié)果不通過的文獻(xiàn);與系統(tǒng)評價(jià)或證據(jù)總結(jié)中重復(fù)的文獻(xiàn),舊版本的指南。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用AGREE(appraisal of guidelines for research &evaluation,AGREE)協(xié)作網(wǎng)開發(fā)的指南研究與評價(jià)工具AGREEII(2017版)[15]。證據(jù)總結(jié)類文章質(zhì)量評價(jià)采用JBI提出的證據(jù)總結(jié)8個(gè)要素:提出循證問題、結(jié)構(gòu)化檢索、證據(jù)篩選、證據(jù)評價(jià)、證據(jù)綜合、同行審議、意見反饋、資源上傳[16]。臨床決策類文獻(xiàn)根據(jù)提取證據(jù)追溯原始文獻(xiàn),并根據(jù)原文獻(xiàn)類型進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。系統(tǒng)評價(jià)、專家共識、橫斷面研究、隨機(jī)對照研究的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均采用JBI(2016版)進(jìn)行評價(jià)[17]。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程及證據(jù)整合 指南評價(jià)由3位具有循證醫(yī)學(xué)背景的研究人員獨(dú)立完成,然后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分計(jì)算。其他文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)及證據(jù)提取均由2名具有循證醫(yī)學(xué)背景的研究人員獨(dú)立完成,當(dāng)存在異議時(shí),由本院循證學(xué)組的第3名人員進(jìn)行裁決。采用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)(2014版)對納入的證據(jù)進(jìn)行分級。證據(jù)整合時(shí)遵循以下原則:(1)內(nèi)容互補(bǔ)的推薦意見可以直接進(jìn)行合并。(2)內(nèi)容基本相同選用語言簡潔、清晰、凝練、獨(dú)立的推薦意見。(3)推薦意見沖突的情況下,需要追溯不同推薦意見的來源,找出出現(xiàn)沖突的原因,必要的時(shí)候需要重新制定系統(tǒng)評價(jià)。(4)內(nèi)容獨(dú)立時(shí),保留原始表述[18]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 最終納入19篇文獻(xiàn)[7-13,19-30],其中指南9篇[7-8,12-13,19-20,23,26-27],臨床決策3篇[9,24-25],系統(tǒng)評價(jià)3篇[10,22,28],隨機(jī)對照研究3篇[21,29-30],專家共識1篇[11]。文獻(xiàn)篩選流程,見圖1,掃二維碼獲取。納入文獻(xiàn)的一般情況,見表1。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 1篇指南質(zhì)量為C級,專家論證考慮此指南為國家政策性指南,遂均納入。納入指南評價(jià)結(jié)果,見表2。

表2 納入指南評價(jià)結(jié)果(n=9)

2.2.2系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入系統(tǒng)評價(jià)3篇[10,22,28],3篇文獻(xiàn)的11條評價(jià)結(jié)果均為“是”,質(zhì)量較高,均納入。

2.2.3隨機(jī)對照研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入隨機(jī)對照研究3篇[21,29-30],林友燕等[29]的研究隨機(jī)化、分配隱藏以及研究者盲法和干預(yù)者盲發(fā)均為“不清楚”,資料分析方法是否恰當(dāng)為“否”。整體質(zhì)量不高,遂不予納入。Aornchuma C等[21]的評價(jià)結(jié)果均為“是”,王美華等[30]的研究分配隱藏、研究者盲法和干預(yù)者盲法均為“不清楚”,兩項(xiàng)研究整體質(zhì)量較高,遂均納入。

2.2.4臨床決策的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入臨床決策3篇[9,24-25],所引用證據(jù)9條來自3篇指南[19-20,26]、3篇系統(tǒng)評價(jià)[10,22,31],1篇調(diào)查性研究[32],總體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.2.5專家共識質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入專家共識1篇[11],第6條“所提出觀點(diǎn)是否與以往文獻(xiàn)有不一致的地方”評價(jià)結(jié)果為“不清楚”,其余均為“是”。整體質(zhì)量評價(jià)較高,予納入。

2.3最佳證據(jù)總結(jié) 見表3。

表3 終末期腫瘤患者惡病質(zhì)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1有效的評估是科學(xué)管理終末期腫瘤患者惡病質(zhì)的基礎(chǔ) 腫瘤惡病質(zhì)的臨床特點(diǎn)包括身體成分的變化,營養(yǎng)代謝的改變,甚至是給患者及家屬帶的來社會(huì)心理壓力[9]。因此,在對終末期腫瘤患者進(jìn)行惡病質(zhì)評估時(shí),不僅要客觀評估其體重以及膳食變化,還要對其功能/社會(huì)心理影響以及繼發(fā)的可能會(huì)影響到患者體重及膳食攝入的因素進(jìn)行主觀評估和綜合評估。考慮到臨床工作者的工作繁忙,建議采用簡明的患者自我報(bào)告結(jié)局的評估工具[24,33],以指導(dǎo)終末期腫瘤患者惡病質(zhì)的科學(xué)管理。

3.2終末期腫瘤患者惡病質(zhì)的治療應(yīng)采用多學(xué)科綜合治療,并且讓患者及其照料者都參與 由于厭食-惡病質(zhì)綜合征的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,單一治療藥物(如食欲刺激劑)無法逆轉(zhuǎn)體重減輕。更好的方法是采用個(gè)體化或基于實(shí)際情況的多學(xué)科治療[9];至少半數(shù)腫瘤患者自訴在治療期間使用膳食補(bǔ)充劑,并且在使用或者關(guān)注極端或未經(jīng)證實(shí)的飲食限制方法[34]。營養(yǎng)師可幫助個(gè)體患者盡可能地滿足估計(jì)的蛋白質(zhì)和熱量需求,并勸阻他們無益的飲食方法[25]。對于終末期腫瘤患者是否實(shí)施營養(yǎng)支持以及選擇何種營養(yǎng)支持的手段,應(yīng)在與患者及其照料者全面討論腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的利弊和費(fèi)用后來決定[25]。對終末期腫瘤患者是否實(shí)施運(yùn)動(dòng)鍛煉還需更高水平的研究來證實(shí)[8,13,20,22,30]。另外,終末期腫瘤惡病質(zhì)患者實(shí)施多重干預(yù)的依從性,需要臨床醫(yī)護(hù)人員給予社會(huì)心理支持[35]。

3.3臨床護(hù)理人員在護(hù)理終末期腫瘤惡病質(zhì)患者時(shí),應(yīng)以提高患者生活質(zhì)量為主要目標(biāo) 惡病質(zhì)所致的食欲減退和外觀改變會(huì)使患者感到痛苦,患者的照料者和家屬的痛苦尤甚。在臨床工作中,我們必須要讓患者家屬明白晚期癌癥患者沒有食欲是很常見的,可能是癌癥病程本身所致,強(qiáng)迫患者進(jìn)食往往適得其反。而且,如果患者食欲明顯下降,這些嘗試可導(dǎo)致患者的社會(huì)互動(dòng)減少、痛苦增加,還可能導(dǎo)致患者逃避與家人和照料者互動(dòng)。照料者最好通過各種其他方式傾聽并支持患者,例如給患者按摩或者涂潤唇膏,而非試圖勸患者多吃[26]。在臨床護(hù)理工作中,以癥狀控制、心理支持和人文關(guān)懷為主[7,11,27],最終的護(hù)理目標(biāo)是以提高患者生活質(zhì)量為主。

3.4本研究匯總的證據(jù)總結(jié)具有科學(xué)性和一定的局限性 本研究總結(jié)了有關(guān)終末期腫瘤患者惡病質(zhì)管理的最佳證據(jù)。對于終末期腫瘤患者來說,惡病質(zhì)的管理目標(biāo)相比于治療惡病質(zhì)本身,提高生存質(zhì)量以及減輕患者痛苦更為重要。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該征求患者及家屬的意見,并聽取心理治療師、康復(fù)治療師的建議制定綜合的管理策略。本研究雖然履行了嚴(yán)格的證據(jù)總結(jié)步驟和方法[16-18],但納入的文獻(xiàn)多為國外指南,這些指南大都未參考中文文獻(xiàn);而我國國內(nèi)相關(guān)指南的質(zhì)量尚有提升空間,所以在證據(jù)應(yīng)用時(shí)要考慮到本土因素結(jié)合FAME[36]制定審查指標(biāo)和障礙因素分析,從而制定個(gè)體化的惡病質(zhì)管理方案,真正意義上減輕終末期患者的痛苦并提高其生存質(zhì)量。