腦卒中康復(fù)動(dòng)機(jī)量表的漢化及信效度檢驗(yàn)

趙靜靜 段峰 劉志梅 石程程 李衛(wèi)平 楊麗

(1.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山東 青島 266000;2.青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院,山東 青島 266000)

全球疾病負(fù)擔(dān)研究(global burden of disease study,GBD) 數(shù)據(jù)[1]顯示:中國居民卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%,位居我國居民致死、致殘病因的首位。中國每年約有200萬例新發(fā)的腦卒中患者,其中高達(dá)140～160萬例患者因?yàn)樽渲泻蟮臍埣膊荒塥?dú)立生活[2]。卒中后有效的康復(fù)活動(dòng),在幫助腦卒中患者建立正確的角色行為、維持或改善患者機(jī)體的功能、降低殘疾程度、提高生活質(zhì)量方面有著重要的作用[3]。研究[4-6]表明,影響腦卒中患者康復(fù)治療的因素眾多,動(dòng)機(jī)是影響康復(fù)效果的關(guān)鍵因素之一。動(dòng)機(jī)是一個(gè)人決心或意志的體現(xiàn),是患者堅(jiān)持治療方案、獲取理想健康結(jié)果的重要因素[5];因此,康復(fù)動(dòng)機(jī)的識(shí)別與干預(yù)對(duì)腦卒中患者的康復(fù)活動(dòng)至關(guān)重要。目前,國內(nèi)鮮見針對(duì)腦卒中患者康復(fù)動(dòng)機(jī)的測(cè)評(píng)工具。腦卒中康復(fù)動(dòng)機(jī)量表(the stroke rehabilitation motivation scale,SRMS)由澳大利亞學(xué)者White等[6]編制,該量表的測(cè)評(píng)對(duì)象具有特異性,能較為真實(shí)全面地評(píng)估腦卒中患者的康復(fù)動(dòng)機(jī)水平。故本研究擬對(duì)該量表進(jìn)行了引進(jìn)、漢化和信效度的檢驗(yàn),旨在形成一個(gè)可靠、有效并適用于我國腦卒中患者康復(fù)動(dòng)機(jī)的測(cè)評(píng)工具。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 便利抽樣選取2022年1-5月青島市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院行康復(fù)治療的腦卒中住院患者,向其發(fā)放問卷。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2018年中國腦卒中診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],經(jīng)CT、MRI確診為急性腦卒中且首次行康復(fù)治療滿48 h的患者。(2)具有理解和遵循研究人員指示的認(rèn)知和語言能力,能夠理解量表?xiàng)l文含義,能夠配合填寫或者自行填寫完成量表者。(3)同意參加本研究并簽署(或主要照顧者簽署)知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重的心、肝、肺合并癥或卒中前殘疾者。(2)短暫性腦缺血發(fā)作的腦卒中患者。(3)智力障礙或因其他因素不能配合完成問卷者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào):2022-060)。

1.2樣本量 本研究樣本量的選擇依據(jù):探索性因子分析法,要求樣本量一般為條目數(shù)的5～10倍[8],增加10%的失訪樣本量,本階段樣本量至少應(yīng)達(dá)到154例;驗(yàn)證性因子分析法,要求樣本量至少為200例[9],增加10%的失訪樣本量,本階段樣本量至少應(yīng)達(dá)到220例。本研究共發(fā)放問卷431份,有效回收問卷429份,有效問卷回收率99.5%。在429例研究對(duì)象中隨機(jī)抽取50例,間隔14 d后進(jìn)行問卷的重新發(fā)放,此輪有效問卷回收率100%。本研究中量表的調(diào)查時(shí)間為10～15 min。

1.3研究工具

1.3.1一般資料問卷 由研究者自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、家族史、職業(yè)、婚姻狀況、疾病診斷類型、主要癥狀、月收入水平、醫(yī)療支付方式、主要照顧者、居住方式、其他疾病、自理能力等。

1.3.2SRMS SRMS[8]是由澳大利亞學(xué)者White于2012年編制而成。該量表包含無動(dòng)機(jī)、外在動(dòng)機(jī)-調(diào)節(jié)、外在動(dòng)機(jī)-識(shí)別、外在動(dòng)機(jī)-內(nèi)向投射、內(nèi)在動(dòng)機(jī)-成就)、內(nèi)在動(dòng)機(jī)-認(rèn)知、內(nèi)在動(dòng)機(jī)-刺激7個(gè)維度,28個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)計(jì)分法:完全不同意=1分、不同意=2分、既不同意也不反對(duì)=3分、同意=4分、完全同意=5分。其中3個(gè)反向測(cè)試項(xiàng)條目(5、12、23),得分越高表示動(dòng)機(jī)水平越低;余25個(gè)條目得分越高,腦卒中患者參與康復(fù)的動(dòng)機(jī)越高。Mina Park等[10]將韓國版SRMS應(yīng)用于腦卒中康復(fù)患者中,信效度較好。

1.4研究過程

1.4.1量表的漢化 本研究于2021年4月通過郵件聯(lián)系量表作者White教授,獲得英文版量表及漢化授權(quán)。本研究中量表的漢化嚴(yán)格遵循改良版的Brislin回譯模型[11],最終形成中文版SRMS。(1)正譯:由2名母語為漢語、均有海外留學(xué)經(jīng)歷、熟悉英語語境、未曾接觸過原量表的雙語者獨(dú)立將SRMS翻譯成中文版量表H1和H2。其中1名有醫(yī)學(xué)背景,1名無醫(yī)學(xué)背景。(2)整合:邀請(qǐng)1名新西蘭工作生活4年的護(hù)理專家和2名正譯人員,一起比對(duì)和分析2份正譯版本中存在差異、分歧的部分,進(jìn)行討論修改,直至達(dá)成一致意見,整合形成1份最接近原量表語義的中文版量表H。(3)回譯:由2名未曾接觸和使用過原量表的翻譯者獨(dú)立將中文版量表H回譯為2份英語版量表E1、E2,其中1名翻譯者為大學(xué)英語專業(yè)教師,1名為美國哈佛留學(xué)人員。再由第3名對(duì)量表漢化比較熟悉、有加拿大游學(xué)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生與課題組一起將2個(gè)英語版量表E1、E2與原量表進(jìn)行比對(duì)綜合,修改形成1份英語版量表E。課題組將英語版量表E發(fā)送給原作者進(jìn)行審核,并依據(jù)原作者的建議重新進(jìn)行正譯-整合-回譯,直至課題組與原作者對(duì)回譯版本無異議。(4)跨文化調(diào)試:邀請(qǐng)由5名康復(fù)學(xué)專家、2名神經(jīng)病學(xué)專家組成的專家小組,分2輪對(duì)中文版量表H進(jìn)行專業(yè)評(píng)議。專家平均年齡為(46.29±2.06)歲,平均工作年限為(27.71±2.29)年,其中博士研究生學(xué)歷4名,碩士研究生學(xué)歷3名,正高級(jí)職稱3名,副高級(jí)職稱4名。7名專家結(jié)合理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、參考國內(nèi)外文獻(xiàn),第1輪函詢專家選用Likert 4級(jí)計(jì)分法對(duì)量表28個(gè)條目闡述的清晰度、語言文化的適應(yīng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出修改意見;第2輪函詢專家選用Likert 4級(jí)計(jì)分法對(duì)量表28個(gè)條目的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。課題組結(jié)合專家評(píng)定的意見將中文版量表H進(jìn)行進(jìn)一步的完善,形成中文版SRMS初稿。

1.4.2預(yù)測(cè)試 便利抽樣選取青島某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院行康復(fù)治療的腦卒中患者30例[12],介紹填寫問卷的方法和意義,簽署知情同意書后,由受試者獨(dú)立完成問卷的填寫。問卷填寫完成后,由課題組主研究者采用一對(duì)一的訪談模式,重點(diǎn)咨詢受試者對(duì)中文版量表的指示語、各條目內(nèi)容和回答方式的理解清晰度、改進(jìn)意見并記錄[13]。預(yù)測(cè)試結(jié)束后,課題組結(jié)合受試者給出的建議及調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題,對(duì)中文版SRMS初稿再次調(diào)整和修改,最終形成中文版SRMS測(cè)試稿。

1.4.3資料收集 由研究者本人及經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員,采用研究者自行設(shè)計(jì)的一般資料問卷和中文版SRMS測(cè)試稿,通過面對(duì)面問卷調(diào)查的方式完成。對(duì)由于書寫能力、視力等客觀原因不能完成問卷者,由研究者通過口述協(xié)助完成問卷,所有問卷當(dāng)場(chǎng)收回。本研究分2輪完成資料收集:2022年1-3月,共發(fā)放問卷209份,有效回收209份,用于中文版SRMS測(cè)試稿的條目分析和探索性因子分析的評(píng)價(jià)。2022年4-5月,共發(fā)放問卷222份,有效回收220份,用于中文版SRMS測(cè)試稿的驗(yàn)證性因子分析的評(píng)價(jià)。2輪問卷總的有效回收率為99.5%。在429例研究對(duì)象中隨機(jī)抽取50例,間隔14 d后進(jìn)行問卷的重新發(fā)放,此輪有效回收率為100%。本研究中量表的調(diào)查時(shí)間為10～15 min。

2 結(jié)果

2.1SRMS測(cè)試量表的漢化及文化調(diào)試結(jié)果 本階段共邀請(qǐng)7位專家,分2輪進(jìn)行專家函詢,其中專家判斷依據(jù)權(quán)值Ca=0.87,專家熟悉程度權(quán)值Cs=0.91,專家權(quán)威系數(shù)Cr=0.89,Cr≥0.7提示專家權(quán)威程度較好,結(jié)果較為可信[14]。在第1輪的專家函詢中,涉及修改的條目共3個(gè),具體為:條目5“自己正迫于壓力進(jìn)行康復(fù)治療?”修改為“自己是被迫進(jìn)行康復(fù)治療的?”;條目18“你參加康復(fù)治療,是因?yàn)獒t(yī)院里的其他腦卒中患者通過康復(fù)治療病情正在改善?”修改為“自己參加康復(fù)治療,是因?yàn)榭吹结t(yī)院里其他腦卒中患者通過康復(fù)治療病情正在好轉(zhuǎn)?”;條目26“盡快開始康復(fù)治療能讓自己恢復(fù)的更快?”修改為“盡早開始康復(fù)治療能讓自己恢復(fù)的更快?”。此輪專家函詢沒有需要?jiǎng)h減或增設(shè)的條目。預(yù)測(cè)試階段修改條目具體為:原SRMS測(cè)試量表?xiàng)l目13“康復(fù)治療能令你振奮?”調(diào)試為“康復(fù)治療能讓自己振作精神?”,預(yù)測(cè)試中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.833。

2.2研究對(duì)象一般資料 429例腦卒中康復(fù)治療患者的年齡為(64.94±12.06)歲,其余一般資料見表1。

表1 腦卒中康復(fù)治療患者的一般資料(n=429)

2.3量表的條目分析結(jié)果 (1)臨界比值法:把第1輪問卷調(diào)查中209份測(cè)試量表的總分從高到低降序排序,將前27%高分組與后27%低分組各條目得分的平均數(shù),進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,結(jié)果顯示:量表28個(gè)條目得分在兩組間的差異均達(dá)到顯著水平(P<0.05),且95%置信區(qū)間(CI)均不包含“0”,表明量表28個(gè)條目的區(qū)分度較好[15]。(2)相關(guān)系數(shù)法:量表28個(gè)條目與所在緯度得分的相關(guān)系數(shù)分布于0.494～0.789,均>0.400且P<0.001,表明量表28個(gè)條目的代表性較好[16]。故予以保留量表的28個(gè)條目。

2.4量表的效度分析結(jié)果

2.4.1結(jié)構(gòu)效度 (1)探索性因子分析。中文版SRMS,KMO值為0.838,Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=1 536.444,P<0.001,得出該量表適合行探索性因子分析[17]。運(yùn)用分析主成分和正交旋轉(zhuǎn)最大方差法,提取特征根>1的公因子數(shù)7個(gè),累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為54.320%,28個(gè)條目在其所屬因子上的載荷為0.444～0.795,且無雙載荷,各條目因子載荷矩陣見表2。7個(gè)公因子分別命名為:無動(dòng)機(jī)、內(nèi)在動(dòng)機(jī)-刺激、外在動(dòng)機(jī)-調(diào)節(jié)、外在動(dòng)機(jī)-識(shí)別、內(nèi)在動(dòng)機(jī)-成就、外在動(dòng)機(jī)-內(nèi)射、內(nèi)在動(dòng)機(jī)-認(rèn)知。本研究中,中文版量表的公因子數(shù)和各條目所屬緯度均與原量表保持一致。 (2)驗(yàn)證性因子分析。應(yīng)用AMOS 26.0軟件對(duì)中文版SRMS量表進(jìn)行7因子構(gòu)建模型分析,結(jié)果顯示:量表各條目的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.410～0.926,均>0.40,模型適配指標(biāo)的卡方/自由度(χ2/df)=1.550,近似誤差均方根(RMSEA)=0.050,比較擬合指數(shù)(CFI)=0.906,遞增擬合指數(shù)(IFI)=0.908,Tucker-Lewis指數(shù)(TLI)=0.892。量表的繪制模型見圖1。

圖1 中文版SRMS結(jié)構(gòu)方程模型

表2 中文版SRMS各條目的因子載荷(n=209)

2.4.2內(nèi)容效度 由第2輪專家函詢結(jié)果得出:中文版SRMS的I-CVI為0.86～1.00,S-CVI/Ave為0.97。

2.5量表的信度分析結(jié)果 內(nèi)部一致性信度:中文版SRMS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.851,任一條目刪除后的Cronbach′s α系數(shù)為0.841～0.854,7個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.772～0.843。重測(cè)信度:隨機(jī)抽取50例[18]患者14 d后再次進(jìn)行問卷調(diào)查,計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)評(píng)進(jìn)行價(jià),量表的重測(cè)信度0.922,7個(gè)緯度的重測(cè)信度為0.831～0.913。量表的折半信度0.797。

3 討論

3.1中文版SRMS具有良好的可行性 本量表在引進(jìn)時(shí)獲得了White教授的授權(quán),本研究中量表的漢化嚴(yán)格遵循改良版的Brislin回譯模型[8]。量表正譯、回譯階段,均邀請(qǐng)了精通中英雙語語境的專家參與,以確保語義的準(zhǔn)確性。經(jīng)過2輪專家函詢和50例小樣本預(yù)測(cè)試,對(duì)量表進(jìn)行跨文化調(diào)試,將量表中存在分歧、爭議的條目進(jìn)行調(diào)整。并對(duì)中文版SRMS量表進(jìn)行了信效度的檢驗(yàn)。本研究量表發(fā)放過程中,問卷回答率為100%,有效問卷回收率為99.5%,問卷填寫時(shí)間<15 min,說明量表的可行性較好[19]。

3.2中文版SRMS有較好的信效度 本研究對(duì)中文版SRMS效度的評(píng)價(jià),包括內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度2部分。研究[20]表明,中文版SRMS的I-CVI為0.86～1.00>0.78,S-CVI/Ave為0.97>0.90,說明量表的內(nèi)容效度較好。本研究探索性因子分析中,中文版SRMS的KMO值為0.838,Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=1 536.444,P<0.001,提取特征根>1的公因子數(shù)7個(gè),累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為54.320%>50%,28個(gè)條目在其所屬因子上的載荷為0.444～0.795,均>0.40,證實(shí)量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度[21]。且中文版SRMS因子分析提取的公因子數(shù)以及各條目在公因子上的歸屬,均與原量表一致。本研究對(duì)7個(gè)公因子進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析得出,中文版SRMS的模型適配指標(biāo)χ2/df=1.550<3.00,RMSEA=0.050<0.080,CFI=0.906>0.90,IFI=0.908>0.90,TLI=0.892接近0.90,達(dá)到參考標(biāo)準(zhǔn)[22],表明該模型擬合良好,中文版SRMS的結(jié)構(gòu)效度較好。

本研究中,中文版SRMS量表總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.853>0.8,任一條目刪除后的Cronbach′s α系數(shù)為0.841～0.854,量表的折半信度0.797,表明量表?xiàng)l目間的相關(guān)性較好,并具有較好的內(nèi)部一致性。本研究還得出,量表的重測(cè)信度為0.922>0.7,表明本量表的穩(wěn)定性較好[23]。本研究中量表各維度的Cronbach′s α系數(shù)均>0.75、重測(cè)信度均>0.80,均優(yōu)于原量表,可能與文化背景、生活方式、醫(yī)療條件差異、樣本量來源單一有關(guān)。

3.3中文版SRMS的臨床意義 研究[24]顯示:2018年我國腦卒中康復(fù)作業(yè)共完成物理治療187.41萬人次,作業(yè)治療92.98萬人次,吞咽康復(fù)32.54萬人次,語言康復(fù)37.41萬人次和認(rèn)知康復(fù)7.04萬人次。動(dòng)機(jī)是影響康復(fù)效果的關(guān)鍵因素之一。研究[6,25]表明,當(dāng)患者的康復(fù)動(dòng)機(jī)水平較高時(shí),能縮短康復(fù)時(shí)間、提高日常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)功能的改善率;然而,當(dāng)患者沒有進(jìn)行康復(fù)的動(dòng)機(jī)和意愿時(shí),很難預(yù)測(cè)康復(fù)的結(jié)果。本研究形成了本土化的腦卒中康復(fù)動(dòng)機(jī)測(cè)評(píng)工具,填充了SRMS的部分空缺。中文版SRMS精準(zhǔn)涵蓋了疾病認(rèn)同度、康復(fù)價(jià)值觀判斷、社會(huì)支持、自我的成就感、對(duì)康復(fù)的信心等腦卒中康復(fù)動(dòng)機(jī)的影響因素,測(cè)評(píng)對(duì)象具有特異性,能夠直接評(píng)估動(dòng)機(jī)本身,從而評(píng)估特定干預(yù)對(duì)動(dòng)機(jī)的影響。此外,中文版SRMS能夠較為系統(tǒng)、科學(xué)地評(píng)價(jià)腦卒中康復(fù)動(dòng)機(jī)的水平及現(xiàn)狀,獲取患者不同時(shí)間段行為模式的心理機(jī)制,便于臨床醫(yī)務(wù)工作者制定有效的干預(yù)措施,利于患者參與康復(fù)活動(dòng)依從性的提升,使患者獲益[26]。

綜上所述,中文版SRMS量表信效度良好,符合量表的推薦標(biāo)準(zhǔn),可用于我國文化背景下的腦卒中患者康復(fù)動(dòng)機(jī)水平的測(cè)評(píng)。但是本研究仍存在一定的不足:(1)本研究因沒有檢索到評(píng)估動(dòng)機(jī)的精準(zhǔn)工具,所以沒有檢驗(yàn)量表的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。(2)本研究的樣本量雖達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求,但受測(cè)對(duì)象局限于青島市某三甲醫(yī)院,且樣本的選取采用便利抽樣法,因此樣本的代表性有待進(jìn)一步提升,推廣性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。(3)本研究未對(duì)腦卒中康復(fù)動(dòng)機(jī)水平分值的等級(jí)進(jìn)行界定。在今后的研究中有必要擴(kuò)大樣本的地域來源和代表性,尋求評(píng)估動(dòng)機(jī)的精準(zhǔn)工具,進(jìn)一步完善該量表的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度、實(shí)用性和推廣性的檢驗(yàn),以期完成腦卒中康復(fù)動(dòng)機(jī)水平等級(jí)的界定。