姑息治療照顧者負擔量表的漢化與信效度檢驗

張世芳 張淑豪,2 秦苑 萬巧琴

(1.北京大學護理學院,北京 100191;2.中國人民解放軍總醫院第一醫學中心腫瘤內科,北京 100853;3.北京海淀醫院安寧療護科,北京 100080)

近年來,癌癥發病率逐年增加,醫療技術的發展延長了癌癥患者的生存時間,同時也增加了照顧者提供照護支持的時間[1]。由于姑息治療患者和晚期癌癥患者這一群體的特殊性,疾病時刻威脅患者的身心健康甚至是生命,家庭照顧者需適應照顧者角色、家庭生活、社會生活的改變,還需要及時處理患者各個層次的需求[1-3],這將導致照顧者存在著不同程度的身體、心理、經濟和精神等方面的負擔[4-6]。研究[7-8]顯示:照顧者的精神狀態與姑息治療患者的生活質量和生命期有明顯的相關性,因此對癌癥照顧者進行照護負擔評估,是姑息治療的重要環節之一。既往研究[8]多關注患者自身的生理、心理和精神狀況,鮮見針對姑息治療患者照顧者負擔的特異性評估量表。2008年Dumont等[9]基于現象學經歷和需求評估編制了針對晚期癌癥患者家庭照顧者的姑息治療照顧者負擔量表(caregiver's burden scale in end of life care,CBS-EOLC),該量表在法國、加拿大、英國等國家得到廣泛應用和驗證[10-12],用于評估橫斷面研究或隨機對照研究中姑息治療患者家庭照顧者的負擔,包括英語和法語版本,法語版的Cronbach′s α系數為0.94,英語版的Cronbach′s α系數為0.95[9]。有研究[13]針對姑息治療家庭照顧者的照護體驗進行評估,評估內容包括照顧過程中的積極體驗和消極體驗,與本量表評估側重點有所不同。本研究旨在漢化CBS-EOLC量表,并將其應用于姑息治療患者照顧者,評價其信度和效度,為未來臨床或科研中測評照顧者負擔影響因素或評估針對性干預措施的有效性提供可靠的工具。

1 資料與方法

1.1量表介紹 CBS-EOLC量表專門用于評估姑息治療患者照顧者的照護負擔情況。該量表共包括2個維度,16個條目,分別為現象學評估(7個條目)和需求評估(9個條目)。英文版量表整體的Cronbach′s α系數為0.95,與采用Likert 4級評分法,從1～4分分別代表“從不”“有時”“經常”“總是”。量表總分為16～64分,得分越高,代表照顧者照顧負擔越重。

1.2量表的翻譯、跨文化調適及預調查 通過郵件與原量表作者溝通量表翻譯的事項,獲得原量表的內容,包括指導語、量表條目和評分標準,征得原作者的授權同意。采用Beaton等[14]提出的量表跨文化調適流程指南對量表進行漢化。組建量表漢化團隊,包括直譯人員、回譯人員、文化調適專家等,并邀請原作者作為專家之一加入翻譯過程,在翻譯中隨時與原作者進行溝通交流。具體流程包括:直譯-回譯-文化調適-預調查-初步工具。

1.2.1量表的翻譯和回譯 由2名具備雙語能力(母語為中文且熟悉英文)的護理研究生分別對量表進行獨立翻譯,對比2份翻譯后的量表,整理不一致或有疑問的條目,進行綜合討論、校準和修改后形成CBS-EOLC 1.0版。之后由2名具有留學經歷或國外工作經歷且未見過原量表的專家將1.0版回譯為英文,由團隊成員逐條對比2份回譯后的量表與原量表,找出不一致的條目,進行綜合討論,必要時與原作者進行郵件溝通,調整和修改相應條目,盡可能確保原量表與中文版量表所表達的語義和概念一致,形成CBS-EOLC 2.0版。

1.2.2量表的跨文化調適 采用專家函詢的方法對CBS-EOLC 2.0版進行文化調適,確保中文版量表各條目的內容表達符合晚期癌癥患者照顧者的語言特點以及表達習慣,減少量表文化和語言差異帶來的影響。專家納入標準為:(1)姑息治療、安寧療護或腫瘤科工作經歷的專家。(2)在相關領域工作5年以上。(3)熟悉量表漢化的流程和方法。(4)自愿參與此項研究。最終本研究共邀請到來自北京大學護理學院和北京海淀醫院安寧療護科室的6位專家,專家職稱為1名副教授、1名副主任醫師、2位主管護師、1位護師、1位講師;學歷為2名博士、2名碩士、2名本科;工作年限為(14.83±8.42)年。

通過郵件發送專家咨詢表,包括以下內容。(1)致專家信:說明本研究的研究背景、目的及內容、填表說明等。(2)語義對等性和文化適用性評價:整合原量表與CBS-EOLC 2.0版,由專家對指導語及每個條目表述是否清晰、在中國晚期癌癥照顧者中的適用性以及有無需要補充或刪除的條目等方面給出評價和建議。(3)專家基本情況調查表:包括專家基本資料、對調查內容的熟悉程度及判斷依據。制作專家意見匯總表對專家內容進行整合和分析,與原作者溝通后,修改的內容包括:條目14“照顧患者對您要求太高了”改為“您是否認為照顧患者對您來說要求過高”。修改后形成CBS-EOLC 3.0版。

1.2.3預調查 采取便利抽樣法,于2020年12月-2021年1月在中國人民解放軍總醫院第一醫學中心腫瘤內科選取30名接受姑息治療的晚期癌癥患者的照顧者進行預調查。納入標準為:(1)照顧對象為接受姑息性治療(姑息性放療、介入手術等)的晚期癌癥患者(經病理學或細胞學檢查確診、TNM分期為III和IV)。(2)年齡≥18歲。(3)是患者的主要家庭照顧者,且照顧患者時間3個月以上。(4)具備正常的語言表達和溝通能力。(5)知情且同意參與本研究。排除標準:(1)與家庭是雇傭關系或意定監護者。(2)近1年內遭遇其他重大應激事件。現場填寫CBS-EOLC 3.0版,在填寫過程中采用訪談的方法,邀請研究對象對量表各個條目的可理解性、可讀性、流暢性進行評價,并記錄反饋內容。預調查后量表無改動,確定最終版CBS-EOLC,見表1(掃后文二維碼獲取)。

1.3正式調查

1.3.1研究對象 采用便利抽樣法,于2021年1-5月在中國人民解放軍總醫院第一醫學中心選取符合納排標準的研究對象發放問卷。納入排除標準同預調查。樣本量估算參考類似研究[15],樣本量應為條目數的5～10倍,同時在此基礎上擴大20%抵消無應答導致的樣本量不足,最終確定樣本量為200例,同時滿足驗證性因子分析對樣本量的要求(≥200例)[16]。本研究獲得了北京大學生物醫學倫理委員會的批準(批準號:IRB00001052-21006)。

1.3.2調查工具

1.3.2.1一般資料調查問卷 采用自設問卷,包括照顧者的年齡、性別、宗教信仰、婚姻狀況、學歷、工作狀態、居住地、是否與患者同住、與患者的關系、目前照顧患者的人數、醫療費用支付形式、經濟負擔程度、平均每周照顧天數和連續照顧患者時長。

1.3.2.2中文版CBS-EOLC介紹 CBS-EOLC是根據Serge Dumont于2008年編制的量表進行漢化,用于評估姑息治療患者照顧者的壓力和負擔。漢化后的量表共16個條目,包括現象學經歷和需求評估兩個維度,采用Likert 4級評分法,從1～4分分別代表“從未”“有時”“經?！薄翱偸恰?量表總分為16～64分,得分越高,照顧負擔越重。

1.3.2.3效標關聯問卷 采用Zarit照顧者負擔量表(zarit caregiver burden interview,ZBI)。該量表由Zarit[17]于1980年提出,用于評估照顧者的主觀負擔,目前該量表應用廣泛[18],信效度良好,Cronbach′s α為0.87[17]。包括個人負擔和角色負擔2個維度,共22個條目,每個條目采用Likert 5級評分法,從“沒有”“偶爾”“有時”“經?！钡健翱偸恰狈謩e依次計分0～4分,總分為0～88分,得分越高代表照顧負擔越重。

1.4資料收集方法 在征得醫院相關部門的同意后,由經過統一培訓的團隊調查組成員發放問卷。在問卷發放前,告知研究對象本次研究的目的、內容和意義,取得知情同意后,當場發放紙質版問卷并由研究對象本人填寫,確認后現場進行問卷回收。若研究對象不能理解或不知如何填寫,現場調查人員可對題目和選項以及填寫方法進行解讀或協助記錄其選擇。選取30例研究對象,在2周后再次填寫中文版CBS-EOLC,用于評估量表的重測信度。本研究共回收問卷210份,檢查剔除無效問卷后,最終納入有效問卷201份,有效回收率為95.7%。

1.5統計學方法 采用SPSS 26.0和AMOS 23.0分析數據。對計量資料進行正態性檢驗,正態分布的計量資料采用均值和標準差進行描述,偏態分布的計量資料采用中位數、四分位數進行描述;計數資料采用頻數、構成比進行描述。采用相關性分析和臨界比值法進行項目分析[19-20];采用條目內容效度指數和量表平均內容效度指數評價量表的內容效度[21];依據原量表的雙因子結構模型,采用驗證性因子檢驗量表的結構效度。以ZBI作為效標工具,采用Pearson相關系數法分析評估量表的效標關聯效度[22];采用Cronbach′s α系數評估量表內部一致性[16];對間隔2周進行重新測評的結果,采用組內相關系數(intra-class correlation coefficient,ICC)來表示重測信度[23]。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1研究對象一般資料 本研究共納入201例研究對象,平均年齡為(49.03±11.10)歲。男119人(59.2%),女82人(40.8%);有無宗教信仰:8人有(4.0%),193人無(96.0%);婚姻狀況:未婚8人(4.0%),已婚192人(95.5%),離異/喪偶1人(0.5%);學歷分布:初中及以下43人(21.4%),高中/高職/中專60人(29.8%);大專44人(21.9%),本科及以上54人(26.9%);居住地點:城市148人(73.6%),鄉鎮34人(16.9%),農村19人(9.5%);工作狀態:全職在家113人(56.2%),在職88人(43.8%);是否與患者同住:141人(70.1%)是,60人(29.9%)否;與患者的關系:配偶120人(59.7%),兒女63人(31.3%),父母6人(3.0%),其他12人(6.0%);有無慢性病:62人有(30.8%),139人無(69.2%);醫療費用支付方式:完全自費19人(9.4%),部分自費176人(87.6%),全部報銷6人(3.0%);有無經濟負擔:66人無(32.8%),61人輕度負擔(30.4%),53人中度負擔(26.4%),21人重度負擔(10.4%);平均每周照顧天數為(5.31±2.11 )d;連續照顧患者時間為(16.18±25.51 )h。

2.2項目分析 將量表得分降序排序,以前后27%分別為高分組和低分組,進行獨立樣本t檢驗,結果顯示:各條目CR值均>3(P<0.01),為3.432～12.513;這表明高分組和低分組在各條目上均存在顯著差異,證明各條目的區分度良好,具有良好的鑒別力。分析各條目得分與總分之間的相關性,結果顯示:相關系數r值均>0.4(P<0.01),為0.423～0.769,表明各條目與總分相關性差異有統計學意義,具有良好的同質性。

2.3CBS-EOLC的效度檢驗

2.3.1內容效度 通過郵件或微信的方式邀請5位專家對中文版量表各個條目與照顧者負擔之間的相關性進行評價,采用likert 4級評分法,1～4分分別代表“不相關”“弱相關”“較強相關”“非常相關”。納入專家包括1名量表方法學專家(副研究員)、1名腫瘤護理研究專家(副教授)、1名腫瘤科臨床醫生、2名腫瘤科臨床主任護師。由5名專家進行內容效度評價,量表內容效度指數為1.00,條目內容效度指數為1.00。

2.3.2結構效度 利用AMOS 23.0軟件對所有樣本(n=201),以16個條目為觀察變量,以原始量表的2個維度為潛變量,進行驗證性因子分析,構建初始模型。對模型擬合度進行評估,多數指標未滿足要求,說明模型初步擬合效果不佳,具體結果見表2。根據修正指數(MI)對初始模型進行多次修正,在條目間逐步建立聯系,條目5、條目3、條目6、條目10、條目11、條目7、條目16的殘差存在多個共變關系,具體見表3,為降低卡方值,改變模型擬合度,進行相關性修正。由此形成最終修正模型,具體驗證性因子分析結果見圖1,表1和圖1掃二維碼獲取。最終擬合結果:卡方自由度比(χ2/df)=1.845,近似誤差均方根(root mean square error of approximation,RMSEA)=0.065、擬合優度指數(goodness-of-fit index,GFI)=0.904、Tucker-Lewis指數(Tucker-Lewis index,TLI)=0.902、比較擬合指數(comparative fit index,CFI)=0.921,遞增擬合指數(incremental fit index,IFI)=0.923。當χ2/df≤3.00,RMSEA<0.09,GFI>0.9,TLI>0.9,CFI>0.9,IFI>0.9時,認為模型擬合度良好[23]。

表2 模型修正前后整體適配指標(n=201)

表3 修正前各條目的修正指標

2.3.3效標關聯效度 對CBS-EOLC總分和ZBI總分進行相關性分析,皮爾遜相關系數為0.693(P<0.001),有顯著相關性。

2.4CBS-EOLC的信度分析 內部一致性檢驗結果顯示:量表總體Cronbach′s α為0.869,各維度Cronbach′s α分別為0.847、0.782。在2周后進行量表重測,共收回24份問卷,ICC為0.953(P<0.001),維度1和維度2的ICC分別為0.880(P<0.001)、0.917(P<0.001),說明量表重測信度結果良好。

3 討論

3.1中文版CBS-EOLC具有良好的區分度 項目分析是檢驗量表對不同研究對象的區分度和鑒別力,評估各條目與量表總分的關聯性[19]。本研究項目分析的臨界比值法結果顯示CR值為3.432～12.513,且均有統計學意義(P<0.05),表明中文版量表在評估照顧負擔時可以有效區分不同程度負擔的照顧者;相關系數法中各條目與總分的相關系數均>0.40,說明中文版量表各個條目具有良好的同質性,可以有效反映姑息治療照顧者的負擔和壓力大小。因此,中文版CBS-EOLC各條目的區分度和同質性較好,未刪除任何條目。

3.2中文版CBS-EOLC具有良好的效度 效度是用于評估量表或測驗實際能測出所要測評內容的程度[24]。本研究評估了漢化后量表的內容效度、結構效度和效標關聯效度。內容效度邀請了5位專家進行評估,結果顯示量表各條目內容效度指數和量表平均內容效度指數均優于推薦標準,說明中文版CBS-EOLC內容效度較好[24]。本研究將原始量表構建的理論基礎作為預設模型,檢驗中文版量表實際數據的擬合程度,采用驗證性因子分析評估CBS-EOLC的結構效度。在初始模型中,模型整體擬合度和內在適配度結果不理想,因此根據修正指數進行修正。修正過程中,e5和e6、e3、e10存在相關性,從臨床意義上,條目3“您是否感覺不再有力量去照顧患者”和條目6“您是否覺得照顧患者影響您的身體健康?”的出現與條目5“您是否對發生在您身上的一切感到不知所措”相互影響,為照顧負擔帶來不同方面的影響。條目5照顧感受的出現也會進一步影響照顧者的可堅持性(條目10)。此外e10與e11修正指數較高,考慮其臨床意義,2個條目均為評估照顧者對照顧任務的可堅持性,因此進行修正;e11與e7之間存在相關性,條目7主要評估照顧者的情感耗竭,情感負擔可能會對照顧者的堅持性產生明顯影響;e3與e16也有明顯的相關性。根據既往研究[4],照顧者在照顧患者中的身心感受會明顯影響其對于照顧負擔的評價,因此進行修正。結果顯示修正后中文版量表的各項指標均在可接受范圍內,說明中文版CBS-EOLC結構效度良好。采用ZBI作為效標,結果顯示中文版CBS-EOLC與ZBI總分顯著相關,說明2個量表測量的概念有不同程度的關聯,量表效標關聯度較好[21]。

3.3中文版CBS-EOLC具有良好的信度 信度是指量表在相同條件下,進行若干次測量后測評結果的一致性程度,用于反映量表的穩定性或可靠性。本研究結果顯示量表內部一致性為0.869,與英文版及法語版量表結果接近[9],且優于推薦指標,說明中文版CBS-EOLC內部信度良好。采用重測信度評估量表的外在信度,結果顯示相關系數為0.953,優于推薦指標,說明量表跨時間穩定性較好[16]。

3.4中文版CBS-EOLC的臨床應用價值 隨著診療技術的發展,患者死亡率下降的同時,家庭照顧者的照護時長隨之延長,照護負擔加重。研究[3,25]顯示:照顧者的身心狀態與患者預后及照顧者自身生活質量息息相關,照顧者亦是姑息治療過程中的重要部分,接受姑息治療患者的照顧者需隨時面臨患者的疾病變動,甚至可能威脅生命,承受生理、心理、精神等多方面的壓力,同時也更易出現達到照顧極限的感受,因此有必要對姑息治療的家庭照顧者照護負擔進行評估?，F階段相關照護負擔評估量表以普適性家庭照顧者負擔量表和癌癥患者照顧者量表為主。普適性量表包括ZBI量表[17]、照顧者反應評估量表[18]等;癌癥患者的照顧者量表包括照顧者負擔量表(CBS)[26]、護理任務量表-癌癥(CTS-C)等[27]、癌癥患者家庭照顧者負擔量表(CBS-CP)[28]。這些量表適用于慢性病患者、老年患者或一般癌癥等家庭照顧者,但條目和維度方面針對姑息治療階段的特殊性適應不足[28]。同領域中姑息治療家庭照顧者評估量表用于測量照顧壓力和心理痛苦的消極體驗和照顧者個人的積極感受以及整個家庭的獲益,包括25個條目,側重于照護體驗的評估。因此仍缺少針對照顧者的照護負擔的評估量表。CBS-EOLC量表已經在多個研究[9-12]中被應用,結果顯示信效度良好;考慮到姑息治療家庭照顧者的特殊性,其針對生理心理以及精神等方面的評估深度增加,另外增加對照顧者的照顧極限方面的評估,可以反映照顧者在這一階段對照顧負擔的主觀感受[9]。因此,本研究對該量表進行漢化和信效度檢驗,為未來姑息治療患者照顧者負擔評估提供了有效工具。

綜上所述,本研究對姑息治療照顧者負擔量表進行漢化,形成中文版CBS-EOLC量表,在我國姑息治療照顧者中進行應用,具有良好的信效度,可以較好地評估照顧者的照護負擔。本研究主要的研究對象來源于晚期癌癥患者的照顧者,建議今后研究可擴大樣本量來源,針對不同疾病類型的姑息治療患者進行評估,以進一步檢驗該量表在我國姑息治療患者的家庭照顧者中的適用性;此外,本研究采用便利抽樣法,樣本代表性有待提升,結論外推需進一步驗證。