綜合ICU病人72 h內非計劃重返現狀及危險因素研究

劉子青,李桂芳,張桂珍,賈雪萍,王金聰

重癥監護室(intensive care unit,ICU)是危重癥醫學發展的典型產物,于病人而言是守護生命的最后一道堅實防線,是集中各類急、危、重癥病人的科室,待病人病情平穩后再轉回普通病房繼續治療。非計劃重返ICU是指自ICU轉出的病人在同一次住院期間,因各種原因導致短時間內病情加重需返回ICU治療[1]。非計劃重返ICU發生率是國際醫療質量指標體系(international quality indicators project,IQIP)評價綜合性醫院醫療質量的指標之一,國家衛生健康委員會將ICU病人72 h內非計劃重返ICU發生率作為評價ICU醫療護理質量的指標之一[2-3]。據報道,國外非計劃重返ICU發生率為0.89%～19.00%[4],國內非計劃重返ICU發生率為1.59%～7.66%[5-6]。非計劃重返ICU不僅會嚴重影響病人預后,導致病人住院時間延長、住院費用增加、發病率和病死率上升等問題,還會影響醫院的整體形象,甚至引發醫患糾紛[1,7-9]。因此,了解非計劃重返ICU現狀,分析重返的危險因素,對預防ICU轉出病人非計劃重返有重要意義。本研究回顧性調查2016—2019年某三級甲等醫院轉出ICU病人非計劃重返現狀,分析影響非計劃重返的危險因素,旨在識別非計劃重返的高危人群,為管理部門和臨床科室制定完善的醫療護理管理規范,采取有針對性的措施提供理論依據和支撐,預防或減少非計劃重返ICU事件的發生,為醫院醫療服務質量的評價與改善提供參考[2]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于2016—2019年入住某三級甲等醫院綜合ICU的病人為研究對象。納入標準:年齡≥18歲;入住ICU時間>24 h的病人。排除標準:自ICU好轉出院的病人;轉至其他專科監護室的病人;治療期間死亡或放棄治療自動出院的病人;資料不全的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

通過檢索、參考中外文獻,設計非計劃重返ICU病例相關危險因素資料收集表,并咨詢重癥醫學科臨床醫療、護理專家,進行組內討論形成最終病例資料收集表,包括性別、年齡、付費方式、ICU住院時間、機械通氣時間、疾病情況等。

1.2.2 資料收集與錄入

本研究中,非計劃重返ICU是指病人在同一次住院期間轉出綜合ICU返回普通病房后,因病情變化再次返回綜合ICU治療。研究組成員通過ICU病人出入科病歷資料登記本、回顧性查閱HIS系統和護理記錄單收集相關資料,雙人核對無誤后錄入Excel表格。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析,不滿足正態分布的定量資料采用中位數、四分位數間距[M(P25,P75)]表示,定性資料使用例數、百分比(%)描述。單因素分析采用非參數Wilcoxon檢驗或χ2檢驗,非計劃重返ICU的危險因素分析采用二元Logistic回歸分析,使用優勢比(odds ratio,OR)表示相對風險,OR值>1為危險因素,以P<0.05為差異有統計學意義。非計劃重返ICU發生率=非計劃重返ICU病人例次/同期轉出ICU病人例次×100%[10]。

2 結果

2.1 綜合ICU病人72 h內非計劃重返現狀

本研究納入病人6 222例,排除在ICU≤24 h的病人232例、死亡病人192例、好轉出院病人100例、自動出院病人637例及資料不全的病人519例,最終納入4 542例病人。4 542例病人中轉出ICU后72 h內非計劃重返者92例,非計劃重返ICU發生率為2.02%。于24 h內重返的病人占34.8%(32/92),于24～48 h內重返者占45.6%(42/92),于48～72 h內重返者占19.6%(18/92)。92例病人中39例因呼吸困難、氧飽和度低而重返ICU,占42.3%。

2.2 72 h內非計劃重返ICU病人的一般資料和單因素分析

以是否重返將研究對象分為重返組和未重返組,對兩組研究對象一般資料進行比較。單因素分析結果顯示,付費方式、ICU住院時間、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分、肺部感染、呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)以及機械通氣時間對綜合ICU病人72 h內非計劃重返有影響(P<0.05),見表1。

表1 綜合ICU病人72 h內非計劃重返的單因素分析

2.3 綜合ICU病人72 h內非計劃重返的多因素分析

以是否72 h內非計劃重返ICU作為因變量,將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量進行多因素分析。共納入7個變量,自變量中分類變量賦值如下:付費方式為非醫保=0,醫保=1;無肺部感染=0,有肺部感染=1;無呼吸衰竭=0,有呼吸衰竭=1;無MODS=0,有MODS=1。連續變量APACHE-Ⅱ評分、ICU住院時間和機械通氣時間按原值輸入。采用二元Logistic回歸分析(α入=0.05,α出=0.10)。結果顯示,付費方式(OR=2.109)、APACHE-Ⅱ評分(OR=1.069)、ICU住院時間(OR=1.033)和MODS(OR=2.332)為獨立危險因素,見表2。模型Hosmer-Lemeshow檢驗P=0.155,認為數據中的信息已被充分提取,模型擬合度較高。

表2 綜合ICU病人72 h內非計劃重返影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 綜合ICU病人轉出后72 h內非計劃重返現象亟待關注

隨著醫療質量與安全管理成為醫療領域的焦點,醫療服務結果和病人利益也備受關注。非計劃重返ICU發生率是與醫療結果高度相關的指標之一[11],國內外將轉出ICU后近期(如轉出ICU 24 h、48 h、72 h內)非計劃重返ICU發生率作為ICU醫療質量的重要評價指標[4,12]。本研究結果顯示,2016—2019年某院綜合ICU轉出病人72 h內非計劃重返率為2.02%,與李桂芳等[1]2014年的研究相比差異不大,低于胡佳民等[13]報道的72 h內非計劃重返ICU發生率2.20%和周夢宇[14]報道的9.14%,國內非計劃重返ICU發生率(1.59%～7.66%)和國外非計劃重返ICU發生率(0.89%～19.00%)處于較低水平[4-6],但24 h和48 h內非計劃重返ICU發生率占比高達80.4%,非計劃重返現象亟待關注。而國內外不同研究的非計劃重返ICU發生率存在較大差異,這可能與非計劃重返ICU的時間界定、各醫院ICU收治病種、救治照護水平、ICU轉入與轉出標準等存在差異有關。非計劃重返ICU雖為小概率事件但卻是醫院風險管理的重要信號。因此,密切關注ICU病人非計劃重返現象,將非計劃重返ICU發生率監測常態化,形成一個質量控制閉環,內化為一種醫療行為習慣,促使醫院制訂整改措施糾正醫療活動中的問題,從而保障病人安全和提高醫療質量。

3.2 付費方式、ICU住院時間、APACHE-Ⅱ評分與病人非計劃重返ICU密切相關

本研究多因素分析結果顯示,付費方式、ICU住院時間和APACHE-Ⅱ評分是綜合ICU病人72 h內非計劃重返的獨立危險因素。醫保病人非計劃重返ICU發生率是非醫保病人的2.109倍,與Henke等[12]對病人30 d內再入院影響因素研究結果類似,可認為醫保病人更易發生重返。可能與本地區醫保支付政策、平均住院日管理及績效考核方案等綜合目標管理有關。為了避免平均住院日等超標,臨床醫生可能會加快病人轉出ICU從而增加非計劃重返ICU風險[15-16],而這些病人可能仍需加強監護治療;轉出后病人發生病情變化時,由于國家的惠民醫保政策,醫保病人會選擇重返ICU治療,而非醫保病人可能會因為家庭照護或經濟負擔等因素選擇在當前科室繼續治療,或選擇自動出院。提示醫院管理部門在進行綜合目標管理時要關注ICU質量體系完善,多問“為什么”而不是“誰的錯”,通過制定急危重癥管理考核指標[17]、開展品管圈活動等不斷地提升醫療護理質量,進行目標化管理,減少人為轉出ICU的例次。

在本研究中,ICU住院時間≥5 d后就會增加重返ICU的風險,與Frost等[18]在ICU中停留時間≥7 d的研究結果相類似。ICU住院時間長的病人大多病情重、病程長,轉出后仍需加強治療護理,給普通病區護理工作帶來較大壓力。而普通病房護士配備不足,尤其是夜間更不能保證護理重癥病人的護士都是高年資且富有經驗者,部分護理工作由家屬代替;而家屬由于缺乏照護相關知識,無法提供有效照護,從而導致病人病情惡化重返ICU。這些因素提示我們,轉科時應與病房護士詳細交接病人當前現存和潛在的危險因素,減少因交接不當而引起的非計劃重返[19]。另外,Al-Jaghbeer等[20]研究也指出,縮短ICU停留時間(2～3 d)可消除非計劃重返的危險因素,提示我們可從ICU護理角度,通過開展早期活動、增加高學歷人才、優化護理人員結構提高護理質量來縮短ICU病人住院時間,降低非計劃重返ICU風險[21-23]。

APACHE-Ⅱ評分是ICU常用評價病人疾病嚴重程度的指標之一,分值越高提示病情越重且預后越差[24]。本研究結果顯示,重返組APACHE-Ⅱ評分高于未重返組,隨著APACHE-Ⅱ評分的升高,非計劃重返ICU的概率也隨之上升,該結果與Lee等[25]相關研究結果類似,是病人非計劃重返ICU的獨立危險因素。有研究指出,在病人轉出前的APACHE-Ⅱ評分相比于病人入科時的評分能更好地預測病人發生早期非計劃重返[26]。提示ICU醫生對高APACHE-Ⅱ評分病人轉科前需進行充分、全面地評估,把握醫療高風險因素;必要時與病房醫生共同評估病人是否達到轉科標準,更好把握轉出和轉入ICU指征,減少非計劃重返ICU的發生。

3.3 MODS是影響病人非計劃重返ICU的重要危險因素

本研究中,MODS為一項獨立危險因素且為首要危險因素(OR=2.332),與董裕康等[27]對多發傷病人重返EICU的研究結果類似。本研究中重返組內多數病人年齡大于60歲且病情復雜、變化快,往往需要長時間臥床、接受侵入性操作和攜帶多種管路,極易發生感染而引發MODS。有指南指出,肺部感染是老年病人發生MODS的首要誘因[28]。曾偉堅等[29]研究指出,MODS最先累及呼吸系統。此類病人轉出ICU后,由于肺部護理干預不足[30]、家屬護理知識缺乏及病人自我照護能力下降等使病人易發生感染,或使感染加重增加非計劃重返ICU風險,這與本研究中重返原因多為病人呼吸困難、氧飽和度過低的結論相吻合。提示對MODS的病人應高度重視,建立ICU專門的肺部治療師團隊,盡早積極進行肺部護理干預;對轉入普通病房的病人提供持續的肺部管理,降低病人非計劃重返ICU發生率并提高病人的就醫體驗,改善病人預后。

4 小結

本研究對2016—2019年轉出ICU病人的相關資料進行單中心回顧性研究,發現非計劃重返ICU以轉出ICU后48 h內重返病人居多;非計劃重返的首要原因為呼吸困難、血氧飽和度低;付費方式、ICU住院時間、APACHE-Ⅱ評分、MODS是綜合ICU病人72 h內非計劃重返的獨立危險因素。將非計劃重返ICU發生率監測常態化,關注ICU質量體系完善,形成一個質量控制閉環,嚴格把握轉出和轉入ICU指征,縮短病人ICU住院時間,從而預防非計劃重返ICU的發生。本研究僅分析了72 h內非計劃重返ICU發生率,可能會遺漏一些重要的潛在影響因素,72 h后非計劃重返ICU發生率雖不作為質量評價指標但仍有參考意義,后續可進行多中心回顧性研究,深入探討ICU病人重返的危險因素,建立風險預測模型進行針對性干預,減少可控性非計劃重返ICU事件的發生。