ARDS重癥病人護理中行早期分階段肺康復(fù)鍛煉干預(yù)對氧合指數(shù)及康復(fù)進程的影響

成冬梅

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是嚴重急性呼吸衰竭的一種,由創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)等導(dǎo)致的肺泡-毛細血管膜急性彌漫性損傷引發(fā),可致肺部毛細血管的通透性增加、肺泡萎縮等,引發(fā)頑固性低氧血癥[1]。ARDS起病急、病情進展快、預(yù)后較差,為延續(xù)病人生命、延長搶救時間,當(dāng)前臨床上多會予以氣管插管機械通氣,但此治療并發(fā)癥較多[2]。因此,臨床上不斷強調(diào)ARDS重癥病人的護理干預(yù),而以往臨床護理多實施遵醫(yī)囑用藥、呼吸機管理、病情觀察等基礎(chǔ)性護理,未對病人實施早期、科學(xué)的肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù),導(dǎo)致康復(fù)效果不夠理想。在結(jié)合病人實際病情基礎(chǔ)上盡早對病人開展分階段的肺康復(fù)鍛煉干預(yù),充分考慮病人接受程度,循序漸進實施訓(xùn)練,可進一步提升干預(yù)效果,有效促進病人肺功能恢復(fù)[3]。本院近年來對ARDS重癥病人實施早期分階段肺康復(fù)鍛煉干預(yù),并以2020年4月—2022年4月接收的82例病人為研究對象探討干預(yù)效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2022年4月在本院重癥醫(yī)學(xué)科治療82例的ARDS重癥病人為研究對象,采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組與觀察組。對照組41例,包括男22例,女19例;年齡35～67(51.02±7.76)歲;基礎(chǔ)疾病為重癥肺炎10例,重癥急性胰腺炎8例,創(chuàng)傷性休克7例,大手術(shù)后9例,膿毒性休克5例,其他2例。觀察組41例,包括男21例,女20例;年齡36～67(51.50±7.78)歲;基礎(chǔ)疾病為重癥肺炎11例,重癥急性胰腺炎7例,創(chuàng)傷性休克8例,大手術(shù)后8例,膿毒性休克5例,其他2例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合2012年“ARDS柏林定義”[4]中ARDS重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)誘發(fā)因素7 d內(nèi)發(fā)病;3)入住ICU時ARDS發(fā)生時間<72 h;4)意識清醒;5)配合知情同意書簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):1)入院24 h內(nèi)死亡;2)年齡<18歲;3)合并精神疾病;4)認知、語言交流障礙;5)合并心源性肺水腫;6)合并多器官功能障礙;7)無法配合完成肺康復(fù)鍛煉。本院醫(yī)學(xué)倫理會審批通過此次研究。兩組病人性別、年齡及基礎(chǔ)疾病等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)護理。嚴密對病人各項生命體征進行監(jiān)測,遵醫(yī)囑規(guī)范應(yīng)用相關(guān)治療藥物,合理對呼吸機參數(shù)進行調(diào)節(jié),強化氣道管理及相關(guān)管路護理,安撫病人恐懼、擔(dān)憂等情緒,予以被動活動及早期活動指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上實施早期分階段肺康復(fù)鍛煉干預(yù)。組建ARDS重癥肺康復(fù)干預(yù)小組,成員包括呼吸專科護士長1人、護士5人、肺康復(fù)治療師1人。小組成員共同查閱資料、咨詢專家,并充分結(jié)合本院實際情況,共同制訂ARDS重癥早期分階段肺康復(fù)鍛煉方案。

1.2.2.1 第一階段

此階段病人循環(huán)處于不穩(wěn)定狀態(tài),氧合指數(shù)多<100 mmHg,應(yīng)實施以下肺康復(fù)鍛煉。1)氣道管理:規(guī)范實施排痰,并進行有效吸痰,必要情況下可通過纖維支氣管鏡排痰。2)體位管理:實施俯臥位或半坐臥位通氣,予以床頭抬高30°,開始時每次3～6 h,隨后延長至每次8～12 h,每日4次。3)活動鍛煉:對肢體進行被動活動,予以肌肉按摩,并每天進行4次氣壓治療,每次30 min。

1.2.2.2 第二階段

此階段病人循環(huán)處于相對穩(wěn)定狀態(tài),氧合指數(shù)多在100～200 mmHg,實施以下肺康復(fù)鍛煉。1)氣道管理:繼續(xù)強化排痰,視病人情況實施吸痰處理。2)體位管理:調(diào)整病人體位為高坐位、高側(cè)位,每次0.5～1 h,每日6次。3)活動鍛煉:病情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人開始進行床上主動活動,包括四肢抬高、拉橡皮筋、握力器,從每次30 s開始,逐漸延長時間,每日4次。并指導(dǎo)病人開始進行帶機床邊坐立,逐漸增加坐立時間,每日2次。

1.2.2.3 第三階段

此階段病人循環(huán)已經(jīng)穩(wěn)定,氧合指數(shù)多>200 mmHg,展開以下肺康復(fù)鍛煉。1)氣道管理:依據(jù)病人實際情況進行吸痰,并指導(dǎo)其進行有效咳痰。2)活動鍛煉:指導(dǎo)病人開始實施帶機下床活動,從床邊坐立逐漸過渡至站、緩行,從2 min開始,逐漸增加時間,每日2次。同時,病人脫機后指導(dǎo)其開始進行呼吸鍛煉,包括深呼吸、吹氣球等,每次15～30 min,每日4次。

1.3 觀察指標(biāo)

1)血氣指標(biāo)與氧合指數(shù):干預(yù)前、干預(yù)后14 d,采集兩組病人5 mL動脈血液標(biāo)本,通過血氣分析儀(ABL800 FLEX,雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢測兩組病人動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)水平,并計算兩組病人氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。2)呼吸功能:干預(yù)前、干預(yù)后14 d,通過多功能呼吸機(Purtina-Bennet PB840,美國泰科)檢測兩組病人氣道峰壓(PIP)、平均氣道壓(Paw)、呼氣末正壓(PEEP)水平。3)不良事件發(fā)生情況:統(tǒng)計兩組病人呼吸機相關(guān)肺炎、譫妄、28 d內(nèi)死亡、氣胸或縱隔氣腫、壓瘡等不良事件發(fā)生情況。4)康復(fù)進程:記錄兩組病人機械通氣、人工氣道拔除、入住ICU及總住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)后14 d血氣指標(biāo)與氧合指數(shù)比較 單位:mmHg

表2 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)后14 d呼吸功能比較 單位:cmH2O

表3 兩組病人不良事件發(fā)生情況比較 單位:例(%)

表4 兩組病人康復(fù)進程比較

3 討論

3.1 ARDS重癥病人肺康復(fù)鍛煉需求與現(xiàn)狀

ARDS是常見急重癥的一種,病理生理特點為肺容積減少,且伴有肺水腫表現(xiàn),導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低、通氣與血流比例失調(diào),引發(fā)嚴重低氧血癥[5-6]。盡管近年來ARDS治療技術(shù)得到快速發(fā)展,但相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果顯示死亡率仍可達30.0%～40.0%,尤其是重癥病人,死亡率可達60.0%[7-8]。不僅如此,ARDS治療復(fù)雜,涉及呼吸支持、內(nèi)科治療等多個方面,對護理配合的要求較高,通過開展全面化、細致化的護理干預(yù),可達到進一步加快病人康復(fù)進程的效果[9-10]。肺康復(fù)鍛煉是ARDS病人主要護理干預(yù)內(nèi)容之一,而當(dāng)前臨床上尚無統(tǒng)一性肺康復(fù)鍛煉方案,且無計劃性,干預(yù)效果不夠理想。

3.2 早期分階段肺康復(fù)鍛煉干預(yù)在ARDS重癥病人中的應(yīng)用效果

早期分階段肺康復(fù)鍛煉干預(yù)以病人病情實際情況、耐受性等為依據(jù),制訂與實施有計劃性、規(guī)范性康復(fù)鍛煉方案,可促進病人肺功能有效恢復(fù)。

3.2.1 有助于改善病人血氣指標(biāo)、氧合指數(shù)及呼吸功能

本研究結(jié)果顯示,觀察組病人干預(yù)后PaO2、氧合指數(shù)高于對照組,PaCO2水平低于對照組(P<0.05),且觀察組病人干預(yù)后PIP、Paw、PEEP水平低于對照組(P<0.05)。早期分階段肺康復(fù)鍛煉干預(yù)將病人的肺康復(fù)鍛煉分為3個階段,第一階段病人循環(huán)尚未穩(wěn)定時實施的氣道管理、體位管理及活動鍛煉,可有效對分泌物進行引流,減輕呼吸道不適感,促進呼吸狀況改善[11]。第二階段實施強化氣道管理、體位管理,并開始指導(dǎo)病人實施床上主動活動,可使病人呼吸功能、身體功能得到有效鍛煉。第三階段的肺康復(fù)鍛煉包括氣道管理、活動鍛煉,其中的氣道管理可進一步提升呼吸支持有效性,活動鍛煉包括身體活動、呼吸鍛煉,可促進病人肺功能有效恢復(fù)[12]。通過以上各階段肺康復(fù)鍛煉干預(yù)的早期實施,可使重癥病人氣道阻力減小,提升其肺順應(yīng)性、肺通氣量,從而達到改善氧合指數(shù)及呼吸功能的效果[13-14]。

3.2.2 有助于預(yù)防不良事件,縮短康復(fù)進程

ARDS病情變化快,治療過程中容易發(fā)生多種不良事件,進一步加重病人病情,并延長康復(fù)進程[15-16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05),且觀察組病人機械通氣、人工氣道拔除、入住ICU及總住院時間均短于對照組(P<0.05),與周碧瑤[17]的研究結(jié)果相似。ARDS重癥病人病情嚴重,若盲目實施康復(fù)鍛煉可能會增大不良事件發(fā)生風(fēng)險,且難以達到理想效果。早期分階段肺康復(fù)鍛煉干預(yù)在充分考慮病人循環(huán)狀態(tài)、氧合指數(shù)的基礎(chǔ)上,分3個階段予以病人早期肺康復(fù)鍛煉。3個階段均強調(diào)氣道管理、體位管理,確保病人呼吸道保持通暢狀態(tài),為病人提供有效的呼吸支持,活動鍛煉循序漸進開展[18-19]。第一階段主要強調(diào)被動活動,包括肢體活動、肌肉按摩等。第二階段主要強調(diào)床上主動活動,包括四肢抬高、拉橡皮筋等。第三階段主要強調(diào)帶機下床活動、床邊站立、緩行等。各階段康復(fù)鍛煉規(guī)范進行,可使病人肢體得到有效活動,并提升肺通氣、換氣功能,有效預(yù)防因長期臥床、呼吸機不耐受等引發(fā)的不良事件,促進病人病情有效緩解,從而達到進一步縮短康復(fù)進程的效果[20-21]。

綜上所述,ARDS重癥病人護理中實施早期分階段肺康復(fù)鍛煉干預(yù)可有效改善病人氧合指數(shù)、呼吸功能,并降低不良事件發(fā)生率,促進病人身體康復(fù)。但本研究存在樣本量小且均一、僅觀察至干預(yù)后14 d等不足,未來需開展更大規(guī)模的多中心研究,以便更為客觀地探討ARDS重癥病人護理中實施早期分階段肺康復(fù)鍛煉干預(yù)的臨床價值。