綜合護理干預在清醒俯臥位聯合無創通氣治療ARDS病人中的應用

安君娜,高勝浩,張 婷,黃泰搏,王海播

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由多種肺內、肺外致病因素引起的臨床綜合征,表現為頑固性低氧血癥和重度呼吸窘迫,影像學以雙肺彌漫滲出性病變為主[1]。機械通氣作為治療ARDS病人的重要醫療措施,恰當的通氣策略與護理措施可以改善病人低氧血癥與呼吸窘迫,降低病死率,反之則會加速病情惡化,帶來相關并發癥,增加病死率[2]。近年來,隨著對ARDS病理生理機制的深入研究與呼吸支持技術的快速發展,促使ARDS病人治療策略發生了轉變,既往研究顯示,對于中重度ARDS病人早期進行俯臥位通氣(prone position ventilation,PPV)治療可改善病人氧合及預后[3-4],但通用的氣管插管型PPV具有較高的危險性,在實施上也受到條件的限制,且容易發生導管脫出、移位等不良事件,導致PPV臨床使用率較低[5]。為此,我院搜索相關文獻并結合臨床實踐經驗,提出清醒俯臥位(awake prone position,APP)+無創通氣(non-invasive ventilation,NIV)治療ARDS的理念[6],保留俯臥位(prone position,PP)與NIV的效果,摒棄經典PPV的并發癥,增加臨床使用率。但關于APP+NIV治療ARDS的護理研究甚少?，F將我院48例ARDS病人接受APP+NIV治療的護理管理報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021年10月—2022年9月我院呼吸重癥監護病房(RICU)的48例輕中度ARDS病人,男28例,女20例,年齡35～78(45.0±5.35)歲。納入標準:符合ARDS診斷標準[7],并滿足氧合指數(PaO2/FiO2,P/F)大于150 mmHg,小于等于200 mmHg。排除標準:未穩定的脊髓損傷或骨折;未緩解的顱內壓增高;面部嚴重的創傷;近期腹部手術;血流動力學不穩定;惡性心律失常。將入選的病人隨機分為對照組(n=24)與試驗組(n=24),兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準實施,審批號:(2021)倫審新技術(1-158)號。

1.2 干預方法

兩組病人均給予抗感染、平喘、解痙、俯臥位(每日8 h),并保持呼吸道通暢,選擇誼安VG55重癥無創呼吸機和口鼻面罩輔助通氣,初始模式參數選擇自主呼吸與時間控制切換模式(spontaneous/time,S/T),吸氣相壓力(IPAP)12 cmH2O,呼氣相壓力(EPAP)8 cmH2O,呼吸頻率(RR)設置為15/min,吸氧濃度(FiO2)維持指尖脈氧飽和度≥95%,維持鎮靜評分(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)在-2～-1分,后續參數根據病人的呼吸和血氣分析情況調節。

在上述基礎上對照組實施常規護理,包括健康宣教,加強氣道溫濕化,定時頭部轉換和血氣分析監測等措施。試驗組在對照組基礎上實施綜合護理干預。1)心理護理:向病人解釋各項操作的目的與可能帶來的各種不適感,在解釋過程中保持耐心態度和溫柔的語氣,分析病人焦慮、恐懼、抑郁等負性情緒的來源,改善病人的負性情緒。NIV過程中通過書寫、動作、眼神及圖片等方式與病人溝通,以滿足病人的需求。2)氣道管理:調節主動加溫濕化器裝置,保持氣道的濕度,并通過定時霧化吸入+機械振動排痰+咳嗽的組合方式,保持氣道通暢。3)NIV管理:依據血氣分析與病人主觀感受動態調整呼吸機參數,選擇恰當的口鼻罩,盡量貼合面部保持面罩的密閉性與舒適性,減少非允許性漏氣,并使用敷料保護面部,降低壓力性損傷。4)專人俯臥位小組:由醫生1人、呼吸治療師1人、護士2人組成俯臥位4人小組實施體位轉變。醫生負責統籌指揮和俯臥位后軟墊支撐放置,呼吸治療師站病人頭部負責NIV及頭部,2名護士分別站病人兩側負責協助病人翻身及其他導聯線、導管的連接。按照先轉為側臥位,進而使病人俯臥于氣墊床上,保持雙臂與身體平行,頭略偏向一側的舒適位。5)俯臥位期間管理:實施俯臥位前暫停腸內營養,回抽胃內容物,在俯臥位后逐漸給予腸內營養泵入,俯臥位時病人面部、眼部、乳部、髖部及會陰部等給予敷料或“U”形硅膠保護,每隔2 h更換1次頭部、肢體的位置,頭部抬高15°～30°。6)管道護理:加強管路的觀察與護理,記錄病人攜帶的管路名稱及置管長度,在翻身過程中由專人負責管路,加強團隊協作,避免出現管路脫出或移位。

1.3 觀察指標

主要指標:記錄實施不同護理措施0 h、24 h、48 h時病人的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、P/F及俯臥位+NIV期間胸面部皮膚損傷、導管脫出、誤吸等并發癥發生情況。次要指標:記錄72 h的治療失敗率。

1.4 評定標準

1.4.1 終止標準

1)俯臥位+NIV后P/F無改善;2)心搏驟停;3)血流動力學不穩定;4)惡性心律失常;5)病人無法耐受拒絕;6)恢復仰臥位4 h體位后P/F>200 mmHg。

1.4.2 治療失敗標準

1)出現嚴重呼吸困難動用大量輔助呼吸肌;2)P/F<100 mmHg,伴RR>35 /min;3)大量氣道分泌物難以咳出;4)出現嚴重的壓力性損傷。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人實施不同護理措施0 h、24 h、48 h后HR、SBP、DBP比較(見表1)

表1 兩組病人實施不同護理措施0 h、24 h、48 h后HR、SBP、DBP比較

2.2 兩組病人實施不同護理措施0 h、24 h、48 h后PaO2、PaCO2、P/F比較(見表2)

表2 兩組病人實施不同護理措施0 h、24 h、48 h后PaO2、PaCO2、P/F比較 單位:mmHg

2.3 兩組病人APP+NIV期間并發癥發生情況比較

兩組病人實施APP+NIV期間,試驗組胸面部皮膚損傷、導管脫出發生率明顯低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組病人PP+NIV期間并發癥發生情況比較 單位:例(%)

2.4 兩組病人72 h治療失敗率

試驗組與對照組72 h治療失敗率分別為29.2%(7/24)與54.2%(13/24)。對照組13例病人進行了升級治療(氣管插管PPV),其中6例為P/F降低至<100 mmHg伴痰液引流障礙,7例為氣道分泌物引流障礙;試驗組7例病人進行了升級治療(氣管插管PPV),其中3例為P/F降低至<100 mmHg,4例為氣道分泌物引流障礙。

3 討論

3.1 APP+NIV治療ARDS病人的新理念提出與原理機制

PPV在ARDS治療中的有益作用逐漸被隨機對照試驗(RCT)和Meta分析研究證實[8-9],但這并未改變PPV臨床使用率低的現狀。2016年1項多中心研究顯示,僅16.3%的重度ARDS病人采用了PPV治療,其中關于未使用PPV的因素包括非頑固性低氧血癥、氣管切開術、胸腹部問題、缺乏專業技術人員、PPV操作增加臨床工作量及嚴重的并發癥等可能阻礙了PPV的普及[10]。近年來,隨著科技的革新一大批高端智能重癥無創呼吸機上市,再次拓寬了NIV的臨床范疇,但其中在ARDS治療領域爭議較大。有研究顯示,NIV可改善低氧血癥,緩解呼吸肌疲勞,避免氣管插管[11];但也有文獻報道,中重度ARDS病人應用NIV治療失敗率達50%,且治療失敗后病人病死率明顯增加[12]。因此,不斷有學者探索ARDS病人的通氣方式與體位管理選擇,經過臨床實踐研究,2015年Scaravilli等[13]發表的1項回顧性研究首次提出了APP+NIV的治療方式,該方式拋去PPV的不利因素和單一使用NIV失敗率高的問題,同時保證了俯臥位、NIV的效果機制。據文獻報道,APP+NIV治療ARDS可達到與PPV同樣的機制,明顯改善氧合,減少侵入性操作風險[14-15]。因此,越來越多的學者倡導ARDS病人實施APP+NIV[16-17],但APP+NIV的療效與護理管理密不可分,恰當的護理干預可增加病人依從性與耐受度[18],影響ARDS病人實施APP+NIV治療的成敗。

3.2 ARDS病人實施APP+NIV治療期間綜合護理干預效果

3.2.1 在生命體征方面

實施不同護理措施24 h、48 h后,兩組病人在心率、血壓方面比較差異無統計學意義,這與研究預期一致。與王新麗等[19]清單管理在ARDS病人俯臥位通氣中的應用研究結果一致,說明實施俯臥位通氣期間,綜合護理干預措施不引起病人生命體征的改變,反而可以提高依從性。

3.2.2 在血氣分析方面

實施不同護理措施24 h后,兩組病人P/F均升高,且比較差異有統計學意義(P<0.05),其他無差異,與研究預期一致;實施不同護理措施48 h后,兩組病人PaO2、P/F明顯改善,且試驗組增幅高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),而兩組PaCO2改善均不顯著(P>0.05),這與研究預期APP+NIV治療時開放和通風的肺泡數量增加,提高二氧化碳(CO2)的排出,尤其是實施綜合護理干預的試驗組PaCO2明顯降低的結果不一致,但與凌其英等[15]采用俯臥位+NIV在ARDS治療中的臨床效果觀察結果一致。因此,表明APP+NIV有效改善病人呼吸功能,提升氧合目標與氧合指數,但聯合綜合護理干預后,P/F改善更明顯。

3.2.3 APP+NIV治療期間并發癥發生情況

兩組病人實施PP+NIV干預期間,試驗組胸面部皮膚損傷、導管脫出發生率明顯低于對照組(P<0.05),與王新麗等[19]對PPV治療ARDS病人實施清單管理的不良事件發生率16.6%存在較大差異,分析差異存在的可能因素:文獻中不良事件發生率16.6%,包括了顏面部水腫、壓力性損傷、氣道相關并發癥、誤吸、血流動力學紊亂等,進一步分析研究組數據,發現皮膚損傷占6.6%,導管脫出占3.3%,與本研究中試驗組結果近似,表明APP+NIV聯合綜合護理干預可以減少因設備、物品、管路、人員管理等方面導致的不良事件的發生。

3.2.4 APP+NIV治療的72 h治療失敗率

試驗組與對照組治療失敗率分別為29.2%與54.2%,兩組病人失敗率差異較大的因素是護理措施不同,這與多中心隊列研究Ding等[20]早期俯臥位聯合經鼻高流量濕化氧療(HFNC)或無創正壓通氣(NIPPV)治療中重度ARDS病人的失敗率27%近似,失敗原因均為病情惡化、氣道引流障礙、病人耐受性差等。證實APP+NIV可以降低氣管插管率和單一俯臥位或NIV治療的失敗率,而APP+NIV期間綜合護理干預措施可提高病人舒適度與耐受性,保持氣道通暢,進一步提高治療效果,降低氣管插管率。

綜上所述,PP+NIV聯合綜合護理干預可明顯改善ARDS病人氧合,提高舒適度,降低治療失敗率及不良事件發生率。本研究創新性在于將APP+NIV用于ARDS病人治療的同時,采用了綜合護理干預方式,簡化了PPV的操作流程,降低了PPV的難度,提高了病人的可接受度,同時不需要額外花費,也不需要更多的人力、物力資源,具有臨床可復制性。但值得注意的是,本研究也存在局限性,樣本小、單中心、觀察指標少、未解決ARDS病人何時介入俯臥位+NIV以及持續多長時間的問題,仍需繼續研究探索,為臨床提供更多的數據支撐。