聚焦解決模式聯(lián)合強(qiáng)化疼痛管理對(duì)原發(fā)性肝癌術(shù)后病人的影響

高倩倩,翟景明,丹冰洋,周俏俏

原發(fā)性肝癌(primary hepatocellular carcinoma,PHC)發(fā)病率和死亡率居于我國(guó)惡性腫瘤的第4位、第2位,且其發(fā)病率和死亡率有逐年升高趨勢(shì)[1-2]。及時(shí)有效的治療可提升病人的生存率。除生存率改善外,PHC病人術(shù)后的生活質(zhì)量也逐漸受到臨床重視,病人圍術(shù)期的疼痛、心理狀態(tài)均對(duì)病人術(shù)后康復(fù)有重要影響。PHC術(shù)后采用適量應(yīng)用藥物、非藥物干預(yù)等強(qiáng)化疼痛干預(yù)措施能緩解病人90%～95%的疼痛。然而調(diào)查發(fā)現(xiàn),PHC病人在疾病確診、手術(shù)治療前后均承受著巨大的心理創(chuàng)傷以及機(jī)體的應(yīng)激水平升高,同時(shí)伴隨著病人心理彈性下降[3]。心理干預(yù)綜合考量了生物-心理-社會(huì)因素,目的在于盡量減輕手術(shù)、疾病給病人帶來的負(fù)性情緒,對(duì)改善病人的預(yù)后具有重要意義。聚焦解決模式是20世紀(jì)70年代由國(guó)外學(xué)者提出的心理干預(yù)方法,該模式已被證實(shí)可改善圍絕經(jīng)期女性的負(fù)性情緒[4]、提升PHC病人術(shù)后幸福感[5]。聚焦解決模式是一種新型的心理干預(yù)模式,目前在PHC病人中的應(yīng)用報(bào)道不多見,值得研究。因此本研究將展開如下討論,旨在探究聚焦解決模式對(duì)PHC術(shù)后病人夜間睡眠時(shí)間、心理彈性、生理應(yīng)激水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào):20201013)。選取我科2020年10月—2022年4月105例PHC術(shù)后病人,按隨機(jī)數(shù)字表法分為管理組(52例)與心理組(53例)。管理組男34例,女18例,年齡54～70(60.28±4.10)歲;文化程度為小學(xué)及以下30例,初中及高中14例,專科及以上8例;肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)25例,B級(jí)27例。心理組男37例,女16例,年齡56～70(60.39±4.22)歲;文化程度為小學(xué)及以下27例,初中及高中16例,專科及以上10例;肝功能Child分級(jí)為A級(jí)23例,B級(jí)30例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合PHC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],擇期行手術(shù)治療;2)意識(shí)清醒,認(rèn)知功能正常;3)術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí);4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):1)肝癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;2)凝血功能異常;3)昏迷狀態(tài);4)合并其他惡性腫瘤。

1.2 干預(yù)方法

所有病人行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療。所有病人給予圍術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理,在此基礎(chǔ)上開展以下干預(yù)。

1.2.1 管理組

給予強(qiáng)化疼痛管理干預(yù)。1)組建疼痛干預(yù)小組:包括責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、藥劑科人員、主治醫(yī)師。所有成員接受疼痛知識(shí)、疼痛用藥干預(yù)以及常見止痛藥的藥理知識(shí)、禁忌證、常規(guī)劑量、不良反應(yīng)等內(nèi)容的理論培訓(xùn)。由藥劑科和肝膽外科醫(yī)生制定疼痛管理方案,責(zé)任護(hù)士開展對(duì)應(yīng)的護(hù)理工作。2)開展強(qiáng)化疼痛管理:每日采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估病人的疼痛,根據(jù)評(píng)分分級(jí)采用鎮(zhèn)痛干預(yù)。7～10分的病人由醫(yī)生開具嗎啡等藥物來鎮(zhèn)痛;4～6分的病人由醫(yī)生開具吲哚美辛等鎮(zhèn)痛抗炎藥;0～3分的病人采用注意力轉(zhuǎn)移(冥想、閱讀等)、深呼吸、音樂治療等非藥物干預(yù)方式鎮(zhèn)痛。每日評(píng)估疼痛后調(diào)整鎮(zhèn)痛干預(yù)方案。

1.2.2 心理組

在管理組基礎(chǔ)上聯(lián)合聚焦解決模式。成立干預(yù)小組:納入與管理組相同的成員,再納入2名心理咨詢師負(fù)責(zé)全程指導(dǎo),組成以解決問題為中心的心理干預(yù)小組。護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士接受1個(gè)月的理論學(xué)習(xí)、模擬練習(xí)、觀摩學(xué)習(xí)等聚焦解決模式的內(nèi)容培訓(xùn),所有成員均熟練掌握干預(yù)的流程。具體干預(yù)措施:1)描述問題:一對(duì)一與病人溝通,建立相互信任的關(guān)系,在此基礎(chǔ)上引導(dǎo)病人表達(dá)感受。包括病人得知自己患病的感受,希望以什么樣的心態(tài)面對(duì)目前的健康問題,面對(duì)疾病的心路歷程,以及目前最想要解決的問題是什么。全面評(píng)估病人心理狀態(tài),評(píng)估其是否存在焦慮、抑郁情緒及嚴(yán)重程度。采用的引導(dǎo)語(yǔ)包括“您希望我?guī)椭憬鉀Q什么問題”“是否感到很焦灼”“您目前在擔(dān)憂哪些問題”等。2)構(gòu)建具體可行的目標(biāo):了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度、對(duì)手術(shù)的治療準(zhǔn)備、對(duì)手術(shù)效果的期待等。參考提問方式:“您自己有什么解決問題的方式”“您想如何解決問題”“您期望術(shù)后的生活是什么樣的”。3)探查例外:告知病人不良情緒對(duì)疾病的不良影響。詢問病人是否既往出現(xiàn)過類似問題,了解問題的解決方案及結(jié)果。與病人共同設(shè)想遇到類似難題時(shí)的解決方案,并設(shè)定目標(biāo)。4)針對(duì)問題采取行動(dòng):其一,負(fù)性情緒管理。對(duì)手術(shù)具有恐懼心理的病人,交流時(shí)需要多應(yīng)用點(diǎn)頭、微笑、拍肩等安慰方式給予病人鼓勵(lì),鼓勵(lì)病人向醫(yī)護(hù)人員、家屬傾訴,對(duì)具有沖動(dòng)、焦慮的病人給予耐心的安慰和心理支持,對(duì)于抑郁、自暴自棄的病人熱情地與病人溝通,引導(dǎo)病人表達(dá)想法,鼓勵(lì)病人參與集體活動(dòng),做好全面的心理疏導(dǎo)以避免極端行為。溝通時(shí)應(yīng)給予充分的尊重理解,平等對(duì)待病人。其二,支持性心理治療。行同伴健康教育,并幫助病人建立社會(huì)支持系統(tǒng),提升對(duì)抗癌癥的信心。要求家屬給予情感支持和語(yǔ)言鼓勵(lì)。其三,認(rèn)知行為療法。引導(dǎo)病人說出內(nèi)心的想法,鼓勵(lì)其與病友交流,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人思維過程中的不正確觀念,對(duì)于依從性較差的病人講解遵醫(yī)行為、用藥對(duì)康復(fù)的重要性,樹立危機(jī)意識(shí),并與家屬配合監(jiān)督病人的治療。其四,睡眠干預(yù)。通過鍛煉、聽音樂等放松方式減輕病人的焦慮心理。其五,優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)。講解PHC的概念、病因、并發(fā)癥的預(yù)防及處理、用藥知識(shí)、治療方案等,強(qiáng)調(diào)生活習(xí)慣的重要性以及睡眠充足對(duì)機(jī)體康復(fù)的重要性。5)給予反饋:針對(duì)病人做出的努力給予正面反饋,以增強(qiáng)其解決問題的動(dòng)力和信心。正向鼓勵(lì)家屬及病人,可參考話術(shù):“您和您的家人真堅(jiān)強(qiáng),你們一定可以戰(zhàn)勝疾病”。

1.3 觀察指標(biāo)

1)夜間睡眠時(shí)間:統(tǒng)計(jì)兩組病人在手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d及術(shù)后3 d的夜間睡眠時(shí)間。2)應(yīng)激激素水平:分別于術(shù)前1 d、術(shù)后5 d采集病人的空腹靜脈血,離心后取得血清樣本檢測(cè),采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清中皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)水平。3)心理彈性:分別于術(shù)前1 d、術(shù)后5 d采用心理彈性量表(CD-RISC)[7]評(píng)價(jià)病人的心理彈性水平,該量表包括了堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀3個(gè)維度,分別有13個(gè)條目、8個(gè)條目、4個(gè)條目,每個(gè)條目得分在0～4分,總分100分,得分與病人的心理彈性水平呈正相關(guān);其Cronbach′s α系數(shù)為0.833。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人夜間睡眠時(shí)間比較 單位:h

表2 兩組病人應(yīng)激激素水平比較

表3 兩組病人心理彈性得分比較 單位:分

3 討論

3.1 PHC術(shù)后病人現(xiàn)狀

我國(guó)為PHC的高發(fā)國(guó)家,中晚期病人以肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療為主,該術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥少、療效好,但術(shù)后肝區(qū)易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的疼痛,因此通常采取強(qiáng)化疼痛管理措施緩解病人術(shù)后疼痛[8-9]。然而疾病本身、疼痛不僅會(huì)引起生理應(yīng)激,還會(huì)導(dǎo)致病人的心理狀態(tài)發(fā)生改變。有學(xué)者認(rèn)為在PHC病人圍術(shù)期還應(yīng)加強(qiáng)心理干預(yù)[10]。

3.2 聚焦解決模式聯(lián)合強(qiáng)化疼痛管理對(duì)PHC術(shù)后病人夜間睡眠時(shí)間的影響

一方面,焦慮、恐懼、擔(dān)憂情緒會(huì)導(dǎo)致PHC病人腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)水平失去平衡,使病人入睡困難和睡眠質(zhì)量下降;另一方面,肝區(qū)的劇烈疼痛和乏力、腹脹等全身癥狀會(huì)影響病人的夜間睡眠[11-12]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后2 d、3 d心理組病人的夜間睡眠時(shí)間長(zhǎng)于管理組,表明聚焦解決模式聯(lián)合強(qiáng)化疼痛管理有助于延長(zhǎng)PHC病人的夜間睡眠時(shí)間。可能的原因:強(qiáng)化疼痛管理針對(duì)不同疼痛程度的病人給予針對(duì)性的藥物鎮(zhèn)痛或非藥物鎮(zhèn)痛,能有效減少疼痛對(duì)病人睡眠的影響。聚焦解決模式是積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來的臨床干預(yù)模式,其特點(diǎn)是充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體的自身資源與潛力。以病人期望的康復(fù)效果為核心,開展支持性心理治療、負(fù)性情緒管理等干預(yù)措施能有效減少病人的焦慮、擔(dān)憂等情緒,從而減少不良情緒對(duì)睡眠的影響[13-14]。上述兩種干預(yù)方案聯(lián)合應(yīng)用使病人的夜間睡眠得到顯著改善。

3.3 聚焦解決模式聯(lián)合強(qiáng)化疼痛管理對(duì)PHC術(shù)后病人應(yīng)激激素水平的影響

手術(shù)創(chuàng)傷作為刺激源可導(dǎo)致病人下丘腦-垂體-腎上腺軸過度興奮,造成血清Cor、E的合成分泌增加[15-16]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后5 d心理組病人的血清Cor、E水平低于管理組,表明聚焦解決模式聯(lián)合強(qiáng)化疼痛管理能有效降低PHC病人的應(yīng)激水平,與陸志華等[17]的研究結(jié)果一致。強(qiáng)化疼痛管理通過疼痛評(píng)分將病人疼痛分級(jí),制定針對(duì)性的疼痛護(hù)理方案,將藥物鎮(zhèn)痛、物理鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用于緩解手術(shù)及肝癌引起的疼痛,使得鎮(zhèn)痛干預(yù)更具有針對(duì)性,從而改善疼痛導(dǎo)致的內(nèi)分泌失調(diào),減輕應(yīng)激反應(yīng)。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施聚焦解決模式干預(yù),主要發(fā)掘病人自身的主觀能動(dòng)性以調(diào)整情緒,使病人得到更多的關(guān)愛與安慰,有助于病人保持良好的心態(tài),在一定程度上減輕病人的心理應(yīng)激反應(yīng)[18-19]。兩種方式聯(lián)合應(yīng)用不僅能幫助病人有效控制疼痛,還能提升病人對(duì)疾病及疼痛相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知,增強(qiáng)其疼痛自我管理能力,從而減輕病人應(yīng)激反應(yīng)。

3.4 聚焦解決模式聯(lián)合強(qiáng)化疼痛管理對(duì)PHC術(shù)后病人心理彈性的影響

心理彈性即對(duì)外界環(huán)境變化的心理、行為上的反應(yīng)狀態(tài),在人類與手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)抗、適應(yīng)心理狀態(tài)改變、抵御應(yīng)激事件中發(fā)揮著重要作用。劉金華等[20]的研究結(jié)果顯示,心理干預(yù)聯(lián)合疼痛教育能改善PHC病人術(shù)后的負(fù)性情緒,增強(qiáng)心理彈性。本研究發(fā)現(xiàn),聚焦解決模式聯(lián)合強(qiáng)化疼痛管理可顯著改善PHC術(shù)后病人的心理彈性,與既往研究結(jié)果類似。筆者分析,聚焦解決模式可深入探知病人的心理需求,再與其共同構(gòu)建實(shí)際、可行的目標(biāo),最大限度挖掘病人能力;接著探查例外階段可調(diào)動(dòng)病人積極性,同時(shí)認(rèn)知行為療法、支持性心理治療能改善病人的情緒、體驗(yàn);并通過評(píng)價(jià)進(jìn)步的方式給予病人正向反饋,增加病人解決問題的信心和動(dòng)力。這種心理干預(yù)模式有利于了解病人所遇到的問題及心理需求,通過正向引導(dǎo)使病人更加積極、正面地面對(duì)疾病,進(jìn)而改善不良心理狀態(tài),同時(shí)提高遵醫(yī)行為。聯(lián)合強(qiáng)化疼痛管理模式能幫助病人有效控制疼痛和緩解焦慮、擔(dān)憂等負(fù)性情緒,使病人的情緒平穩(wěn),同時(shí)增強(qiáng)治療信心,有效提升病人的心理彈性水平。聚焦解決模式是當(dāng)前臨床上較為新穎的心理干預(yù)模式,其通過引導(dǎo)病人表達(dá)感受,幫助病人構(gòu)建具體可行的目標(biāo),針對(duì)問題采取行動(dòng),可有效提高PHC術(shù)后病人心理彈性水平,對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐具有指導(dǎo)意義,與相關(guān)研究[21]結(jié)果一致。

綜上所述,聚焦解決模式聯(lián)合強(qiáng)化疼痛管理可有效增強(qiáng)PHC病人的心理彈性,并減輕其生理應(yīng)激反應(yīng),有助于延長(zhǎng)病人夜間睡眠時(shí)間。本研究仍存在不足之處,樣本納入量較少且病例分布區(qū)域較為局限,未對(duì)病人病情程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)性監(jiān)測(cè),后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、多中心進(jìn)一步研究。