血液透析病人自體動靜脈內瘺自我管理的最佳證據總結

謝 瑤,李涓玉,王習竹,唐建陽,蔡德芳

血液透析(hemodialysis,HD)是治療終末期腎病應用最廣泛的腎臟替代治療方法。血管通路是血液透析病人的“生命線”,其功能狀態直接影響病人的透析效果和生存質量[1]。在血液透析病人的血管通路中,自體動靜脈內瘺(autogenous arteriovenous fistula,AVF)因使用時間較長、血流量充足、易于穿刺、對病人生活影響較小等優勢成為國內外維持性血液透析病人首選的長期性血管通路[2-4]。但AVF使用并非終身性,研究顯示,AVF生存率隨使用時間的增加而下降,使用過程中常會出現一系列并發癥,導致內瘺功能障礙,甚至危及病人生命[5-6]。內瘺出現問題不僅增加病人的心理負擔,還增加了病人再入院率和死亡率,加重醫療經濟負擔。據報道,每年用于血管通路障礙的經濟費用呈持續增長態勢,透析前2年因血液透析通路并發癥而入院的比例高達72%,占因終末期腎病入院病人的20.5%[7]。病人的自我護理能力與動靜脈內瘺并發癥的發生密切相關[7],加強病人AVF自我管理對降低內瘺并發癥發生率、延長內瘺使用壽命具有重要意義。目前AVF自我管理相關證據較為分散且內容不夠聚焦,臨床上缺乏規范、系統的AVF自我管理實踐指導策略。本研究應用循證的方法系統檢索國內外相關文獻,對血液透析病人AVF自我管理的證據進行總結,旨在為臨床構建血液透析病人AVF自我管理實踐方案提供科學、可靠的證據支持。

1 方法

1.1 確立問題

依據PIPOST模式[8]將“如何提高血液透析病人AVF自我管理能力?”的臨床問題轉化為循證問題。證據應用目標人群(population,P):以AVF為血管通路的血液透析病人。干預措施(intervention,I):病人的AVF自我管理。證據應用的實施者或執行者(professional,P):臨床醫護人員。結局指標(outcome,O):病人自我管理能力、內瘺相關并發癥發生率、病人因血管通路問題再入院率、病人生活質量等。證據應用場所(setting,S):血液凈化中心和家庭。證據類型(type of evidence,T):臨床決策、最佳實踐、指南、專家共識、系統評價和證據總結。

1.2 文獻檢索策略

中文檢索詞為“慢性腎臟病/透析/血液透析/維持性血液透析”“自體動靜脈內瘺/動靜脈內瘺/內瘺/血管通路”“管理/護理”。英文檢索詞為“hemodialysis/HD/maintenance hemodialysis/renal dialysis/dialysis/ dialese/haemodialysis/blood dialysis/blood purification/chronic kidney disease/CKD”“autogenous arteriovenous fistula/arteriovenous fistula/vascular access”“manag*/nurs*”。根據循證檢索資源的“6S”分類模型[9],自上而下分別檢索BMJ最佳臨床實踐、UpToDate臨床顧問、Ovid-JBI圖書館、英國國家衛生與臨床優化研究所網站(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、蘇格蘭院際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國立指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、新西蘭指南協作組網站(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、中國醫脈通指南網、中華醫學會腎臟病學分會、美國腎臟病基金會、Cochrane Library、Embase、PubMed、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫。檢索時限為建庫至2023年1月5日。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準:研究對象為以AVF為血管通路的血液透析病人;研究內容涉及AVF維護及管理;研究類型為臨床決策、最佳實踐、指南、專家共識、系統評價和證據總結;以中文或英文發表。排除標準:研究類型為指南解讀、研究計劃書或報告書;重復發表;無法獲取全文;質量評價不合格的文獻。

1.4 文獻質量評價

采用指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)[10]對指南進行評價,依據各領域標準化百分比將指南分為3個推薦等級:6個領域得分均≥60%為A級;得分≥30%的領域數≥3個,但有得分<60%的領域為B級;得分<30%的領域數≥3個為C級[11]。系統評價和專家共識分別采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛生保健中心對應的評價工具進行評價[12]。臨床決策以證據總結評價工具表(Critical Appraisal for Summaries of Evidence,CASE)作為質量評價工具[13]。

1.5 文獻質量評價過程

指南由4名接受過循證護理系統培訓的研究人員獨立評價,其余文獻由2名研究人員進行獨立評價,評價結果不一致時則由第3名研究人員介入,共同判定文獻質量及是否納入。證據存在爭議時,遵循高質量證據優先、循證證據優先、權威證據優先和最新發表的文獻優先的納入原則[14]。

1.6 證據分級和推薦級別

使用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)進行證據分級[15],證據等級從高到低分為5個等級(Level 1～Level 5),根據所提取證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,結合JBI證據推薦級別判斷標準確定證據的推薦強度。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索出1 730篇文獻,去除重復文獻292篇,閱讀文題和摘要去除與主題不相關文獻后剩余35篇文獻,進一步閱讀全文篩選,最終共納入10篇文獻,包括臨床決策3篇[16-18]、指南3篇[19-21]、系統評價2篇[22-23]、專家共識2篇[2,24]。納入文獻具體情況見表1。

表1 納入文獻的一般特征(n=10)

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 臨床決策

本研究共納入來源于UpToDate的臨床決策3篇。Beathard等[16,18]研究除了條目4“搜索方法是否透明和全面?”和條目5“證據分級系統是否透明且可翻譯?”為“不完全是”,其余條目評價結果均為“是”。Allon等[17]的研究除了條目4為“不完全是”,其余條目評價結果均為“是”。3篇文獻整體質量較高,均納入。

2.2.2 指南

本研究共納入3篇指南。推薦級別均為B級,質量評價結果見表2。

2.2.3 系統評價

本研究納入系統評價2篇。Bashar等[22]的研究11個條目評價結果均為“是”。Nantakool等[23]的研究除了條目10“是否在報道數據的支持下對政策和(或)實踐提出推薦意見?”為“不清楚”,其余條目評價結果均為“是”。2篇文獻整體質量較高,予以納入。

2.2.4 專家共識

本研究共納入2篇專家共識[2,24],2篇共識的6個條目評價結果均為“是”,研究設計完整,文獻整體質量較高,均予以納入。

2.3 證據匯總結果

證據提取后進行分類匯總,最終形成健康教育、AVF評估及維護、異常情況識別和處理、運動鍛煉4個方面,共25條證據,見表3。

表3 血液透析病人AVF自我管理的最佳證據總結

3 證據分析

3.1 AVF自我管理健康教育

第1條～第4條證據對血液透析病人AVF自我管理健康教育過程中的促進策略進行了描述。目前多數血液透析病人缺乏內瘺護理相關知識和技能,AVF自我管理能力并不理想。楊淼淼等[25-26]的研究皆顯示,大部分血液透析病人AVF相關知識知曉程度較低,后續有待提高。病人內瘺管理能力的提高離不開臨床醫護人員、病人及其照護者的多方努力。組建血管通路管理的多學科協作團隊并加強醫護人員專業知識的培訓學習,既可以提高血液凈化中心診療及護理的質量,又能增強病人健康教育的效果。另外,自我管理教育須把握以病人為中心的原則,血液透析病人的個體差異性要求醫護人員在給予病人自我管理支持的過程中,不僅要考量病人健康知識的獲取及實踐應用,還要綜合考慮病人的文化、價值觀、以往經驗及實際需求,為病人提供全面、有效及個性化的健康宣教,以進一步提高病人AVF自我管理的知識和技能。

3.2 AVF評估及維護

第5條～第12條證據對AVF的自我評估及日常維護給出了建議。體格檢查對識別AVF常見問題具有一定的敏感性[16,27],且簡單易學,以AVF為血管通路的透析病人應在醫護人員指導下,學會正確的體格檢查方法,進行AVF自我監測,以及時發現AVF功能異常并進行診療處理。我國血液透析用血管通路專家共識及國外指南指出,慢性腎臟病病人應早期進行血管保護,盡量避免上肢穿刺、置管,減少血管損傷[2,19]。除了病人自身,各個科室醫護人員皆應培養對慢性腎臟病病人血管的保護意識。部分病人因不注重血管保護,需建立AVF進行血液透析時血管耗竭問題較嚴重,不得不建立高位內瘺或選用其他血管通路。AVF建立以后,病人應養成良好的日常維護習慣,可降低AVF并發癥發生率,從而延長AVF使用壽命。

3.3 AVF異常情況識別及處理

第13條～第21條證據描述的是不同常見內瘺問題的識別依據及處理方式。AVF并發癥和功能障礙發生率較高,長期通暢率有待進一步改善。研究顯示,AVF功能障礙的發生率為20.4%～27.0%,AVF的1年、3年和5年生存率分別為80.5%、65.1%和50.5%[28-29]。反復穿刺、使用不當、欠缺自我保護意識及合并心血管疾病、糖尿病等慢性疾病導致AVF容易出現各種機械性問題和相關并發癥。AVF常見并發癥包括血管狹窄、血栓形成、竊血綜合征、假性動脈瘤和感染等,其中AVF失去功能的主要原因是吻合口狹窄和血栓形成[16,30]。AVF功能障礙不僅降低透析效果,還與血液透析病人的發病率、再入院率和死亡率密切相關[31]。指導病人掌握常見AVF問題的識別及處理方法,有利于早期發現AVF并發癥并及時治療干預,維持血管通路暢通,對改善病人臨床預后具有積極作用。

3.4 運動鍛煉

第22條～第25條證據主要是血液透析病人功能鍛煉時機、方式等的建議。功能鍛煉是促進AVF成熟的有效措施,我國血液透析用血管通路專家共識建議AVF術后應適時進行握拳鍛煉,通常術后2周拆線,其后可束臂握拳鍛煉[2]。馬駿等[32]的研究表明,實施動靜脈內瘺術后個性化束臂運動鍛煉方案可提高內瘺血流量和成熟率,降低內瘺狹窄和血栓形成的發生率。考慮到血液透析病人的個體差異性,建議血液凈化中心為病人制訂運動鍛煉的個體化處方,綜合評估病人基礎活動情況、內瘺和疾病現狀等,選擇適宜的運動方式,指導病人循序漸進進行功能鍛煉[24]。目前國內外對AVF圍術期功能鍛煉的頻率、強度、方式和時間等尚無統一標準,靈活性較強,未來可多開展相關高質量研究,豐富并完善現有證據。

4 結論

本研究總結了血液透析病人AVF自我管理的最佳證據,可為臨床醫護人員制訂血液透析病人AVF自我管理實踐方案提供循證依據。本研究所納入文獻多源于國外,在證據臨床應用過程中要綜合考慮所處臨床情境、血液透析中心的資源條件及病人的實際需求,選用適宜證據靈活運用,形成本土化實踐策略,以提高病人的AVF自我管理能力,降低AVF功能障礙發生率,改善疾病預后。