早期康復訓練在重癥監護室患兒中應用效果的Meta分析

劉曉瑜,簡夏茵,何建珍

重癥監護室(intensive care unit,ICU)病人由于疾病危重,需要長期約束、臥床或鎮靜,甚至使用侵入性監測設備,這些因素限制了病人的交流能力和活動能力,會增加ICU獲得性綜合征的發生風險。重癥監護室后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)是指危重癥病人在ICU期間或離開ICU后,新出現的或者急劇加重的軀體、神經認知或精神健康狀況方面的損害,這些損害可能會持續影響病人的身體、認知和行為,對病人的生活和家庭造成極大的負面影響[1]。在成人危重癥病人中,早期康復訓練已被證實可以減輕因制動和危重疾病引起的并發癥,促進肢體和器官功能恢復,縮短ICU住院時間,并改善病人預后[2]。隨著研究的不斷擴展,目前對兒童危重癥病人開展康復干預的研究較多,但仍缺乏早期康復訓練對ICU患兒康復影響的系統評價。本文旨在檢索近10年國內外相關文獻,并通過Meta分析評價ICU患兒開展早期康復訓練的效果,為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據知識服務平臺(WanFang Data)和中國生物醫學文獻數據庫(Chinese biomedical literature database,CBM),檢索時限為2012年1月—2022年10月。英文檢索詞:“early mobilization”“early activity”“early ambulation”“early rehabilitation”“child*”“child”“children”“pediatric”“ICU”“intensive care units”“critical care units”。中文檢索詞:“重癥”“危重癥”“重癥監護室”“ICU”“兒科”“兒童”“早期康復”“早期活動”“早期動員”“早期功能鍛煉”。以PubMed數據庫為例,檢索策略如下。

#1 early ambulation[Mesh]

#2 early mobilization [ALL Fields] OR early activity [ALL Fields] OR early ambulation [ALL Fields] OR early rehabilitation [ALL Fields]

#3 #1 OR #2

#4 child*[ALL Fields]

#5 pediatric[Mesh]OR child[Mesh]OR children[Mesh]

#6 #4 OR #5

#7 intensive care units[Mesh]OR critical care units[Mesh]

#8 critical care units [ALL Fields] OR intensive care units[ALL Fields] OR ICU[ALL Fields]

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.2 文獻納入標準與排除標準

納入標準:1)研究對象:年齡<18歲的ICU患兒。2)干預措施:對照組實施常規護理;干預組在患兒病情穩定后開展早期康復訓練干預,干預方式分為床上康復訓練和移動康復訓練。床上康復訓練包括被動或主動的肢體牽拉和關節活動度訓練;移動康復訓練包括坐位訓練、步前訓練、床旁活動、床外活動。3)結局指標:機械通氣時間、總住院時間、6 min步行距離(6-minute walk distance,6MWD)、Fugl-Meyer運動功能評分量表(Fugl-Meyer,FMA)、兒童生存質量測定量表(The Pediatric Quality of Life Inventory Measurement Models,PedsQL)。4)研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)或類實驗研究(controlled clinical trail,CCT)。排除標準:1)非中、英文文獻。2)重復發表的文獻。3)無法獲得全文的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者根據文獻的題目進行初步篩選,然后根據納入標準對篩選后的文獻進行全文通讀和詳細評估,進行二次篩選;當2名研究者發生分歧時,則與第3名研究者進行討論后決定是否納入。確定納入文獻后即進行信息提取,內容包括題目、作者、發表年份、地區、研究類型、樣本量、干預措施和結局指標。

1.4 文獻評價

使用Cochrane評價手冊[3]對納入的RCT進行質量評價,評級標準包括隨機序列產生、分配隱藏、參與者與研究者盲法、結果測評者盲法、結局數據完整、選擇性報告結果和其他偏倚來源。判斷結果分別為“低偏倚風險”“高偏倚風險”“不清楚”;如果完全滿足這些標準,質量等級評為A級,部分滿足評為B級,完全不滿足評為C級。根據澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)類實驗性研究真實性評價工具[4]對納入的CCT進行質量評價,該工具包含9個評價項目,研究者根據實際情況給予“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。所有文獻由2名研究者進行質量評價,意見不一致時,與第3名研究者進行討論后決定是否納入。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。定量資料采用均方差(mean difference,MD)或標準化均方差(standardized mean difference,SMD)描述,并提供95%CI。采用I2檢驗和P值對納入文獻進行統計學異質性分析,P≥0.1且I2≤50%則表示各研究間無明顯統計學異質性,采用固定效應模型進行分析;P<0.1且I2>50%則表示各研究間存在較大異質性,采用隨機效應模型進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共獲得1 510篇文獻,剔除重復文獻46篇,通過閱讀文題排除主題、設計及結局指標不符的文獻1 362篇;經閱讀全文復篩后,本研究最終納入14篇文獻[5-18]。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2 納入研究的基本特征與質量評價

納入的14篇文獻中,10篇[5-6,8,11,13-18]為中文,4篇[7,9-10,12]為英文,發表年限為2014—2022年,發表國家包括中國(n=11)、美國(n=1)、挪威(n=1)及日本(n=1)。納入共計1 296例樣本,其中對照組652例,干預組644例,干預對象為年齡<18歲的ICU患兒,干預措施包括床上被動或主動運動、坐位訓練、步前訓練、床旁活動、床外活動等,干預頻率和時長各不相同。納入研究的基本特征見表1。5篇CCT[5-7,12,18]和9篇RCT[8-11,13-17]的文獻質量均為中等,評價結果見表2、表3。

表1 納入研究的基本特征

表2 類實驗研究的方法學質量評價

表3 隨機對照試驗的方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 機械通氣時間

5篇[5-6,8,11,15]文獻描述了早期康復訓練對患兒機械通氣時間的影響,各研究間存在較大異質性(I2=98%,P<0.000 01),故使用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,兩組患兒的機械通氣時間比較差異有統計學意義[MD=-1.93,95%CI(-3.45,-0.41),P=0.01],見圖2。

圖2 兩組ICU患兒機械通氣時間比較的Meta分析森林圖

2.3.2 總住院時間

8篇文獻[7-8,10,12,15-18]報告了早期康復訓練對患兒住院時間的影響,各研究間存在較大異質性(I2=94%,P<0.000 01),故使用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,兩組患兒的總住院時間比較差異有統計學意義[MD=-6.36,95%CI(-9.45,-3.28),P<0.000 1],見圖3。

圖3 兩組ICU患兒總住院時間比較的Meta分析森林圖

2.3.3 心肺功能

2篇文獻[11,15]報告了早期康復訓練對患兒心肺功能的影響,各研究間異質性可以接受(I2=0%,P=0.39),故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,兩組患兒心肺功能比較差異有統計學意義[MD=37.39,95%CI(24.00,50.78),P<0.000 01],見圖4。

圖4 兩組ICU患兒心肺功能比較的Meta分析森林圖

2.3.4 運動功能

4篇文獻[9,13-14,17]報告了早期康復訓練對患兒運動功能的影響,各研究間存在較大異質性(I2=98%,P<0.000 01),故使用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,兩組患兒的運動功能評分比較差異有統計學意義[SMD=3.25,95%CI(1.42,5.08),P=0.000 5],見圖5。

圖5 兩組ICU患兒運動功能比較的Meta分析森林圖

2.3.5 生活質量

2篇文獻[10,15]報告了早期康復訓練對患兒生活質量的影響,各研究間異質性可以接受(I2=0%,P=0.69),故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,兩組患兒生活質量評分比較差異有統計學意義[MD=3.16,95%CI(1.40,4.92),P=0.000 4],見圖6。

圖6 兩組ICU患兒生活質量比較的Meta分析森林圖

2.4 發表偏倚

本研究共納入文獻14篇,將結局指標為總住院時間的8篇文獻[7-8,10,12,15-18]進行漏斗圖分析。結果顯示,散點存在分散和不對稱分布的現象,部分散點位于95%CI之外,提示文獻存在一定的發表偏倚,數據分析結果可能受到發表偏倚的影響,見圖7。

圖7 結局指標為總住院時間文獻的漏斗圖

3 討論

3.1 早期康復訓練對患兒機械通氣時間和總住院時間的影響

機械通氣是ICU搶救危重癥患兒的重要治療措施之一,但長時間的機械通氣可導致呼吸機相關性肺炎、ICU譫妄、ICU獲得性衰弱等并發癥的發生,從而延長患兒的治療時間,影響患兒預后,增加患兒家庭的心理負擔和經濟負擔[19]。因此,在患兒病情穩定后,應盡快開展康復訓練干預。劉美華等[5]研究對ICU機械通氣患兒實施早期康復訓練,結果顯示早期康復訓練可以增加患兒呼吸肌的肌力,在不同程度上改善患兒氧合和通氣,促使患兒脫離呼吸機,從而縮短住院時間。郭璇等[8]研究結果與上述研究一致,通過早期開展康復訓練可有效縮短ICU患兒機械通氣時間及總住院時間。

3.2 早期康復訓練對患兒心肺功能的影響

現有證據表明,長期臥床對心血管系統有顯著影響,ICU患兒在長期臥床后易出現全身循環血容量減少,進一步影響心臟功能和氧合能力[20]。因此,早期開展康復活動,提高患兒運動能力和軀體活動水平、增強肌肉力量對患兒心肺功能恢復具有重要意義。6MWD是體現患兒心肺功能及行走耐力的可靠指標,可用于監測患兒心肺功能恢復情況[21]。許果等[11]協助和指導患兒術后進行早期康復訓練,通過6MWD對患兒的心肺功能恢復狀況進行評估,證實康復訓練可以改善患兒心肺功能,提高患兒活動耐力,促進患兒康復。陳燕[15]研究中也發現,指導患兒實施早期活動及呼吸訓練,有利于患兒心肺功能的恢復。

3.3 早期康復訓練對患兒運動功能的影響

ICU患兒在疾病因素和藥物因素影響下,需要長時間臥床制動,容易導致患兒出現肌張力下降和關節攣縮等情況,從而發生運動功能障礙。因此,在ICU患兒病情穩定后應立即采取早期康復訓練。?berg等[9]對153例危重癥新生兒實施早期康復訓練和出院后隨訪,發現患兒的運動性能測試(TIMP)結果有明顯改善,證明早期康復訓練對患兒的整體運動發展具有積極作用。與本研究中納入的其他3項研究[13-14,17]結果一致。

3.4 早期康復訓練對患兒生活質量的影響

隨著醫療技術的不斷發展,ICU病人的存活率有了明顯提高。據報道,ICU幸存者、照顧者及家庭成員均為PICS的易感者,PICS會導致病人、家屬或照顧者生活質量下降,對回歸社會及工作造成一定的障礙,加重社會及家庭負擔[22]。PedsQL量表是目前國際上通用的多維度量表,可從生理功能、情感功能、社會功能、學校表現4個方面綜合評價兒童的生活質量,對ICU幸存者健康相關結果分析和評估至關重要[23]。在本研究中,2篇文獻[10,15]對ICU患兒實施早期康復訓練干預,并用PedsQL量表對患兒的生活質量進行評價,證實早期康復訓練干預可提高患兒對癥狀的適應性,緩解癥狀帶來的不適;并可促進患兒與醫護人員交流,滿足患兒的情感需求,減輕患兒的焦慮,從而提高其生活質量。

3.5 研究的局限性

本研究主要存在以下局限:1)本研究納入研究中僅有9項為RCT,其他研究均為CCT,且研究質量均為中等,欠缺高質量的研究。2)本研究僅納入了近10年的相關研究,納入的研究中多數為小樣本研究,且樣本存在差異,患兒的疾病種類、年齡、意識狀態以及康復訓練實施方法等因素均可能影響研究間的同質性。3)由于語言能力限制,本研究僅檢索了中英文兩種語言的文獻,易導致偏倚。

4 小結

綜上所述,早期康復訓練干預在ICU患兒中實施,可以有效縮短患兒機械通氣時間和總住院時間,改善患兒的運動功能和心肺功能,對提高患兒出院后生活質量有積極影響。因此,今后的研究中應對早期康復訓練實施方案規范化,設計方法學更加嚴謹的RCT,開展多中心、大樣本研究,以評價早期康復訓練的應用效果。