表達性書寫對病人主要照顧者心理狀況影響的系統評價

王曉宇,蘇延妮,楊 健,王曉娟

病人主要照顧者是指與病人長期居住在一起,且承擔大部分照顧任務的家屬[1]。隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變,病人主要照顧者的心理問題已成為臨床醫學范疇的一部分[2]。病人主要照顧者不僅需要面對病人病情突變帶來的心理沖擊,且需要承擔經濟、社會等各個方面產生的壓力[3]。研究表明,病人主要照顧者會因此產生焦慮、抑郁和創傷性應激障礙等心理問題,甚至近6%的家屬會經歷比病人更嚴重的心理痛苦[4]。表達性書寫(expressive writing)又稱書寫表達、自我情感披露等,是指個體通過書寫表達的方式圍繞壓力性或應激創傷性事件抒發內心的情感,以達到改善情緒和促進身心健康的目的,相比于其他心理干預方式具有簡捷、經濟的優勢,且已被證實可以改善臨床病人的心理狀況[5]。因此,少數學者將其應用到改善病人主要照顧者心理狀況中,但研究樣本量有限,質量參差不齊,亟須對該領域的文獻質量和干預效果進行系統評價,為下一步臨床研究及應用提供借鑒。本研究通過Meta分析的方式,對表達性書寫改善病人主要照顧者心理狀況的相關研究進行整理、歸納分析,以提供循證依據。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機檢索從建庫至2022年5月在PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、美國心理協會文摘索引數據庫(PsychINFO)、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普數據庫(VIP)和萬方數據庫中發表的有關表達性書寫對病人家屬心理狀況影響的相關文章。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索,外文檢索詞包括family[Mesh],parents[Mesh],caregivers[Mesh],spouses[Mesh],adult children[Mesh],written emotional expression,expressive writing,emotional disclosure,emotive writing,creative writing,written communication,RCT等。中文檢索詞包括表達性書寫、書寫表達、書寫表露、表達性寫作、書面情感表露、家屬、父母、兒女、夫妻等。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究類型為隨機對照試驗(RCT),語言限定為中、英文;2)研究對象為具有明確診斷病人的主要照顧者,年齡≥18歲;3)試驗組采用表達性書寫,對照組采用其他干預方法或者沒有干預;4)研究以病人主要照顧者心理狀況(如焦慮、抑郁、壓力等)為結局指標。排除標準:1)只有摘要或者無法獲取全文的文獻;2)研究對象為已死亡病人的主要照顧者,或診斷為精神疾病,或其他重大疾病并發癥者;3)以家屬與病人作為研究對象,對其進行共同分析的文獻;4)研究的干預措施以表達性書寫與其他措施相結合或表達性書寫采用線上電子干預者。

1.3 文獻篩選和資料提取

將所有文獻納入EndNote X9軟件后去重,由2名經過循證培訓的研究生分別根據納入與排除標準根據題目和摘要獨立進行文獻初步篩選;初篩完成之后再詳細閱讀文獻,獨立進行最終篩選。核對后采用Cochrane手冊5.1.0版中RCT真實性評價標準獨立進行質量評價后再進行核對,對有異議的項目2人討論后決定,若仍存在分歧向第三方進行咨詢抉擇。

1.4 統計學方法

本研究使用RevMan 5.3軟件進行數據合成,所有數據均由雙人錄入,以防數據輸入錯誤。采用χ2檢驗進行統計學異質性分析,當P≥0.1,I2≤50%時,表明各研究間異質性可接受,采用固定效應模型進行Meta分析,當P<0.1,I2>50%時,表明各研究間存在較大異質性,采用隨機效應模型進行Meta分析。對連續型數據,若納入文獻采用統一量表測量同一結局指標時,使用均方差(MD)作為效應指標,若納入文獻采用不同量表測量同一結局指標時,使用標準化均方差(SMD)作為效應指標。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

本研究系統檢索國內外數據庫和相關參考文獻,經篩選最終納入10篇文獻[6-15]。其中5項研究在美國進行,其他研究分別在伊朗(n=2)、英國(n=1)、瑞士(n=1)、加拿大(n=1)進行。研究發表時間為2001—2019年。有2項研究明確表明在家中進行干預[6,10],有2項研究[9,15]是在大學實驗室和社區醫院辦公室進行干預,而其他研究的干預場所均為研究對象自行選擇或未交代,但皆以安靜、適合思考的場所為主。10項研究共涉及715名研究對象,6類病人家屬,其中以新生兒重癥監護室(NICU)患兒母親(n=4)為主,其他6篇研究的研究對象為癌癥、精神病、自閉癥、認知行為障礙以及慢性病病人主要照顧者。研究干預中的表達性書寫以探索研究對象內心最真實的情緒和感受為首要目的。研究中的干預時間及頻率多樣,但多以每日1次、每次20 min、共3 d的干預為主(n=3),其他研究皆以此頻率為基礎稍加變化。干預后隨訪的時間也不相同,分布范圍為干預后即刻至干預后6個月。

2.2 納入文獻質量評價

本研究采用Cochrane偏倚風險評價工具進行文獻質量評價,1篇文獻[14]質量為A級,9篇文獻[6-13,15]質量為B級。見圖1。

圖1 納入文獻的風險偏倚評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 心理痛苦

共有2項研究[7,12]評估了表達性書寫對病人主要照顧者心理痛苦的影響,研究間存在較大異質性(I2=91%,P=0.000 9),采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,兩組心理痛苦得分比較差異無統計學意義[SMD=-0.04,95%CI(-1.49,1.42),P=0.96]。見圖2。

圖2 兩組心理痛苦得分比較的Meta分析森林圖

2.3.2 創傷后應激癥狀

共有4項研究[7,8,11,15]評估了表達性書寫對病人主要照顧者創傷后應激癥狀的影響,且都對干預后即刻效果(1個月及以內)作出評估,其中2項研究[8,11]也對干預后3個月隨訪效果進行了評估。各研究間異質性可接受(I2=0%,P>0.1),采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,兩組創傷性應激癥狀干預后即刻(1個月及以內)得分比較差異有統計學意義[SMD=-0.33,95%CI(-0.63,-0.03),P=0.03],干預后3個月隨訪兩組創傷性應激癥狀得分比較差異無統計學意義[SMD=-0.32,95%CI(-0.75,-0.10),P=0.13]。見圖3、圖4。

圖3 兩組干預后即刻創傷性應激癥狀得分比較的Meta分析森林圖

圖4 兩組干預后3個月隨訪創傷性應激癥狀得分比較的Meta分析森林圖

2.3.3 抑郁

共有6項研究[6,8,10-11,13,15]評估了表達性書寫對病人主要照顧者抑郁癥狀的影響,其中1項研究[10]因獲取不到均值和標準差而未納入研究數據分析。因此將剩余5項研究[6,8,11,13,15]納入分析,各研究間存在較大異質性,采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,兩組抑郁癥狀得分比較差異有統計學意義[SMD=-0.53,95%CI(-0.95,-0.12),P=0.01]。見圖5。由于5項研究[6,8,11,13,15]評估隨訪時間不同,因此按照各個相同的隨訪時間(干預后即刻、干預后第1個月、干預后第3個月)進行亞組分析。結果顯示,兩組干預后3個月抑郁癥狀得分比較差異有統計學意義[SMD=-0.79,95%CI(-1.51,-0.07),P=0.03]。

圖5 兩組不同時間抑郁癥狀得分比較的Meta分析森林圖

2.3.4 焦慮

共有2項研究[6,12]評估了表達性書寫對病人主要照顧者焦慮癥狀的影響,且2項研究的評估隨訪時間不同。本研究將2項研究中隨訪最長時間點(干預后4個月或6個月)的數據納入分析,結果顯示,兩組焦慮癥狀得分比較差異無統計學意義[SMD=0.08,95%CI(-0.25,0.40),P=0.64]。見圖6。

圖6 兩組焦慮癥狀得分比較的Meta分析森林圖

2.3.5 壓力

4項研究[9-10,13-14]評估了表達性書寫對病人主要照顧者壓力的影響,其中1項研究[10]因獲取不到均值和標準差而不被納入分析,剩余3項研究[9,13-14]因結局評估量表的壓力側重點不同而分別展開分析。各研究間異質性可接受,采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,表達性書寫對病人主要照顧者的壓力有顯著影響[SMD=-0.45,95%CI(-0.78,-0.12),P=0.007],而對NICU父母壓力的影響并不顯著[MD=2.29,95%CI(-3.68,8.26),P=0.45],且其中1項研究[13]顯示對主要照顧者的養育壓力也沒有顯著影響。見圖7、圖8。

圖7 兩組壓力癥狀得分比較的Meta分析森林圖

圖8 兩組NICU父母壓力癥狀得分比較的Meta分析森林圖

3 討論

多項研究報告,表達性書寫在臨床病人尤其是癌癥病人心理干預方面具有顯著成效[5,16]。而由于目前對于表達性書寫在病人主要照顧者中應用的研究有限,尚無系統評價驗證表達性書寫對病人主要照顧者心理狀況的影響。本研究Meta分析結果顯示,表達性書寫可以顯著改善病人主要照顧者的創傷性應激癥狀,減輕抑郁及壓力,但基于目前的研究顯示,對于心理痛苦、焦慮癥狀以及NICU父母壓力源的影響尚不顯著。

本研究結果顯示,表達性書寫對于病人主要照顧者創傷性應激癥狀的干預效果是具有時限性的,兩組創傷性應激癥狀得分差異主要在干預后即刻顯示,而并非在干預后3個月。這可能是因為親人突發重癥疾病導致病人主要照顧者面臨巨大的心理沖擊,使之發生創傷性應激癥狀,而表達性書寫可幫助主要照顧者及時以正確方式接受和面對此類突發事件[17-19]。抑郁癥狀方面,Meta分析結果顯示表達性書寫的干預效果只在干預后3個月顯現出來。與創傷性應激癥狀不同的是,病人主要照顧者抑郁癥狀的產生和持續相對需要一個更長時間的過程,進而可能導致表達性書寫與音樂療法、正念訓練等心理干預技術一樣,效果的出現具有延時性[20-21]。表達性書寫對于病人主要照顧者心理壓力癥狀方面的緩解,可能是由于表達性書寫本身就是強調表達的過程,以此來緩解主要照顧者的心理壓力[22]。但與其他研究[23]結論不同的是,本研究結果顯示表達性書寫對緩解NICU父母壓力的效果不顯著,表明表達性書寫并不能降低某件事物表面直接帶來的心理壓力。

表達性書寫作為一項簡短、經濟且便捷的心理干預技術,確實能改善病人主要照顧者的心理狀況,但其中的注意事項及作用機制較為復雜,還需進行更多的研究探索。表達性書寫對于不同的研究對象其干預效果也會不同,研究表明表達性書寫可能更適用于那些善于表達或者充滿負性情緒的人[24]。NICU母親是目前該領域最主要的研究人群。根據納入的文獻可得,表達性書寫對NICU母親心理狀況具有積極作用。通常情況下女性是相對更擅于表達內心情感的一方,在經歷過期待轉變為擔憂的巨大心理落差之后,NICU母親可能更需要表達性書寫來緩解心理困擾[25-26]。研究中對于表達性書寫的干預頻率及隨訪時間的選擇各不相同。結合Pennebaker[27]的經典范式可知,所有研究的干預頻率都是在每日1次、每次15～20 min、連續寫作3 d的基礎上演變而來的,但并不意味著寫作頻率與干預效果成正比[28]。而隨訪時間多以干預后即刻、干預后1個月、干預后3個月為主,也有極少數研究以干預后2周、4個月或6個月進行隨訪。Meta分析結果顯示,具體的隨訪時間應根據不同的結局指標進行選擇。對于不同心理特質的研究對象,研究者應選擇相應的寫作內容[29],若研究對象的心理特質不明確,可采用兩者相結合的方式進行干預[30]。研究者可根據不同的研究對象采取不同的干預形式與表達性書寫技術相結合,以增加病人主要照顧者的興趣及參與度[31]。

綜上所述,目前證據表明表達性書寫能夠有效改善病人主要照顧者的部分心理狀況,但在實施過程中的方法、頻率仍需研究者注意。本研究尚存在以下局限性:1)納入研究的研究對象和結局指標測量工具不同,且研究對象數量偏少,存在一定的異質性,建議未來進一步擴大樣本量,選擇較為統一的測量工具進行探索研究;2)本研究未納入除中、英文以外語言的文獻;3)研究中所納入的部分文獻對隨機、分配隱匿及盲法交代不清,存在一定偏倚。