瘢痕內注射醋酸曲安奈德聯合點陣激光治療增生性瘢痕的臨床效果及安全性觀察

史愛華 劉淑娜 劉靜

（河南省鄭州人民醫院 鄭州 450003）

增生性瘢痕屬臨床常見良性腫瘤疾病，由創傷累及皮膚真皮層，愈合后真皮層膠原纖維排列異常、膠原等細胞外基質沉積和成纖維細胞過度增生所致[1～2]。增生性瘢痕常見病因為外傷、手術創傷、燒傷等，多發于耳垂、胸骨前區、肩三角肌處，主要表現為瘢痕突出皮面、形狀不規則等，且瘢痕部位伴有灼痛、瘙癢等癥狀，降低患者生活水平[3]。增生性瘢痕治療常用手術修復、冷凍、單純激素封閉治療等方法，近年來隨醫療技術的發展為治療該病提供了新方向，CO2點陣激光治療利用二氧化碳激發出來的激光瞬間氣化瘢痕處組織，達到有效治療增生性瘢痕的目的，但存在復發率較高的局限性[4]。醋酸曲安奈德屬腎上腺皮質激素類藥物，具有強大的抑制炎癥反應能力，局部注射可抑制瘢痕組織成纖維細胞的增殖，達到減小瘢痕的作用[5]。基于此，本研究旨在分析增生性瘢痕患者應用瘢痕內注射醋酸曲安奈德聯合點陣激光治療的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將2019 年1 月至2022 年1 月醫院收治的120 例增生性瘢痕患者分為對照組和研究組各60 例。對照組男36 例，女24例；年齡20～55 歲，平均（30.61±2.35）歲；病程8～15個月，平均（12.14±1.35）個月；燒傷后瘢痕21 例，創傷后傷痕15 例，植皮術后瘢痕24 例。研究組男38例，女22 例；年齡21～56 歲，平均（30.73±2.31）歲；病程7～18 個月，平均（12.15±1.37）個月；燒傷后瘢痕23 例，創傷后傷痕16 例，植皮術后瘢痕21 例。兩組一般資料對比（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（批號：2019S0897）。

1.2 入選標準 納入標準：符合《現代瘢痕學》[6]中相關診斷標準；溫哥華瘢痕標度法（VSS）評分7～12分；增生性瘢痕形成時間＞2 個月；患者及家屬簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標準：合并局部皮膚破潰或其他泛發性皮膚疾病；合并黑素瘤等惡性皮膚腫瘤；伴有免疫性疾病、代謝性疾病；合并皮損部位感染；治療前接受過手術或其他相關治療；處于妊娠或哺乳期；對激光和本研究藥物過敏；有精神疾患、認知障礙，無法配合完成治療。

1.3 治療方法 對兩組患者皮膚進行清潔和消毒。對照組以1 ml 醋酸曲安奈德注射液（國藥準字H20033524）與1%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H33021533）等量稀釋后，注射于瘢痕組織內，瘢痕表層進針，注射劑量為0.2 ml/cm2，待瘢痕組織輕微隆起、顏色發白停止注射，1 次/月，共治療3 個月。研究組在對照組基礎上加用點陣激光治療。注射結束15 min 后進行，使用復方利多卡因乳膏（國藥準字H20063466）對皮損處進行表面麻醉，消毒后使用CHX-100 型CO2激光治療儀治療，設置激光波長為10 600 nm，密度5%，光斑大小10 mm，頻率300 Hz，間隔1 s，能量15 mJ/cm2，結束后外敷鹵米松/三氯生乳膏（注冊證號H20150604），2 次/d，按揉6 min，冷敷15 min，1 次/月，共治療3 個月。兩組患者治療后均在瘢痕部位涂抹重組人表皮生長因子凝膠（酵母）（國藥準字S20020113），1 次/d；莫匹羅星軟膏（國藥準字HC20160015），3 次/d。治療1 周內局部皮膚不得接觸水和其他液體，并叮囑患者避免熬夜，禁辛辣刺激食物和煙酒。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效。治療后瘢痕皮損處平整，無瘙癢、疼痛癥狀，隨訪6 個月無復發為痊愈；治療后瘢痕＞75%面積軟化平整，瘙癢、疼痛及其他伴隨癥狀明顯減輕為顯效；治療后瘢痕的50%～75%面積軟化平整，瘙癢、疼痛癥狀得到改善為有效；治療后未達到上述標準為無效。總有效=痊愈+顯效+有效。（2）血清血管內皮生長因子（VEGF）、表皮細胞生長因子（EGF）水平。治療前后分別采集患者空腹靜脈血3 ml，采用酶聯免疫吸附法檢測VEGF、EGF 水平。（3）瘢痕恢復情況。治療前后采用皮膚彩超檢測瘢痕厚度；采用VSS 量表評估瘢痕恢復情況，評估內容包括色澤（總分3 分）、血管分布（總分3 分）、柔軟度（總分5 分）、厚度（總分4 分）等4 個方面，共15 分，分值與瘢痕嚴重程度呈正比。（4）疼痛程度。治療前后采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛情況，共10 分，分數與疼痛程度成正比。（5）瘙癢嚴重程度。采用12 項目瘙癢嚴重程度評估量表（12-PSS）評估瘙癢情況，分數與瘙癢情況呈正比。（6）生活質量。治療前后采用皮膚病生活質量指標調查表（DLIQ）評估生活質量，評估內容包括癥狀以及軀體感受、日常活動、社交娛樂等，共30 分，分數與生活質量成反比。（7）不良反應和復發情況。記錄治療期間患者出現的皮膚萎縮、毛囊炎、灼熱感等不適癥狀情況；隨訪6 個月記錄患者瘢痕復發情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 研究組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組VEGF、EGF 水平對比 治療前兩組VEGF、EGF 水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后研究組VEGF、EGF 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VEGF、EGF 水平對比（）

表2 兩組VEGF、EGF 水平對比（）

2.3 兩組VSS 評分對比 治療前兩組VSS 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后研究組VSS 評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VSS 評分對比（分，）

表3 兩組VSS 評分對比（分，）

2.4 兩組VAS、12-PSS、DLIQ 評分對比 兩組治療前VAS、12-PSS、DLIQ 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組VAS、12-PSS、DLIQ評分均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組VAS、12-PSS、DLIQ 評分對比（分，）

表4 兩組VAS、12-PSS、DLIQ 評分對比（分，）

2.5 兩組不良反應發生率、復發率對比 兩組不良反應發生率和復發率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發生率、復發率對比[例（%）]

3 討論

增生性瘢痕多見于傷及真皮層的創傷，手術創口及較深創口亦可見，易受皮膚張力、皮膚類型、炎癥等局部因素，以及年齡、種族、遺傳及內分泌等全身因素的影響形成[7～8]。增生性瘢痕由皮膚受損后周圍組織修復異常引起，發病初期纖維增生較多、較快，過度增生后，瘢痕內部血管受到壓迫，阻礙供血，逐漸形成高于皮膚表面、質地堅硬、顏色多為暗紅色的病理組織結構，通常還伴有瘙癢、疼痛等表現，導致患者生活質量降低[9]。增生性瘢痕的組織學特點為成纖維細胞大量增殖并伴有凋亡障礙，細胞外基質中膠原蛋白、糖蛋白等過度沉積及部分細胞因子的大量產生[10]。瘢痕的形成始于創面愈合初期，時間較長且貫穿愈合過程。創面愈合經歷炎癥期、增殖期、重塑期3 個時期，炎癥期持續時間過長是瘢痕增生的重要原因之一，炎癥反應可致傷口愈合異常，炎癥期延長可致免疫細胞滲透組織，增強成纖細胞活性，使細胞外基質持久、大量沉積[11]。

瘢痕內注射糖皮質激素是現階段臨床治療增生性瘢痕最為有效、應用最為廣泛的一種，該治療方法可抑制膠原和黏多糖的合成，減少纖維細胞增生。曲安奈德為臨床常用于治療增生性瘢痕的糖皮質激素之一，在瘢痕處注射該藥物后，可抑制瘢痕周圍組織成纖維過度增殖，并可有效減少致炎因子釋放，達到控制瘢痕生長、促進瘢痕恢復的目的。但長期應用易導致患者出現皮膚萎縮、潰瘍、毛囊炎等不適癥狀。有關研究表明，激素注射治療增生性瘢痕復發率可達到9%～50%，影響預后，故尋找一種療效確切的方案對治療增生性瘢痕患者尤為重要[12～13]。本研究結果顯示，研究組總有效率高于對照組，治療后VEGF、EGF 水平均低于對照組，VSS、VAS、12-PSS、DLIQ 評分低于對照組（P＜0.05）；且兩組不良反應發生率和復發率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明注射醋酸曲安奈德聯合點陣激光治療增生性瘢痕可提高患者臨床療效，利于改善VEGF、EGF 水平，緩解疼痛瘙癢等癥狀，促進瘢痕恢復，提高患者生活質量，且不良反應較少，復發率較低。血管形成在增生性瘢痕的發病中具有重要的作用，VEGF 是血管內皮細胞增殖調控因子，可促進組織再生、機體創傷愈合，血管增生是創傷愈合的關鍵，但過多血管增生可造成瘢痕形成，VEGF 在增生性瘢痕患者中水平顯著上升[14]。EGF 在細胞生長、增殖中發揮重要作用，其可結合細胞表面受體，促進蛋白激酶活化，增強結締組織收縮，促進創面愈合，但EGF 水平過高可導致愈合過度形成瘢痕。CO2激光是一種傳統激光，不具備點陣模式，有恢復時間長、損傷大等劣勢。點陣激光作用原理是“局灶性光熱作用”，通過點陣激光產生微小光束，作用于皮膚上產生大小一致、陣列樣排列、三維立體柱形結構的柱熱損傷帶，并在其周圍形成組織凝固帶，使得正常組織遷移，其角質細胞可以迅速爬行，加快愈合速度。CO2點陣激光可穿透真皮層，在氣化瘢痕組織的同時刺激組織修復，促進膠原纖維和彈力纖維增生重新排列，并使Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維含量接近正常比例，改變病理性瘢痕組織結構；此外，CO2點陣激光的主要吸收基團是水，可使真皮膠原纖維被加熱出現收縮變性，并誘發真皮內的創傷愈合反應，產生的膠原蛋白有序沉積，可促進膠原增生，減少瘢痕；同時，CO2點陣激光可調節光斑直徑、治療密度、治療深度等參數，可在取得最大療效的同時，最大限度地降低副作用的發生；另外，CO2點陣激光與曲安奈德聯合應用后，可降低血清VEGF、EGF 水平，減少血管新生，促進瘢痕消退[15]。

綜上所述，瘢痕內注射曲安奈德聯合CO2點陣激光治療增生性瘢痕更有利于降低患者VEGF、EGF 水平，緩解瘢痕瘙癢、疼痛癥狀，提高患者生活質量，且不良反應較少，值得臨床推廣。