參附注射液在膿毒癥患者中的應用效果觀察

郝政燾 焦憲法 牛杏果

（1 河南中醫藥大學第五臨床醫學院重癥醫學科 鄭州 450003；2 河南省鄭州人民醫院重癥醫學科 鄭州 450003）

膿毒癥是危重癥患者最常見的并發癥，是由嚴重感染、創傷導致的宿主免疫失調，出現的多器官功能失調，具有較高的病死率，嚴重危及患者生命安全[1]。據統計，2017 年全球膿毒癥患者約有4 890 萬，其中死亡人數達100 萬[2]。有研究顯示，約有50%的膿毒癥患者會出現不同程度的心肌損傷，并發心肌損傷后預后明顯惡化，是造成該病預后不良的重要原因，病死率高達70%～90%[3]。雖然臨床關于該病的診療指南不斷更新，但其病死率仍然居高不下，對其的治療仍然是當前面臨的巨大挑戰[4]。該病病機十分復雜，涉及因素較多，現階段西醫針對該病尚無特效方法，而中醫藥近年來被廣泛應用于臨床多種疾病的治療中，從多角度、多靶點對疾病進行治療[5]。故在常規治療基礎上結合中醫藥療法，可更好地治療膿毒癥患者。參附注射液具有益氣固脫、回陽救逆之效，是臨床常見的急危重癥搶救藥物。本研究探討膿毒癥患者應用參附注射液治療的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年5 月至2022年11 月醫院收治的82 例膿毒癥患者的臨床資料，按照治療方法不同分為對照組和觀察組各41 例。對照組男22 例，女19 例；年齡40～85 歲，平均（58.74±6.12）歲；體質量指數（BMI）18.7～28.6 kg/m2，平均（23.51±1.17）kg/m2；感染部位：肺部31例，泌尿系7 例，腹腔3 例。觀察組男25 例，女16例；年齡42～84 歲，平均（58.88±6.07）歲；BMI18.4～28.5 kg/m2，平均（23.42±1.20）kg/m2；感染部位：肺部34 例，泌尿系6 例，腹腔1 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理批號：202000230）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準[6]（1）感染參數：心率＞90次/min 或＞不同年齡正常心率的2 個標準差；發熱（體溫＞38℃）或低體溫（體溫＜36℃）；呼吸頻率＞20 次/min。（2）炎癥參數：C 反應蛋白（CPR）＞正常2 個標準差；血漿內毒素＞正常2 個標準差；沒有糖尿病且血糖＞7.7 mmol/L；降鈣素原（PCT）＞正常2個標準差；白細胞計數（WBC）＞12×109/L 或＜4×109/L，或WBC 正常但桿狀核＞10%。符合 （1）中2項以上和（2）中1 項以上即可診斷。

1.2.2 中醫診斷標準[7]辨證為陽氣虧虛，主癥：神疲，氣短，畏寒肢冷，乏力；次癥：便溏，自汗，水腫，舌淡胖，脈弱。

1.3 入組標準 納入標準：符合上述診斷標準；40～85 歲；依從性好，可遵醫囑用藥；語言、認知功能正常，可正常交流。排除標準：合并自身免疫系統、過敏體質、結締組織疾病、惡性腫瘤者；嚴重肝、腎功能障礙者；資料不全者。

1.4 治療方法 對照組參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[8]采用常規治療。具體措施：（1）常規抗感染，清除感染灶，盡快完善病原學微生物培養及感染檢測，60 min 內開始有效的靜脈抗感染治療，初始經驗性抗感染治療方案應盡可能覆蓋所有可能的致病菌，疑似感染源組織內能達到有效濃度的單藥或多藥聯合治療，如喹諾酮類或大環內酯類、氨基糖苷類聯合β 內酰胺類；（2）積極治療原發病；（3）補充血容量，維持酸堿、電解質平衡，補充各種維生素；（4）根據疾病變化情況給予相應的器官功能支持；（5）對于依賴血管收縮藥物的感染性休克者推薦使用小劑量糖皮質激素治療；（6）吸氧；（7）在無禁忌證情況下，可使用低分子量肝素鈣注射液（國藥準字H20063910）預防深靜脈血栓。觀察組在對照組的基礎上加用參附注射液（國藥準字Z20043117）治療。于250 ml 的5%葡萄糖溶液中加入60 ml 參附注射液靜脈滴注，1 次/d。兩組均連續治療7 d。

1.5 觀察指標 （1）臨床療效。臨床癥狀消失，感染灶控制，檢驗指標均恢復至正常水平為顯效；臨床癥狀明顯改善，但感染灶未能完全控制，檢驗指標基本維持在正常范圍內為有效；未達上述標準為無效。總有效率=顯效率+有效率。（2）致炎因子、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平。采集患者治療前、治療7 d 后空腹靜脈血，檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、CRP、白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）水平，PCT 采用化學發光法檢測，其余采用酶聯免疫吸附法檢測；并檢測cTnⅠ和NT-proBNP 水平，方法為電化學發光法。（3）免疫功能指標。于治療前、治療7 d 后采用流式細胞儀檢測CD4+、CD8+值，計算CD4+/CD8+。（4）不良反應。如皮疹、腹瀉等。

1.6 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后致炎因子、cTnⅠ和NT-proBNP水平比較 兩組治療前致炎因子、cTn Ⅰ和NT-proBNP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組CRP、TNF-α、IL-6、PCT、cTn Ⅰ、NT-proBNP 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后致炎因子、cTnⅠ和NT-proBNP 水平比較（）

表2 兩組治療前后致炎因子、cTnⅠ和NT-proBNP 水平比較（）

2.3 兩組治療前后免疫功能指標比較 兩組治療前免疫功能指標比較（P＞0.05）；觀察組治療后CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后免疫功能指標比較（）

表3 兩組治療前后免疫功能指標比較（）

2.4 兩組不良反應比較 兩組未見明顯不良反應。

3 討論

中醫學將膿毒癥歸屬于“外感熱證、溫熱病、脫證”等范疇，該病病因病機復雜，現多認為是由自身正氣不足，外感六淫毒邪、疫病之氣，內蘊于里，阻滯機體，耗損正氣，最終邪盛而正虛，故發為本病[9]。病因包括內因和外因，正氣不足、氣陰兩虛、陰竭陽脫為內因，毒邪內蘊為外因，該病病情發展迅速，病情急重[10]。由此可見，本病病機為正氣不足，外來毒邪及內生毒邪客于脈絡，進一步耗損正氣，損傷臟腑，毒熱、瘀血內阻為其病理特點[11～12]。“正氣存內，邪不可干”，正氣不足是本病的重要病機，故治療上應以溫陽益氣扶正為基本原則。

CRP 在健康人群中濃度很低，炎癥或急性組織損傷后迅速升高，是診斷膿毒癥的炎癥反應參數之一；TNF-α 是引起機體損傷的早期炎癥遞質，為炎癥反應的啟動物質，是最早發揮作用的前炎癥因子；IL-6 是炎癥反應的主要介質，在膿毒癥患者中呈高水平表達；PCT 是一種降鈣素原，當發生嚴重細菌、真菌感染時其水平迅速升高，其可反映全身炎癥反應的活躍程度，近年來被廣泛應用于全身性感染診斷和治療監測中，亦是診斷膿毒癥的炎癥反應參數之一[13～14]。心肌損傷是膿毒癥患者常見合并癥狀，是炎癥風暴產生后，大量細菌毒素誘發免疫細胞產生的大量炎癥介質對血管內皮細胞造成損害，進而造成心肌細胞大量凋亡，從而對心肌細胞的正常功能造成影響[15]。cTnⅠ是心肌損傷常見標志物，是判斷是否存在心肌損傷及心肌損傷嚴重程度的重要指標；NT-proBNP 是心肌細胞分泌的一種神經內分泌激素，可反映心室壓力和容量負荷，在膿毒癥患者預后評估中具有較好的臨床價值[16]。T 淋巴細胞亞群主要反映機體免疫功能，CD4+、CD8+比值下降提示機體細胞免疫功能受損。本研究中，觀察組臨床總有效率高于對照組，觀察組治療后CRP、TNF-α、IL-6、PCT、cTnⅠ、NT-proBNP 水平均低于對照組，CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，說明膿毒癥患者應用參附注射液治療可降低致炎因子、cTnⅠ和NT-proBNP 水平，改善免疫功能，緩解患者臨床癥狀，效果較佳。耿峰等研究顯示，膿毒癥患者應用參附注射液治療能有效降低血清炎癥介質水平，增強心肌收縮力，利于改善患者預后，與本研究結果具有一致性[17]。參附注射液是由紅參、附片組成，其中紅參具有大補元氣、益氣攝血之效；附片具有回陽救逆、溫補脾腎之效，二者合用起到益氣固脫、回陽救逆之效，與本病病機契合，可從根本上治療該病，促進臨床癥狀緩解。藥理研究顯示，參附注射液中主要成分為烏頭類生物堿、人參皂苷，具有維持血流動力學穩定、增加冠脈血流量、保護心肌缺血再灌注損傷、抗炎、保護心功能等作用[18]。從安全性角度分析，兩組未見明顯不良反應，說明膿毒癥患者應用本方案治療安全性好。中醫藥具有多靶點、多途徑、多環節治療調節作用，立足于辨證論治及整體觀念，講究個體化。

綜上所述，膿毒癥患者應用參附注射液治療效果顯著，安全性好，可降低致炎因子、cTnⅠ和NT-proBNP 水平，改善免疫功能，促進疾病恢復。但本研究樣本量較少，且未對預后情況進行隨訪，后期應擴大樣本量，延長隨訪時間，進行深入研究，為治療膿毒癥提供更多的循證證據。