TEP、Rutkow 及TAPP 術式治療腹股溝疝的效果與安全性對比

陳志剛

（河南省洛陽市伊川縣中醫院外科 伊川 471300）

腹股溝疝屬于臨床常見的疝類型，全球每年有超過2 000 萬例腹股溝疝手術，60 歲以上老年人發病率為1%～5%[1]。腹股溝疝主要由于腹壁薄弱、腹內壓增高等原因，導致腹腔內臟器通過薄弱的缺損或孔隙離開原本位置進入另一部位，從而使患者出現疼痛癥狀，影響患者生活質量[2～3]。手術是治療腹股溝疝的重要方式，如疝環充填式疝修補術（Rutkow）、腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP）術式等，其中Rutkow 錐形體突向腹腔，理論上可能干擾腸管，甚至粘連、侵襲。但Rutkow 手術切口相較于腹腔鏡更大，不利于患者術后恢復。而TAPP 屬于微創手術，利用腹腔鏡通過腹腔進入腹膜前間隙，使用補片修復缺損部位[4]。但TAPP 需進入腹腔，使用腔鏡及補片，手術費用相對較高。因此，臨床仍需尋找更有效的手術方案。完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（TEP）與TAPP 均屬于腹腔鏡手術，可直接進入腹膜前間隙，無須在腹腔進行操作，對患者機體損傷更小[5]。本研究旨在對比TEP、Rutkow 與TAPP術式治療腹股溝疝的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過伊川縣中醫院倫理委員會批準（編號：JXEY-2022SW056）。回顧性分析2019 年10 月至2021 年12 月于醫院接受手術治療的84 例腹股溝疝患者臨床資料，按不同術式分為TEP 組（n=29）、TAPP 組（n=30）、Rutkow 組（n=25）。TEP 組中男19 例，女10 例；年齡51～76 歲，平均（62.50±3.47）歲；疝囊最大直徑4～6 cm，平均直徑（4.90±0.55）cm；腹股溝疝位置：左側15 例，右側14 例。TAPP 組中男18 例，女12 例；年齡53～71 歲，平均（62.10±2.87）歲；疝囊最大直徑3～6 cm，平均直徑（4.80±0.47）cm；腹股溝疝位置：左側16 例，右側14 例。Rutkow 組中男16 例，女9 例；年齡53～72歲，平均年齡（62.60±3.04）歲；疝囊最大直徑3～6 cm，平均直徑（4.70±0.61）cm；腹股溝疝位置：左側13 例，右側12 例。三組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 （1）納入標準：腹股溝疝符合《成人腹股溝疝診療指南》[6]中診斷標準，并經影像學檢查確診；年齡≥18 歲；美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；單側發病；臨床資料完整。（2）排除標準：合并凝血功能障礙者；肝腎功能不全者；以往有腹股溝疝史；合并惡性腫瘤者；基礎疾病控制不佳者。

1.3 手術方法

1.3.1 TEP 組 全麻，患者取頭低腳高位，腳高于頭15°～30°；于患者臍下作一長約10 mm 弧形切口為手術入路，切開皮膚、皮下及側腹直肌前鞘，在腹白線兩側分別橫向切開0.6 cm，小拉鉤向外拉開患側腹直肌顯露后鞘，鈍性分離腹直肌與后鞘的間隙，將10 mm 套管置入切口，接上氣腹機，壓力值設為10 mm Hg；建立氣腹后，置入腹腔鏡，采用鏡推法建立手術間隙，并于臍與恥骨聯合中上及中下1/3 處建立5 mm 操作孔，置入2 個5 mm 套管針，充分暴露恥骨聯合、恥骨梳韌帶，根據具體的疝類型采取不同分離方式，斜疝采取鈍性撕離法，直疝采取剝離疝囊法，疝囊自內環口水平與其后方的精索血管和輸精管分離6 cm 左右，將精索與壁層腹膜分開，將精索歸屬于腹壁的一部分，隨后置入善釋腔鏡或巴德3D 補片，覆蓋肌恥骨孔，釋放CO2，觀察孔自健側對稱點穿刺進腹腔，觀察腹腔患側疝修補情況及健側是否存在隱匿疝，如果發現隱匿疝，解除氣腹，退出腹腔，按原患側腹膜前間隙重新進入，改變操作位置，同樣方法處理，完成手術。

1.3.2 TAPP 組 全麻，患者取頭低腳高位，于患者臍下作一長約10 mm 切口為手術入路，建立氣腹，置入直徑為10 mm 的30°腹腔鏡；并在腹腔鏡引導下，于左右麥氏點作5 mm 切口，置入5 mm 套管針；在疝環邊緣4 cm 處沿疝環切開腹膜，將腹膜前間隙進行分離，視游離范圍修整補片，在內環上約2 cm 處朝下翻開腹膜瓣，清除腹膜前結締組織，充分暴露恥骨梳韌帶、腹橫肌建弓、髂恥束；剝離小疝囊，橫斷大疝囊，結扎，將生殖血管和輸精管分離6 cm 左右，使精索與腹膜分離開，使其貼在腹壁的肌層上，使用善釋腔鏡補片或巴德3D 補片覆蓋缺損區，使用可吸收線縫合關閉腹膜，補片置于腹膜外，釋放CO2，完成手術。

1.3.3 Rutkow 組 采取硬膜外麻醉，于腹股溝內外環間作一斜行切口，逐層切開皮下組織，將腹外斜肌腱膜下葉、精索進行分離，分離后游離疝囊，小疝囊完全剝離后還納、大疝囊則橫斷，遠端曠置；將預成型網塞式網片置入內環，固定于腹橫筋膜，且在腹股溝后壁置入平片修補固定，展開補片，將頭側置于腹內斜肌腱膜上，內側放置在腹外斜肌腱膜下并用不可吸收線固定，徹底止血，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組臨床療效：顯效，病灶及疼痛等臨床體征均消失；有效，病灶及臨床體征有一定改善；無效，病灶及臨床體征未消失甚至加重。總有效=顯效+有效。（2）比較兩組圍術期指標：手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間。（3）比較兩組精索靜脈管徑及血流速：于患者術前、術后4 周采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測精索靜脈管徑及血流速。（4）比較兩組并發癥。（5）比較兩組術后12 個月的復發率。

2 結果

2.1 三組臨床療效比較 三組臨床療效比較無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效比較[例（%）]

2.2 三組圍術期指標比較 Rutkow 組手術時間短于TEP 組、TAPP 組，術中出血量、排氣時間、住院時間高于TEP 組、TAPP 組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組手術相關指標比較（）

表2 三組手術相關指標比較（）

注：1 表示TEP 組VS TAPP 組，2 表示TEP 組VS Rutkow 組，3表示TAPP 組VS Rutkow 組。

2.3 三組并發癥及復發率比較 TEP 組、TAPP 組并發癥發生率低于Rutkow 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組復發率相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組并發癥及復發率比較[例（%）]

2.4 三組精索靜脈管徑及血流速比較 三組術前精索靜脈管徑、精索靜脈血流速度及術后精索靜脈管徑相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；TEP 組術后4 周精索靜脈血流速度優于TAPP 組、Rutkow 組（P＜0.05）。見表4。

表4 三組精索靜脈管徑及血流速比較（）

表4 三組精索靜脈管徑及血流速比較（）

注：1 表示TEP 組VS TAPP 組，2 表示TEP 組VS Rutkow 組，3表示TAPP 組VS Rutkow 組。

3 討論

手術是治療腹股溝疝的重要方式，可有效改善患者臨床癥狀，緩解患者疼痛，但部分患者手術治療后仍出現復發，需進行二次手術，嚴重影響生活質量[7]。TEP、Rutkow 與TAPP 術式均屬于臨床治療腹股溝疝的常用術式，其中Rutkow 屬于開放式無張力疝修補術，通過錐形充填物填塞疝環，使內環口封閉，同時填充物可使腹腔壓力向四周分散，從而降低患者復發率，但Rutkow 術填充所用網塞較大，易發生變形或移位，難以完全平整，從而影響手術效果[8]。TAPP 屬于后入路的腹膜前修補術，通過加強肌恥骨孔，修復整個腹股溝薄弱區域，從而改善患者臨床癥狀[9]。但TAPP 手術時間相對較長，對患者體力消耗較大，不利于患者術后恢復。TEP 的修補原理與TAPP 具有相同之處，但進入腹膜前間隙路徑不同，TEP 無須進入腹腔操作，患者術后不易發生腹腔內并發癥[10]。TEP 學習時間較長，對醫師經驗要求較高。三種術式各具優勢與不足，目前臨床對于三者優劣尚未明確，因此臨床仍需積極探索更適合患者的手術方式。

本研究中，Rutkow 組手術時間短于TEP 組、TAPP 組，術中出血量、排氣時間、住院時間均高于TEP 組、TAPP 組，且三組臨床療效比較差異無統計學意義（P＞0.05）。表明TEP、TAPP 手術時間較長，但出血量更低，對患者機體損傷較小，三者均可起到較好的治療效果。分析其原因在于：（1）Rutkow 屬于開放式無張力疝修補術，手術切口相較于腹腔鏡更大，視野及操作空間更大，更便于術者操作，因此手術時間相對較短。（2）TEP 手術難度高、解剖較為復雜，同時術中操作空間小，導致術者操作需更為謹慎，延長手術時間。（3）TAPP 需要縫合關閉腹膜，Ramser 等[11]研究結果顯示，部分術者縫合時間較長，需30 min 以上，手術時間延長可增加手術風險。但TEP、TAPP 屬于微創手術，手術切口較少，患者術中出血量也相對較低。

相關研究顯示，置入補片產生的炎癥反應及瘢痕粘連化會在一定程度上損傷精索結構，進而影響患者生殖系統與生殖功能[12]。盡可能降低腹股溝疝患者精索損傷，對保障患者正常的生殖功能有重要意義。本研究結果顯示，TEP 組術后4 周精索靜脈血流速度優于TAPP 組、Rutkow 組。表明改良TEP 相較于TAPP、Rutkow 對精索靜脈的損傷較輕，影響較少。TEP 操作過程中無須關閉腹膜，并可在腹膜前間隙進行充分解剖，置入足夠大的補片，從而減少鈦夾釘的使用，減輕對機體的損傷及炎癥反應，進而減少對精索的影響[13]。從手術安全角度分析，TEP 組僅出現1 例陰囊積液，TAPP 組發生1 例陰囊血腫，兩組并發癥發生率均低于Rutkow 組，且三組復發率比較無明顯差異（P＞0.05）。表明TEP、Rutkow 與TAPP 術式均可滿足腹股溝患者手術需求，復發率較低，但TEP、TAPP 具有并發癥低的優勢。TEP 在Doom 三角內分離不多，且補片無須采用機械釘釘合，減少術后陰囊血腫、陰囊積液等并發癥的發生[14]。TEP 借助患者腹腔內壓力將補片固定與腹膜外盆壁及腹壁肌肉之間，通過置入大補片能夠完全覆蓋恥骨肌孔，具有良好的修補效果，從而減少相關并發癥的發生[15]。

綜上所述，TEP、Rutkow 與TAPP 均可有效治療腹股溝疝且復發率低，但TEP 對精索靜脈損傷小，且患者術后恢復時間快、并發癥少。