預注麻黃堿與間羥胺在剖宮產手術腰麻中的效果及安全性對比

程博 王雙兵 呂言

（南陽醫學高等專科學校第二附屬醫院麻醉科 河南南陽 473001）

剖宮產為婦產科最常見的手術方式之一，其中腰麻等蛛網膜下腔阻滯為提高產婦生產體驗的最重要手段，但腰麻等蛛網膜下腔阻滯的術中及術后低血壓等不良反應發生率極高，降低了孕產婦生產體驗感，故降低低血壓發生率在剖宮產腰麻手術中具有重要意義[1～2]。間羥胺與麻黃堿為臨床上常用的升血壓藥物，具有起效快及半衰期短等優點，被廣泛應用于婦產科手術麻醉中的血壓調控[3～4]。間羥胺為α受體激動藥，具有較弱的β1受體激動功能，其升壓副作用較少，基于其藥理作用，推測間羥胺可能更適合剖宮產腰麻手術中低血壓的調控[5～6]。本研究探討預注麻黃堿與間羥胺在剖宮產手術腰麻中的效果及安全性差異。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2022 年6 月醫院收治的80 例行剖宮產手術患者為研究對象，根據患者麻醉治療方法不同分為麻黃堿組與間羥胺組各40 例。兩組患者一般臨床資料（年齡、體質量指數、孕周、孕次、產次及剖宮產原因）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（倫理編號：2019005）。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較（）

表1 兩組一般臨床資料比較（）

1.2 入組標準 納入標準：單胎足月產婦，既往無生產史及手術麻醉史；孕產婦主動要求或因各種圍產期因素需行剖宮產手術，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；無麻黃堿或間羥胺過敏史；無腰麻禁忌；患者及家屬知情并同意，簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心腦肺血管疾病、免疫系統疾病、惡性腫瘤及其他妊娠期疾病；嚴重胎盤植入或前置；患有甲狀腺疾病、糖尿病等內分泌疾病；合并精神、神經疾病，無法配合本研究。

1.3 治療方法 兩組患者術前常規腸道準備，術前禁食禁飲6 h。入手術室后常規檢測生命體征（包括心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度、平均動脈壓等）。每間隔2 min 測量血壓及心率，連續3 次測量血壓、心率無明顯改變時定義為基礎血壓及心率。參考陳小芬等[7]的手術方法，患者取左側臥位，于L3椎間隙腰麻穿刺，確保穿刺進入，將1%鹽酸羅哌卡因（國藥準字H20163203）1.8 ml 與生理鹽水1.2 ml 混合，以速度0.1 ml/s 推注后，產婦轉為正常仰臥位，維持將麻醉平面控制在T6以下。麻黃堿組患者手術前靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液（國藥準字H12020538）10 mg，間羥胺組剖宮產手術患者靜脈注射重酒石酸間羥胺注射液（國藥準字H11020243）0.3 mg，胎兒娩出前每分鐘檢測生命體征。術中維持麻黃堿或間羥胺濃度以維持收縮壓在基礎血壓90%以上，重復給藥至胎兒娩出。術中心率顯著降低或血壓降低者給予硫酸阿托品注射液（國藥準字H41025476）或升壓藥物處理，維持血壓及心率。

1.4 觀察指標 （1）術中低血壓次數。（2）胎兒臍動脈酸堿（pH）值、堿剩余值（BE）、乳酸值（Lac）。（3）新生兒阿氏（Apgar）評分。包括出生后1 min 及出生后5 min 的Apgar 評分，由五項指標組成，每個指標得分為0～2 分，總分為0～10 分，五個指標分別為：外觀（Appearance）、脈搏（Pulse）、不快（Grimace）、活動（Activity）、呼吸（Respiration）。（4）胎兒娩出時間。從手術開始至胎兒娩出。（5）血流動力學指標。包括產婦的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2），分別在麻醉前（T0）、麻醉起效（T1）、切皮（T2）、胎兒分娩后（T3）、手術結束時（T4）進行記錄。（6）不良反應。包括低血壓、惡心嘔吐、寒顫發熱、頭痛等。均由麻醉醫生術中、術后觀察。（7）肝功能。包括谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）及總膽紅素（TBil），采用邁瑞全自動生化檢測儀于治療前、治療后檢測。（8）腎功能。包括肌酐（Cr）及尿素氮（BUN），采用邁瑞全自動生化檢測儀檢測。

1.5 統計學方法 采用Sigmaplot12.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良反應發生率對比 間羥胺組低血壓、惡心嘔吐、寒顫高熱及頭痛等不良反應發生率均顯著低于麻黃堿組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應發生率對比[例（%）]

2.2 兩組HR、MAP 及SpO2比較 兩組T0 時HR、MAP 及SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；間羥胺組T1、T2、T3 及T4 時HR、MAP 及SpO2波動差異低于麻黃堿組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組HR、MAP 及SpO2 比較（）

表3 兩組HR、MAP 及SpO2 比較（）

2.3 兩組新生兒狀況比較 間羥胺組胎兒娩出時間及Lac 顯著低于麻黃堿組，差異有統計學意義（P＜0.05）；BE、產后1 min 時Apgar 評分顯著高于麻黃堿組，差異有統計學意義（P＜0.05）；pH 及產后5 min 時Apgar 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒狀況比較（）

表4 兩組新生兒狀況比較（）

2.4 兩組ALT、AST、TBil、Cr 及BUN 對比 麻黃堿組和間羥胺組剖宮產手術患者ALT、AST、TBil、Cr及BUN 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組ALT、AST、TBil、Ccr 及BUN 對比（）

表5 兩組ALT、AST、TBil、Ccr 及BUN 對比（）

3 討論

腰麻為蛛網膜下腔阻滯麻醉，多用于腹部、盆腔及下肢手術，具有麻醉起效快、操作簡單方便、呼吸抑制發生率低、肌松效果好及麻醉成功率高等優點，廣泛應用于剖宮產手術，可顯著改善孕產婦的生產體驗，術后藥物代謝快且對孕產婦及新生兒的影響較少[8～9]。剖宮產手術中應用腰麻可顯著減少孕產婦全身麻醉的相關并發癥，肺部炎癥、肺不張及消化道并發癥發生率顯著降低，但其術中及術后低血壓發生率顯著升高，可增加圍產期孕產婦及新生兒并發癥，故降低低血壓發生率對改善剖宮產手術腰麻效果具有重要意義[10～12]。江濤等[13]研究發現麻醉前生命體征、年齡、身高等連續變量特征和昂丹司瓊、硫酸鎂、ASA 分級、脊髓麻醉藥物、雙胎妊娠、先兆子癇和糖尿病等分類變量特征與脊髓麻醉后低血壓的發生關系密切。牟成爽等[14]發現體質量指數≥28 kg/m2、年齡≥35 歲、TA-B≥33 min 是產婦發生仰臥位低血壓的高危因素，且BMI≥28 kg/m2較其他兩個因素危險性更高。本研究中，麻黃堿組低血壓發生率高達45.00%，證實剖宮產行腰麻手術最常見的并發癥為低血壓，臨床上針對具有低血壓風險的高危患者應積極監測生命體征并予以針對性處理以降低圍產期并發癥發生率。

間羥胺為α 受體阻滯藥物，具有較弱的β1受體激動功能，可拮抗α 受體激動導致的反射性心動過緩和心輸出量降低等并發癥，在降低低血壓發生率的同時可改善新生兒的pH，臨床上有學者將間羥胺應用于剖宮產麻醉取得滿意效果[15]。張峰[5]研究發現間羥胺預先注射使腰麻對剖宮產產婦血流動力學影響較小，且對新生兒影響較小，對低血壓及不良反應預防情況較好。銀海英等[16]研究去甲腎上腺素和間羥胺在預防剖宮產術腰硬聯合麻醉后低血壓的半數有效劑量并計算二者等效比，發現以100 ml/h 持續泵注維持產婦腰硬聯合麻醉后血壓于基礎水平所需的去甲腎上腺素和間羥胺半數有效劑量二者等效比值為1:2.3。本研究中，間羥胺組低血壓、惡心嘔吐、寒顫高熱及頭痛不良反應發生率均顯著低于麻黃堿組（P＜0.05），間羥胺組胎兒娩出時間及Lac 顯著低于麻黃堿組（P＜0.05），BE、產后1 min 時Apgar 評分顯著高于麻黃堿組（P＜0.05），pH 及產后5 min 時Apgar 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組ALT、AST、TBil、Cr 及BUN 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但間羥胺組血流動力學穩定性高于麻黃堿組，這些證據表明間羥胺可顯著降低剖宮產腰麻手術的低血壓等不良反應發生率，改善患者血流動力學穩定性，對患者的肝功能及腎功能無明顯影響，其療效及安全性顯著高于傳統的麻黃堿藥物，具有高效安全等優點，值得在臨床應用中推廣。

麻醉過程中低血壓與圍產期并發癥密切相關，長時間嚴重低血壓可顯著增加孕產婦及胎兒死亡風險，故剖宮產全程應重點關注低血壓防控。目前預防麻醉低血壓的方法包括術前術中補液增加血容量、控制麻醉平面及使用間羥胺和麻黃堿等升壓藥物，其中麻黃堿具有激動α 及β 受體功能，提高血壓的同時會增加心肌耗氧量，升高孕產婦心律失常風險，同時可導致胎兒心率加快及耗氧量增大，升高胎兒酸中毒風險。林資根等[17]研究發現剖宮產椎管內麻醉后注射8 mg 麻黃堿才可維持產婦血流動力學穩定、防治術中低血壓發生，但其他并發癥發生率顯著升高。于鋅等[18]研究發現單次麻黃堿治療低血壓的ED 50 值是4.0 mg，ED 90 值是10.6 mg，心動過緩發生率為8.3%，惡心嘔吐發生率為10.8%，導致麻黃堿在臨床中的應用受限。馬嘯等[19]經Meta 分析比較脊椎麻醉下剖宮產術中使用去甲腎上腺素與麻黃堿對產婦及新生兒的影響，發現脊椎麻醉下剖宮產術的產婦使用去甲腎上腺素后，產婦心動過速的發生風險更低、新生兒臍動脈血的pH 更高及臍動脈血的乳酸鹽水平更低。隨著對剖宮產麻醉研究的不斷深入，越來越多的高效安全藥物在剖宮產手術中的療效及安全性顯著高于傳統的麻黃堿藥物。間羥胺主要作用于α 受體，對β 受體影響較弱，其擬腎上腺素作用使血管收縮及血壓升高，可增強心肌收縮力及腦、腎和冠狀動脈血流量，對低血壓及休克患者可增加心排血量，而對腎血管的收縮作用較弱。臨床研究中發現間羥胺主要作用為提高血壓而對孕產婦及胎兒心肌耗氧量無明顯影響，不增加孕產婦及胎兒心律失常及代謝性酸中毒風險。

綜上所述，預注間羥胺可顯著降低剖宮產手術腰麻后低血壓發生率，對血流動力學穩定性具有明顯的維持作用，其療效及安全性顯著高于傳統的麻黃堿。本研究為單中心研究且樣本量較少，間羥胺及麻黃堿在剖宮產手術腰麻中的療效及安全性有待于進一步研究證實。