雙排錨釘縫線橋對肩關節脫位合并肱骨大結節骨折的治療效果分析

李甲演

（華僑大學附屬德化醫院骨科 福建泉州 362500）

臨床常見的肱骨近端骨折為肱骨大結節骨折，其占比可達20%，大約有15%～30%為肩關節脫位合并肱骨大結節骨折[1]。人體肩關節發生脫位時，肩袖收縮會導致肩袖止點發生撕脫，誘發肱骨大結節骨折，肱骨干垂直于骨折線，也有學者將其稱為Ⅰ型肱骨大結節骨折[2]。肩袖組織牽拉力受骨折塊的影響，易出現移位，肩關節脫位手法復位中很難復位骨折塊，或會出現復位不穩定的狀況，往往需給予手術治療。因骨質疏松、骨折塊較小等因素影響，采用傳統克氏針、螺釘等進行固定治療易發生內固定失敗等狀況。切開復位鋼板內固定術為常用術式，雖有一定療效，但此術式存在術后肩關節恢復效果差、并發癥高等缺陷[3]。隨著醫學技術的逐步改進，關節鏡下雙排錨釘縫合線橋技術憑借微創、并發癥少、術后康復速度快等優勢，逐步為臨床所廣泛使用。該術式對大結節骨折有固定作用，外排、內排錨釘縫線呈網狀，復位骨塊后能確保其完全覆蓋骨折足印區域，具有固定牢靠、精確復位等優勢[4]，利于術后骨折愈合。本研究納入醫院收治的80 例肩關節脫位合并肱骨大結節骨折患者作為研究對象，分組比較雙排錨釘縫線橋技術與切開復位鋼板內固定術的治療優勢。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年10 月收治的80 例肩關節脫位合并肱骨大結節骨折患者作為研究對象，用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組各40 例。對照組致傷原因：車禍21 例、墜落9 例、運動6 例、摔倒4 例；骨折位置：左側19 例、右側21 例；女性16 例、男性24 例；受傷時間0.65～8 d，平均（4.15±0.13）d；年齡25～58 歲，平均（42.16±1.02）歲；體質量指數（BMI）為20.36～28.47 kg/m2，平均（24.12±1.03）kg/m2。觀察組致傷原因：車禍20例、墜落10 例、運動5 例、摔倒5 例；骨折位置：左側20 例、右側20 例；女性18 例、男性22 例；受傷時間0.68～8 d，平均（4.68±0.12）d；年齡26～59 歲，平均（42.10±1.05）歲；BMI 為20.39～28.65 kg/m2，平均（24.10±1.01）kg/m2。兩組患者的基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準后實施（倫理批號：TJ-IRB20200106）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：按照影像學檢查、受傷位置體檢、外傷史等結果得到確診；術前檢驗結果及輔助檢查確定無典型手術禁忌證；病歷完整。（2）排除標準：伴類風濕性關節炎及骨腫瘤病變；多關節、多部位骨折；伴凝血功能不全、胸腹腔器官損傷；骨折位置有手術史或既往骨折史；開放性、病理性骨折；隨訪失聯。

1.3 治療方法 對照組接受切開復位鋼板內固定術治療。臂叢麻醉，從三角肌胸大肌肩前外側部位作切口（長約10 cm）入路，起于鎖骨與喙突之間，斜行延長至遠端，終帶在三角肌附著位置。從胸大肌三角肌肌間隙部位進入皮下組織，暴露頭靜脈，并做好保護，見骨折斷端后，清理瘀血，把骨折斷端做復位處理，臨時用克氏針2 mm 進行固定，用不可吸收肌腱縫線（5 號）把肩袖結構做縫合處理，透視顯示復位良好后，置入鎖定鋼板，順次擰入螺釘，確保骨折端處于穩定狀態、螺釘長度和固定良好后，縫合切口。觀察組接受雙排錨釘縫線橋技術治療術。健側臥，外展懸吊肩關節，常規鋪巾消毒后，在肩峰內側2 cm、后外側角下1.5 cm 部位至喙突位置作長約5 mm 切口，用“順行法”從后方入路，并建立前方入路。依據關節順序做鏡檢，處理損傷。外側和前外側入路建立后，用等離子刨刀及電刀清理，從前下入路、后方入路暴露肱骨大結節骨折位置，清理創面，復位骨塊，把2 枚內排帶線錨釘置入骨床近端腱骨部位，同時需用縫線橋技術把內排帶線尾線交叉覆蓋在骨塊上，在骨床外緣部位用外排錨釘（2 枚）收緊尾線。鏡下探查骨折復位狀況，用等離子電刀止血，再縫合切口，并包扎。

1.4 觀察指標 （1）圍術期指標。指派專人負責記錄兩組的手術時間、術中出血量、術區切口總長度、住院時間、骨折愈合時間等。（2）肩關節功能。術前、術后1 個月時用美國肩肘外科協會評分（American Shoulder and Elbow Surgeons'Form,ASES）[5]、肩關節功能評分（ShoulderUCLAFunctionScore,UCLA）[6]判定。ASES 評分包含如廁、穿衣、梳頭等，累計日常活動和患者評估部分各占50%，總分為0～100 分，差：≤50 分，一般：51～74 分，良好：75～89 分；優：90～100分。UCLA 量表包含疼痛、向前側屈曲活動、前屈曲力量、功能、患者滿意度等方面，總分0～35 分，差：＜29 分，良：29～33 分，優：34～35 分。（3）肩關節活動度。術前、術后1 個月時用角度尺測量患者后伸、外展、外旋、內旋、前屈角度。（4）并發癥。記錄兩組疼痛、肩關節僵硬、感染、肩峰撞擊征等發生例數。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ASES 評分、UCLA 評分比較 兩組術前ASES 評分、UCLA 評分比較，組間數據差異無統計學意義（P＞0.05），術后1 個月時，觀察組ASES 評分、UCLA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ASES 評分、UCLA 評分比較（分，）

表1 兩組ASES 評分、UCLA 評分比較（分，）

2.2 兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間長于對照組，術區切口總長度、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較（）

表2 兩組圍術期指標比較（）

2.3 兩組肩關節活動度比較 兩組術前肩關節活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月時，觀察組肩關節活動度大于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肩關節活動度比較（°，）

表3 兩組肩關節活動度比較（°，）

2.4 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為5.00%，低于對照組的32.50%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

臨床多采用保守方法治療移位＜5 mm 或無移位的肱骨大結節骨折[7]，在患者耐受疼痛的狀況下進行功能鍛煉，對肩關節功能有改善效果，可降低關節僵硬度。但臨床發現保守治療后，患者肩關節功能恢復理想的占比較低[8]。臨床認為，肱骨大結節骨折塊移位＞5 mm 的狀況下，需給予手術治療；重體力勞動者、運動員等骨折移位＞3 mm 時，需接受手術治療[9]，以滿足其對肩關節活動度的需求。

張力帶內固定、可吸收螺釘內固定、鋼板內固定等切開復位固定為臨床常用術式，但術后易發生并發癥，如肩袖損傷、肩峰下撞擊綜合征、骨折移動等[10]。現今，不少學者將關注重點轉移到了雙排錨釘縫線橋技術上，此技術最早用于肩袖組織損傷修復中，可以腳印狀或片狀連接肩袖止點，并非骨組織和肌腱組織間單線連接，可重建和修復肩袖肌腱損傷部位，加大肩袖有效附著力和接觸面積，促進肩關節功能恢復。卞為偉等[11]報告稱，相比于切開復位鋼板內固定術，關節鏡下雙排錨釘縫線橋固定技術能提升單純肱骨大結節骨折治療療效，術后肩關節活動度更大，ASES 評分更高。鐘名金等[12]報道稱，關節鏡下雙排錨釘縫線橋技術對肩關節脫位伴Muteh Ⅰ型肱骨大結節骨折，具有創傷性小、療效好、術后恢復速度快等優勢，并能同時處理其余關節病變和損傷。本研究結果顯示，觀察組圍術期指標、術后肩關節恢復效果均優于對照組（P＜0.05），證實了雙排錨釘縫線橋技術有微創優勢，并對術后肩關節功能恢復有促進作用，與鐘名金等[12]研究結論相符。其原因為：（1）雙排錨釘縫線橋技術相較于切開復位固定術有微創特性，切口小，在先進儀器的協助下，手術操作者有開闊且清晰的視野，儀器提供的放大功能能讓操作者直接觀察并掌握骨折塊移位狀況，直視情況下復位固定骨折塊，并可保護骨折位置血運和附近組織，更符合精準醫療和微創醫療的理念，利于術后附近軟組織和骨折恢復。（2）雙排錨釘縫線橋技術雖對骨折的固定不夠穩定，但骨塊表面覆蓋了交叉網狀的尾線，利于分散應力，對術后骨痂塑形有促進效果[13]，進而利于術后恢復。（3）治療肩關節脫位伴肱骨大結節骨折，在處理骨折時修復肩關節等損傷，對術后及時進行康復鍛煉有積極意義，可降低家屬陪護時間和患者住院時間，預防并發癥發生，患者有良好的就醫體驗。（4）雙排錨釘縫線橋技術與切開復位鋼板內固定術比較，所采用的固定物具有可吸收性，人體排異反應小，可防止因內固定物或內固定物撞擊等誘發的二次手術風險。

肱骨大結節骨折患者接受手術治療后常見并發癥有內固定失敗、骨折再移位、肩峰撞擊征、肩關節僵硬和疼痛等[14]，嚴重狀況下會誘發慢性疼痛，發生程度不同的肩峰撞擊征和肩關節功能障礙，加大二次手術概率。以往有學者分析26 例肱骨大結節骨折患者的治療效果發現，采用經三角肌小切口空心拉力螺釘+墊圈進行治療，有9 例發生肩關節僵硬，經保守干預后疼痛未得到明顯緩解，均再次接受手術治療[15]。邵佳佳等[16]分析60 例肱骨大結節撕脫性骨折患者的治療效果，經縫線錨釘+鎖定鋼板內固定術治療后，其并發癥低于6.67%，不會干擾到術后肩關節功能。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率為5.00%，明顯低于對照組的32.50%（P＜0.05），觀察組中1 例術后出現骨塊再移位，患者術前接受影像學檢查時，未顯示出較小骨塊，而此類較小骨塊則在術后發生移位。分析原因可能為，術中各項操作不當造成的醫源性損傷對大結節骨塊造成了進一步粉碎，在術后鍛煉時，肩袖拉力等因素干擾造成部分骨塊發生再次移位[17]。其中1 例出現肩峰撞擊征，經再次手術把內固定取出后，再把骨塊移除，并修補肩袖。觀察組采用內排帶線錨釘經粗縫線把肩袖止點錨釘在堅硬骨質中（軟骨下骨），避免了受肩袖牽拉影響造成近端骨塊上移的風險。外排界面錨釘在肱骨大結節表面壓緊交叉后橋線，呈網狀（大面積）進行固定，讓大結節骨塊得到完全覆蓋，降低了粉碎性骨塊出現再次移位的概率。

綜上所述，臨床治療肩關節脫位合并肱骨大結節骨折可用雙排錨釘縫線橋技術，相比于切開復位鋼板內固定術，療效更佳，術后愈合速度和肩關節功能恢復效果均更理想。