基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理對(duì)老年心絞痛患者的影響

陳 君

（鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000）

冠心病是心內(nèi)科發(fā)病率較高的疾病，其患病率及死亡率不斷增加，并呈低齡化趨勢(shì)。心絞痛是冠心病患者常見表現(xiàn)，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、壓榨性疼痛[1]。近年來(lái)，心臟康復(fù)干預(yù)已得到諸多研究證據(jù)，采用合理、有效的干預(yù)對(duì)策對(duì)控制疾病進(jìn)展、改善患者生活質(zhì)量有重要意義[2-3]。慢性疾病軌跡是臨床管理慢性病的新型方法，關(guān)注患者疾病不同階段時(shí)的身心需求，隨著慢性病軌跡分期變化而采用相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)[4]。目前該護(hù)理方案在慢性病中的應(yīng)用已得到認(rèn)可，并取得一定效果。故為了更進(jìn)一步探討該護(hù)理方案的應(yīng)用意義，本研究以冠心病患者為例，分析心絞痛發(fā)作情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月至2021 年12 月期間收治60 例老年冠心病心絞痛患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究患者符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）患者對(duì)本研究具體方案知情，自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴腦血管疾病、肝腎不全等其他臟器疾病以及癌癥者；（2）認(rèn)知異常、合并精神疾病病史者；（3）疾病危重（嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭等）者。將患者按密閉信封法分為對(duì)照組、觀察組，每組30 例。

1.2 方 法

對(duì)照組：入院后給予患者常規(guī)護(hù)理，由護(hù)士口頭說(shuō)明疾病知識(shí)、治療措施、住院期間的注意事項(xiàng)等，進(jìn)行用藥宣教、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)方案制定、心理干預(yù)等基礎(chǔ)性護(hù)理干預(yù)；向患者說(shuō)明出院后的生活行為、到門診復(fù)查時(shí)間，登記患者手機(jī)號(hào)碼、地址等聯(lián)系方式，便于隨訪。

觀察組在得到常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，展開以慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)，（1）組建慢性疾病軌跡護(hù)理干預(yù)小組。該小組由心內(nèi)科專科護(hù)士為主導(dǎo)，包括4 名工作經(jīng)驗(yàn)≥3 年的心內(nèi)科護(hù)士、2 名病區(qū)主治醫(yī)師、1名心理咨詢師。專科護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一管理、推送心臟康復(fù)知識(shí)等；主治醫(yī)師幫助解決責(zé)任護(hù)士遇到的難點(diǎn)、重點(diǎn)病例及問(wèn)題，適當(dāng)對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行調(diào)整，協(xié)助護(hù)士制定相應(yīng)的康復(fù)措施，同時(shí)進(jìn)行跟蹤隨訪；心理咨詢師負(fù)責(zé)評(píng)估患者心理狀態(tài)，定期開展心理咨詢及疏導(dǎo)工作。（2）入院初期。患者因出現(xiàn)醫(yī)學(xué)癥狀而入院，此期應(yīng)去除誘因、糾正不良認(rèn)知，重拾信心，故需要先調(diào)查評(píng)估患者基本情況，做好患者心理疏導(dǎo)及健康教育。由護(hù)士采用Paretol 排列圖調(diào)查患者對(duì)冠心病心絞痛的認(rèn)識(shí)、心絞痛發(fā)作、治療依從性及影響因素等，明確當(dāng)前問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。通過(guò)口頭宣教、工具書、患教視頻等多種材料講解疾病概念、診療措施、預(yù)后等知識(shí)。并由專科護(hù)士、心理咨詢師做好患者心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病友之間相互交流、分享治療經(jīng)驗(yàn)等。聯(lián)合家屬給予患者足夠的鼓勵(lì)及支持，提高患者治療信心。（3）治療期。該階段患者接受各種治療、護(hù)理，治療不良反應(yīng)、治療效果不佳及治療負(fù)擔(dān)等均會(huì)導(dǎo)致患者治療依從性差。此期應(yīng)重點(diǎn)講解引起患者治療期飲食、用藥、體位等知識(shí)，說(shuō)明治療可能引起的不適癥狀，引導(dǎo)其形成正向自我概念。運(yùn)用積極心理學(xué)知識(shí)、社會(huì)支持系統(tǒng)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，使其能積極、樂(lè)觀地面對(duì)疾病。（4）穩(wěn)定期。該期患者病情趨于穩(wěn)定點(diǎn)，無(wú)發(fā)病異常癥狀，故應(yīng)減少疾病危險(xiǎn)因素，建立健康行為。因此待患者進(jìn)入穩(wěn)定期后，對(duì)患者、家屬進(jìn)行健康宣教，說(shuō)明疾病發(fā)病機(jī)制、發(fā)作癥狀觀察等，叮囑患者按時(shí)服藥、學(xué)會(huì)心絞痛鑒別措施等。指導(dǎo)患者合理飲食，減少動(dòng)物脂肪、高膽固醇的攝入；日常生活中多喝水，促進(jìn)食物消化吸收。根據(jù)患者病情，適當(dāng)展開慢走、太極拳、八段錦等有氧運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間超過(guò)30 min，每天1 次，切忌劇烈運(yùn)動(dòng)。（5）延續(xù)期。延續(xù)期患者病情穩(wěn)定，且具有出院資格，該期進(jìn)一步強(qiáng)化患者健康行為，減少危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的影響，促進(jìn)患者更好恢復(fù)。因此待患者出院時(shí)，組織患者、家屬建立微信群，通過(guò)發(fā)放PPT、視頻等方式普及冠心病知識(shí)及日常生活注意事項(xiàng)。定期電話隨訪，督促家屬監(jiān)督患者完成鍛煉、用藥、飲食等，從而幫助患者進(jìn)行恢復(fù)。

兩組共計(jì)干預(yù)12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心絞痛發(fā)作：指導(dǎo)患者填寫家庭日記，記錄患者干預(yù)前/后心絞痛發(fā)作次數(shù)、每次持續(xù)時(shí)間；（2）心絞痛調(diào)查：采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）評(píng)估[6]，量表共有19 個(gè)問(wèn)題，對(duì)疾病穩(wěn)定、認(rèn)知、滿意度、心絞痛發(fā)作、軀體活動(dòng)5 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)問(wèn)題按1-5 分評(píng)價(jià)，總分95 分，評(píng)分越高，心絞痛程度越低；（3）生活質(zhì)量：中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷（CQQC）[7]評(píng)分，量表主要是評(píng)估疾病對(duì)患者的體力、工作、社會(huì)心理、一般生活等功能的影響，總計(jì)24 個(gè)條目，每條目賦值0-6 分，總分0-144 分，分值越高，生活質(zhì)量越好；（4）自我效能：采用慢病自我效能量表（SECD6）評(píng)估[8]，量表對(duì)應(yīng)癥狀管理（4 個(gè)條目）、疾病共性管理（2 個(gè)條目）2 個(gè)維度6 個(gè)條目，每條目運(yùn)用Likert10 級(jí)評(píng)分，1 分：毫無(wú)信心；10 分：完全存在信心，評(píng)分越高，自我效能越高。

質(zhì)量控制：（1）組織研究方案實(shí)施者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，確保研究方案實(shí)施有效；（2）統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷及調(diào)查量表，由研究實(shí)施者指導(dǎo)研究對(duì)象本人或家屬按研究對(duì)象意愿填寫，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；（3）問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收，以便確保問(wèn)卷填寫和回收的準(zhǔn)確性；（4）研究中涉及的相關(guān)理論、干預(yù)方案、問(wèn)卷量表等咨詢專家，干預(yù)過(guò)程中保證對(duì)照組和觀察組的干預(yù)次數(shù)一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，且將符合±s表現(xiàn)形式的組間、組內(nèi)數(shù)據(jù)分別用獨(dú)立、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以n（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組基線資料（性別、年齡、病程等）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組心絞痛發(fā)作狀況比較

干預(yù)前兩組心絞痛發(fā)作情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后患者心絞痛發(fā)作均較干預(yù)前降低，下降幅度以觀察組變化最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組心絞痛發(fā)作狀況比較（±s）

表2 兩組心絞痛發(fā)作狀況比較（±s）

注：觀察組干預(yù)前后比較，t 發(fā)作次數(shù)=11.943，P<0.001，t 持續(xù)時(shí)間=14.167，P<0.001；對(duì)照組干預(yù)前后比較，t 發(fā)作次數(shù)=7.267，P<0.001，t 持續(xù)時(shí)間=6.906，P<0.001。

組別例數(shù)（n）發(fā)作次數(shù)（次/周）持續(xù)時(shí)間（min）觀察組對(duì)照組t 值P 值30 30干預(yù)前4.52±1.18 4.48±1.20 0.130 0.897干預(yù)后1.83±0.36 2.75±0.51 8.072<0.001干預(yù)前5.63±1.14 5.56±1.17 0.235 0.815干預(yù)后2.46±0.45 3.86±0.67 9.501<0.001

2.3 兩組SAQ 評(píng)分、CQQC 評(píng)分比較

干預(yù)前兩組SAQ 評(píng)分、CQQC 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后患者相關(guān)評(píng)分均較干預(yù)前增加，增加幅度以觀察組變化最明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組相關(guān)量表評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組相關(guān)量表評(píng)分比較（±s，分）

注：觀察組干預(yù)前后比較，tSAQ 評(píng)分=17.006，P<0.001，tCQQC 評(píng)分=18.753，P<0.001；對(duì)照組干預(yù)前后比較，tSAQ 評(píng)分=8.310，P<0.001，tCQQC 評(píng)分=7.061，P<0.001。

組別例數(shù)（n）SAQ 評(píng)分 CQQC 評(píng)分觀察組對(duì)照組t 值P 值30 30干預(yù)前48.86±7.28 50.14±7.36 0.677 0.501干預(yù)后76.53±5.14 63.98±5.39 9.229<0.001干預(yù)前88.74±8.65 91.32±8.79 1.146 0.257干預(yù)后125.48±6.35 105.24±6.27 12.423<0.001

2.4 兩組自我效能比較

干預(yù)前兩組自我效能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后患者自我效能感明顯提高，觀察組提高最顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組自我效能比較（±s，分）

表4 兩組自我效能比較（±s，分）

注：觀察組干預(yù)前后比較，t 癥狀管理=13.161，P<0.001，t 疾病共性管理=21.710，P<0.001；對(duì)照組干預(yù)前后比較，t 癥狀管理=6.463，P<0.001，t 疾病共性管理=7.677，P<0.001。

組別例數(shù)（n）癥狀管理 疾病共性管理觀察組對(duì)照組t 值P 值30 30干預(yù)前18.86±4.14 20.12±4.20 1.170 0.247干預(yù)后32.51±3.89 26.74±3.72 5.872<0.001干預(yù)前5.92±1.27 6.10±1.32 0.538 0.592干預(yù)后13.65±1.48 8.61±1.21 14.440<0.001

3 討 論

冠心病心絞痛患者疾病發(fā)作突然、病情變化快、病死率高，對(duì)患者生命安全造成極大威脅。本組研究，觀察組干預(yù)后每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、每次持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組，SAQ 評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果表明基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)可明顯改善患者心絞痛癥狀，減輕心絞痛對(duì)軀體功能的影響。分析原因?yàn)槁约膊≤壽E是在1991 年由Corbin 和Strauss 提出，認(rèn)為護(hù)理干預(yù)應(yīng)對(duì)著疾病始發(fā)、穩(wěn)定、急性等階段變化而隨之改變，其目的是協(xié)助患者控制疾病癥狀，減少疾病危險(xiǎn)性[9]。故基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)可規(guī)避常規(guī)護(hù)理的弊端，比如未關(guān)注患者需求、統(tǒng)一護(hù)理干預(yù)導(dǎo)致疾病不同階段效果不一等問(wèn)題，以此滿足不同階段的疾病需求，提高護(hù)理干預(yù)效果。同時(shí)基于老年患者疾病變化規(guī)律而采用不同的護(hù)理干預(yù)方案，在入院初期講解疾病知識(shí)、治療方法等，可相應(yīng)提高患者治療信心及對(duì)疾病的認(rèn)知程度；同時(shí)在治療期進(jìn)行必要的健康宣教，使其對(duì)疾病形成正向自我概念，以此能幫助患者規(guī)范自身健康行為，減少危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的影響，降低心絞痛發(fā)作頻次；當(dāng)疾病恢復(fù)穩(wěn)定后，叮囑患者按時(shí)、按量用藥，準(zhǔn)確鑒別心絞痛發(fā)作征兆，指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，故能進(jìn)一步促使患者恢復(fù)。

本組研究，觀察組治療后生活質(zhì)量高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果提示基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)可提高患者生活質(zhì)量。張瑤等研究表明基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)可降低心絞痛、呼吸困難、心悸等癥狀持續(xù)程度，且CQQC 評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理（P<0.05）[10]。王立靜研究指出護(hù)理結(jié)束后試驗(yàn)組（慢性疾病軌跡）有效率（79.00%）高于常規(guī)護(hù)理（84.00%），且睡眠質(zhì)量也得到明顯改善（P<0.05）[11]。多研究證實(shí)了該護(hù)理方案具有較高的應(yīng)用可行性。分析原因：通過(guò)慢性疾病軌跡對(duì)臨床護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，隨著疾病變化改變護(hù)理方案的“一成不變”及隨意性，使患者心理、生理及自我生活等方面均能得到及時(shí)補(bǔ)充、干預(yù)及針對(duì)性護(hù)理，故能提高護(hù)理水平，改善患者健康狀態(tài)；同時(shí)慢性疾病變化軌跡呈多維度變化，此時(shí)患者護(hù)理需求也發(fā)現(xiàn)改變，針對(duì)疾病不同階段而采用相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，可提高疾病控制力度，改善患者生活質(zhì)量。

由于冠心病患者在確診后，需終身服藥，并根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行調(diào)整。日常生活中的飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥等情況均會(huì)影響患者病情恢復(fù)，導(dǎo)致疾病治療效果降低，因此有必要提高患者自我效能感，規(guī)范自身健康行為。本組研究，觀察組干預(yù)后患者自我效能感高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果提示基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)可加強(qiáng)患者對(duì)疾病的管理水平。分析原因是根據(jù)慢性疾病軌跡分期，了解不同分期患者護(hù)理需求，并設(shè)定目標(biāo)，可提高護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)疾病可控性；在入院初期說(shuō)明疾病知識(shí)、幫助患者樹立治療信心，同時(shí)依據(jù)疾病變化軌跡，可消除患者恐懼、害怕等心理，在穩(wěn)定期重視自身行為促進(jìn)，延續(xù)期幫助患者堅(jiān)持良好的生活行為，故能減少疾病誘因，提高疾病控制水平，改善患者生活質(zhì)量[12]。

綜上所述，以慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)可減少老年冠心病患者心絞痛發(fā)作頻率，改善其生活質(zhì)量，提高患者自我效能水平，具有較高的應(yīng)用意義。