馮淑蘭應用“腰痛三針”針刀松解術聯(lián)合獨活寄生湯加減治療慢性非特異性下腰痛經驗*

鄭 蕊，馮淑蘭,2，鄭會斌

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；3.資興市第一人民醫(yī)院，湖南 資興 423400）

下腰痛是一種患病率達80%的臨床常見病癥。非特異性下腰痛（non-specific low back pain，NLBP）是一種以腰背、腰骶、臀部疼痛為主要臨床癥狀，無特異性影像學異常，表現(xiàn)為神經、肌肉、骨骼紊亂的綜合征[1]。腰痛持續(xù)12周以上者稱為慢性非特異下腰痛（chronic non-specific low back pain，CNLBP），約占下腰痛患者的85%[2-3]。從臨床表現(xiàn)和病情特征上看，CNLBP病機復雜，目前主要采取對癥非手術治療及針對不同癥狀的個體化治療，但治療效果差強人意。慢性非特異性下腰痛屬于中醫(yī)學“腰痛病”和“痹證”范疇。中醫(yī)藥治療具有獨特優(yōu)勢，不但能夠緩解臨床癥狀，而且能改善甚至逆轉筋骨肌肉的病理變化。獨活寄生湯出自《備急千金要方》，具有祛風除濕、補益肝腎、益氣活血、通痹止痛的功效。針刀醫(yī)學是一門以傳統(tǒng)的針灸理論為基礎，與現(xiàn)代外科手術相結合的新學科，對于治療各種急慢性、非特異性的頸肩、腰腿疼痛有著良好效果，但單一療法作用效果較為緩慢。馮淑蘭教授認為刀藥結合，可達到內外同治的目的，并能縮短CNLBP的治療周期，從而為治療此疾病增效。馮淑蘭教授為廣州中醫(yī)藥大學教授、嶺南名醫(yī)，擅長運用針刀、穴位埋線等現(xiàn)代針刺療法治療各種痛證及內科疾病，她提出的“腰痛三針”針刀松解術聯(lián)合獨活寄生湯療法治療CNLBP效果顯著。筆者跟師學習，現(xiàn)將其經驗總結如下。

1 CNLBP病因病機

《醫(yī)學衷中參西錄》道：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰痛?！蓖跣略轮骶幍摹吨嗅t(yī)內科學》將本病分為寒濕、濕熱、瘀血、腎虛等42個證型，認為外感、內傷及閃挫跌仆都可誘發(fā)本病。CNLBP屬痹證，病位在腰，腰為腎府，六經辨證多屬太陽、少陰合病，腰背部屬太陽經，而風寒濕邪相合形成痹病，長期侵襲易致陽氣虛衰不足。急癥及實熱證則不適合單獨運用獨活寄生湯來治療，但CNLBP為慢性病，虛證居多，若患者為熱痹實證則可加大大黃用量，加用石膏、知母，頗有桂枝芍藥知母湯意味。

現(xiàn)代研究認為CNLBP最常見的病因主要有肌肉韌帶源性、盤源性、骶髂關節(jié)源性和關節(jié)突源性[4]，而肌肉韌帶源性腰痛主要與豎脊肌、多裂肌、回旋肌等肌肉的密度、強度密切相關[5]。然CNLBP病機復雜，目前缺乏特異性的實驗室檢查和影像學檢查診斷依據(jù)，多為排他性診斷，故容易造成誤診、漏診而延誤診治。

馮淑蘭教授結合CNLBP最主要的2個癥狀——彎腰腰痛（活動性腰痛，豎脊肌病損）、久坐腰痛（靜息性腰痛，橫突棘肌病損），提出需要重點針對脊柱、豎脊肌及橫突棘肌進行治療。此外，第三腰椎橫突綜合征、腰肌勞損、脊神經后支綜合征亦是CNLBP的重要病理原因。

2 CNLBP治療思路

2.1 “腰痛三針”針刀松解術

2.1.1 選點及施術部位 馮淑蘭教授提出“三點進刀，一點多向，縱疏橫撥，鏟撥分離”的觀點。據(jù)本部位解剖學特點——本位椎體的棘突上緣和本位椎體的橫突在一個平面，如第五腰椎的橫突平第五腰椎的棘突上緣、橫突尖約在后正中線旁開3.5～4 cm，馮淑蘭教授通常選取后正中線旁開約兩至三橫指作為入路點，刺達骨面后可小幅度向外緩慢探至橫突尖甚至略靠前方。具體選點及施術部位如下：（1）患側第3腰椎橫突尖內側緣（L3棘突下緣，距后正中線約3.5 cm）；（2）患側第4腰椎橫突尖內側緣（L4棘突下緣，距后正中線約3 cm）；（3）患側第5腰椎橫突尖內側緣（L5棘突下緣，距后正中線約3 cm）。并根據(jù)醫(yī)者觸診及患者主訴，對周圍區(qū)域，如腰椎棘突（后正中線上）、腰椎關節(jié)突關節(jié)點（距后正中線約1.5 cm處）、骶髂關節(jié)、阿是穴、壓痛點或條索狀患側局部適當增添2～3點。

2.1.2 操作手法“腰痛三針”在手法方面須配合“合谷刺”，實為對橫突尖至棘突等小關節(jié)區(qū)域的廣泛刺激?！把粗槨辈痪窒抻谌颍蛇m當向脊柱方向、關節(jié)突關節(jié)及橫突尖附近，以及胸背側及臀側等多方向進行縱疏橫撥、鏟撥分離。該區(qū)域既有深層穩(wěn)定肌（橫突棘肌，包括多裂肌、回旋肌、棘間肌、橫突間肌）的分布，又有運動肌群（豎脊肌、下后鋸?。┓植?，一并刺激可同時改善動靜動作產生的疼痛，從而改善癥狀。同時，刺激該區(qū)域還能適當觸擊脊神經后支，特別是后內側支，改善脊神經后支綜合征所產生的一系列腰痛問題，達到減壓止痛的目的。解剖上，小針刀可以到達更深的病灶位置；手法上，小針刀則是在常規(guī)切割、松解病變組織的基礎上，在深筋膜層做一字型或十字型切割手法，以減少組織周圍的緊張程度。

2.1.3 安全性 第一，針具的針身直徑為0.8 mm，刀口線的切口寬度實際還會更小，這已經比傳統(tǒng)的針刀針頭要小得多。且血管和神經周圍有一層光滑的神經血管鞘膜。破皮后緩慢進針時，一般當針刀接觸到神經和血管鞘膜的時候，相關組織會“自動避讓”，產生“逃逸反應”從而自我保護。第二，由于操作未行麻醉，所以在緩慢針刺的過程中，可以收到患者的即時反饋。第三，進針點選擇較為固定，選擇L3、L4、L5旁開3～3.5 cm。針刺上述進針點可準確到達患側關節(jié)突關節(jié)至橫突尖的骨平面落針，觸及骨面為操作安全性標志。

針刺的方向、角度、深度是保證針刺安全的重要指標[5]。劉子祥[6]通過尸體解剖在超聲引導下測量腰椎軟組織針刀松解術的進針點、深度、角度，發(fā)現(xiàn)針刀松解關節(jié)突關節(jié)在超聲影像中深度為（47.47±4.60）mm，進針點至相應節(jié)段棘間距離為（46.44±5.58）mm，針刀與水平位夾角的進針角度（D）為（55.94±6.69）°。馮淑蘭教授進針入路位置為棘突旁開3.0～3.5 cm，距離橫突有一定距離，故可針至骨面，安全系數(shù)高。其斜刺角度為30°～50°，亦在安全范圍內。深度選取50～80 mm，可根據(jù)患者的體型、耐受程度和手術部位的深度來調節(jié)并保證其安全性。

依據(jù)馮淑蘭教授方法治療的患者中，未出現(xiàn)過神經損傷、血腫、刺入腹腔或損傷脊髓等事件?？紤]到個體差異性，在給患者施術前可參考腰椎MRI、CT等影像資料，通過影像視圖軟件測量關節(jié)突關節(jié)、橫突、棘突、椎間外口神經根位置及與皮膚的直線距離，預估進針深度，可極大程度提高施術的安全性及臨床有效性。

2.1.4 中西醫(yī)理論依據(jù) 馮淑蘭教授選取關節(jié)突關節(jié)至橫突尖這一區(qū)域進行入路并行針刀松解，這一區(qū)域與腰部夾脊穴、背俞穴等部位相吻合，也是膀胱經的走行部位。該片區(qū)與豎脊?。ò睦呒?、最長肌、棘?。M突棘?。òǘ嗔鸭　⒒匦?、橫突間?。└叨戎睾希渲凶铋L肌、棘肌及穩(wěn)定肌在腰椎的關節(jié)突關節(jié)、橫突上均有附著。橫突棘肌是腰部運動時最先啟動的肌肉之一，負責完成脊柱的精細運動，也是維持人體平衡的重要肌肉。著名的托馬斯所著的《解剖列車》[7]解釋到，肌筋膜鏈中有后表線通過腰部肌群，在腰部，后表線從骶結節(jié)韌帶的上端上行，然后來到豎脊肌。《解剖列車》中，豎脊肌、最長肌和髂肋肌為淺層較長的特快列車，它們覆蓋在深層的棘肌、半棘肌和多裂肌較短的普通列車上方。最深層的橫突棘肌群，是最短的單關節(jié)普通列車。上述肌群與太陽經筋循行經過的解剖部位是重疊的。肌筋膜鏈中的螺旋線到達骶結節(jié)韌帶后，穿過骶部筋膜向上到達對側的豎脊肌，豎脊肌繼續(xù)從下向上，直至連接到枕骨。因此肌筋膜鏈中的螺旋線亦與腰痛密切相關。由此可見，慢性非特異性下腰痛的主要表現(xiàn)及聯(lián)帶運動表現(xiàn)多與足太陽膀胱經相關，并且多易伴發(fā)下腰部肌筋膜條索樣改變。故馮淑蘭教授以肌筋膜鏈的后表線和螺旋鏈的結構解剖及功能解剖為基礎，通過針刀松解腰部三橫突附近相關肌群，促進三條淺表線的松解。

脊神經后支是導致腰腿疼痛的主要傳導通路。后支的內側支在乳副突間骨性纖維管附近發(fā)出約4關節(jié)支分布于椎間上、下小關節(jié)。因此，每一椎間關節(jié)均接受3個節(jié)段的神經支配。針對這種神經支配，馮淑蘭教授在選點進行針刀治療時，亦會將這一解剖結構充分考慮在內，通過精準定點給治療增效。

《素問·刺腰痛篇》曰：“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀”“解脈令人腰痛如引帶，常如折腰狀”，描述了太陽經病變引起腰痛的癥狀?！端貑枴づe痛論篇》所說：“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛?！薄氨秤嶂}”即是足太陽膀胱經脈，足太陽膀胱經脈循行于脊柱兩側，夾脊抵腰中，又與CNLBP的癥狀表現(xiàn)相似，與馮教授針刺選點部位相近。

馮淑蘭教授以體表定位學、精細解剖學、動態(tài)解剖學為依據(jù)，結合中醫(yī)經絡辨證，對CNLBP這一疾病精準選點，既選取了精確的解剖位置，又將太陽腰痛考慮在內，且手法方面深達病灶、精細巧妙，配合以改良版的“合谷刺”，起到了良好的臨床療效。

2.2 獨活寄生湯的應用

2.2.1 用藥理論 《備急千金要方》中獨活寄生湯常用來治療由寒濕所致，久病不愈，臟腑虛損，氣血虧虛之證，其作用是祛實邪，止痹痛，扶正氣，強腰膝。獨活寄生湯實為桂枝湯、八珍湯與補腎壯督之藥加減所成。《傷寒論》中太陽病篇論述骨節(jié)疼痛最為多見，故足太陽膀胱經作為六經之外屏障，風寒濕之邪以太陽首當其沖。經輸不利，衛(wèi)外不固，邪氣入里，侵犯筋骨。再者，足太陽膀胱經與督脈相通，交會于風門，二者皆循脊而下絡腰腎。督脈為陽經總督，若督脈受病，則腰脊受犯，腎陽更虛，故見腰痛。

桂枝湯可作太陽病方之首。在CNLBP的臨床治療中，馮淑蘭常將獨活寄生湯中肉桂改桂枝，以增強方藥通散之力。肉桂較之桂枝偏于溫補，然通散之性較之于桂枝更弱，故改桂枝還可加強引藥入經之功。桂枝湯中桂枝、白芍，一散一收，可打通絡脈瘀阻，兩者合用能通行全身。八珍湯為氣血雙補劑，有“治風先治血，血行風自滅”之意。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，虛即正氣虛，氣血耗傷太多，機體就會失去抵御病邪的能力。痹證，為風寒濕阻遏在肌膚、骨髓、經絡之間，尤其是在關節(jié)。獨活寄生湯多主治肢節(jié)屈伸不利或麻木不仁等病證。而CNLBP多有腰骶椎的關節(jié)突關節(jié)等小關節(jié)病變，關節(jié)的結構較身體其他組織結構更為復雜。針刀進行大范圍的掃射式治療后，還有很多很小的縫隙。邪氣深伏于狹小縫隙之中，更加難以透出，故用桑寄生、秦艽、獨活、川芎來祛邪。不同于桑枝主要走四肢，桑寄生主要走脊背，祛脊背間的風邪。較之于羌活走上肢，藥力峻猛，走太陽，善治游風，獨活力量更為緩和，常通行腰膝，入少陰治伏風。所謂伏風，即為潛伏很深的風邪。獨活更適合于慢性痛，祛除經隧深伏已久之邪風。但這些藥都是辛溫走竄的，祛風之藥多易消耗氣血，故馮淑蘭加用當歸、熟地黃、人參等藥以滋陰益氣養(yǎng)血?！端貑枴っ}要精微論篇》曰：“腰者……轉搖不能，腎將憊矣?！敝赋瞿I虛為腰痛的內因。明代《景岳全書·腰痛》云：“腰痛之虛證，十居八九。”亦認為腰痛尤實以腎虛為主。腰者，腎之府也，為腎之精氣所溉之域；腎虛，則精血、真氣不足；腎氣虛，風寒濕邪侵襲，氣血運行受阻，經絡痹阻，肝腎失養(yǎng)，腰部濡養(yǎng)不足，腰痛久經不愈致結滯不通，與真氣相互攻擊，形成腰痛。故此杜仲、牛膝以補肝腎、強筋骨的同時，牛膝還可引藥下行。慢性腰痛多虛，故以虛性腰痛為主。若為實熱腰痛，則需進一步辨證加減治療。

2.2.2 現(xiàn)代藥理研究 據(jù)相關文獻報道，獨活寄生湯的治療機制，一是促進關節(jié)軟骨細胞增殖，二是改善小關節(jié)局部微循環(huán)，三是抑制炎癥介質的釋放[8]。李會婷等[9]用獨活寄生湯拆方水提取物來研究其中藥物能否促進軟骨細胞的增殖，結果發(fā)現(xiàn)祛風止痹藥物對促進軟骨細胞的增殖效果最好。陳振沅等[10]發(fā)現(xiàn)獨活寄生湯能通過調控LncRNA GAS5/miR-21，來調節(jié)其下游相關調節(jié)因子的表達，從而起到延緩軟骨細胞外基質降解的作用。程維等[11]研究表明，獨活寄生湯可以迅速降低關節(jié)滑液中TNF-α、IL-1β等物質的濃度，從而減緩軟骨的退化。另外，一些藥物分析顯示，獨活寄生湯對骨關節(jié)炎的療效是多重靶點起效，而非單一靶點[12]。

3 驗案舉隅

患者，女，67歲，2022年6月13日就診。主訴：反復下腰背疼痛3年，再發(fā)加重10余天?；颊?年前因提重物致腰部扭傷，未予特殊處理后自行緩解，而后開始出現(xiàn)反復腰背部疼痛。間至外院行推拿理療等治療，癥稍緩解，但仍反復。近10余天陰雨天外出后疼痛加重，自行服用止痛藥、外用藥膏等，癥狀未見明顯緩解，遂來診。就診時癥見：下腰部持續(xù)性疼痛伴活動受限，活動后加重，休息后仍無法緩解，雙腿時有酸痛麻木感。眠一般，夜尿多，3～4次。舌暗苔白，脈沉細。平素自覺腰部乏力感，畏寒喜暖，精神差，時有頭暈喜寐，陰雨天易加重。查體：脊柱外觀無畸形，無側彎，無塌陷，L1—S1棘旁深壓痛、腰骶部雙側肌肉僵硬、L3～5棘突旁及腰骶部旁可觸及廣泛條索狀結節(jié)，壓痛（+），并有向下放射感。視覺模擬評分法（VAS）評定疼痛強度為7分，日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA評分）16分，腰痛ODI評分13分，腰椎功能活動度：前屈60°，后伸15°，側屈15°，旋轉30°。腰部MRI示無特異性神經根病變。

針刀治療：（1）體位：俯臥位，腹下墊薄枕，使腰部輕度后突。（2）定位：L3～5橫突內側緣，左右各3個點，再選取腰骶部條索結節(jié)痛點2點，共標記8點，常規(guī)消毒，鋪洞巾，暴露施術部位。（3）針具：針刀選用一次性無菌針刀，規(guī)格為0.6 mm×50 mm、0.8 mm×80 mm（漢章牌，北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司）。（4）操作：L3～5橫突尖內緣用0.8 mm×80 mm針刀行“腰痛3針”針刀松解術，刀口線平行于人體縱軸線，刀體與皮面相垂直，經皮膚、皮下組織、胸腰筋膜及骶棘肌，到達橫突背側骨面，用橫行剝離法，將粘連在橫突、關節(jié)突關節(jié)和橫突尖端的軟組織剝離松解，然后采用合谷刺向脊柱側調轉刀口30°，根據(jù)情況適當向外側調轉刀口10°～15°斜刺一刀，手法同前。刀下有松動感、落空感即出針。腰骶部用0.6 mm×50 mm針刀，刺痛點及結節(jié)，進行適量常規(guī)針刀松解，注意不要離開骨面，刀下有松動感后出針。（5）出針刀：術畢，拔出針刀，局部壓迫止血3 min后，針眼覆蓋創(chuàng)可貼。獨活寄生湯加減：獨活15 g，桑寄生10 g，防風10 g，秦艽10 g，細辛3 g，熟地黃15 g，當歸尾15 g，川芎10 g，白芍20 g，桂枝20 g，茯苓15 g，鹽杜仲15 g，懷牛膝15 g，黨參10 g，甘草10 g，淡附片（先煎）10 g，大黃（后下）3 g，狗脊10 g，蜈蚣3 g，全蝎10 g，陳皮10 g。7劑，1劑/d，水煎服，煎煮總時長須1.5～2 h。早晚溫服。

2診：2022年6月20日?；颊咴V腰部疼痛明顯減輕，左側腰部偶有隱痛，活動無明顯受限，雙側腿部酸痛麻木感肌基本緩解，腰骶部偶有乏力感，肢冷喜暖，仍時時有頭暈喜寐，舌暗苔白，脈沉細。治療有效，四診合參，原方基礎上去蜈蚣，附子增量至15 g，加法半夏10 g，天麻10 g，續(xù)服之。7劑，服法同前。針刀選左側腰部三針行“腰痛三針”松解術，操作同前。視覺模擬評分法（VAS）評定疼痛強度為3分，日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA評分）為23分，腰痛ODI評分10分，腰椎功能活動度：前屈120°，后伸20°，側屈20°，旋轉45°。

3診：2022年6月23日。患者及家屬訴腰部疼痛基本緩解、活動無受限，肢冷、頭暈喜寐等癥狀亦較前減輕。予常規(guī)針刺，1個月后電話回訪未再發(fā)病。

按語：患者老年女性，正虛體弱，不慎閃腰岔氣，傷及腰部，病程長，又感受風寒濕邪、久病入絡，導致腰部經絡氣血阻滯不通而引起腰背部疼痛、纏綿難愈。陰雨天疼痛加重，乃寒濕痹阻，且病久傷正，損及肝精腎陽，故見腰部乏力、畏寒喜暖、精神倦怠，時有頭暈喜寐。四診合參，辨病辨證屬腰痛（寒濕痹阻，肝腎不足證）。

此外，針刀局部松解，在保證安全性的前提下，結合患者癥狀、體征和影像學資料，明確為CNLBP，結合現(xiàn)代醫(yī)學與生物力學，從人體“動態(tài)平衡失調”的病理因素出發(fā)，解除其軟組織的粘連、攣縮、瘢痕、堵塞。針刀通過行“一點多向，縱疏橫撥，鏟撥分離”的手法來解除這些病變，使人體縱軸力線平衡，橫向肌肉健康，達到松解粘連、解除壓迫、疏通筋絡等作用從而迅速局部緩解疼痛，進而調整人體生物力學失衡，達到“氣至而有效”，從而使該病得到由內而外整體施治。

獨活寄生湯祛風濕、壯筋骨、補肝腎、止痹痛?；颊呙}象沉細，平素自覺腰部乏力感，畏寒喜暖，精神差，時有頭暈喜寐，陰雨天易加重，為一派陽虛之象，故加附子以溫補腎陽，亦有散寒止痛之效?；颊邭庋?，細辛過于辛散，容易留陰血耗傷之弊，故采用小劑量取其祛邪之功。此外，加少量大黃可蕩滌郁滯之氣血而推陳出新。兩藥共奏經方大黃附子細辛湯去除局部寒瘀邪氣之功用。加蟲類藥可搜剔通絡，祛關節(jié)經隧深伏風，標本兼治。方中附子、細辛、蜈蚣為有毒之品，全方須煎煮1.5～2 h以減少毒性，且大黃應久煎以減其瀉下作用而增加通絡止痛功效，一舉兩得。獨活寄生湯遣方用藥周全，臨證加減應慎重，若為新病或輕癥，大都無需增添過多藥味，原方即效佳。

4 小結

CNLBP當以病-證-部相合而用方遣藥。病即是慢性非特異性下腰痛，缺乏特異性的實驗室檢查和影像學檢查診斷依據(jù)，多為排他性診斷。證候除非辨證加減，原方多以寒濕、虛癥多見。部位以腰部或腰骶部行松解手法為主。若是從六經辨證-太陽病表陽虛證角度考慮，方中桂枝湯增添附子，亦為桂枝附子湯，可疏通太陽膀胱經之氣，扶正祛邪，此添以附子溫腎助陽，散寒止痛。且CNLBP多屬于久病體虛，氣血不足、肝腎虧虛、風寒濕侵襲腰絡，屬本虛標實居多。獨活寄生湯不僅可減輕疼痛，還可祛除濕痹、補益肝腎，能夠減少炎癥物質的積聚，從而改善機體炎癥[13-14]。

馮淑蘭教授提出“腰痛三針”針刀松解術，能夠對神經、肌肉、筋膜同時刺激，使局部產生一定的神經感應器阻斷，或是解除局部粘連、攣縮，從而改善局部功能紊亂，減輕患者痛苦。且CNLBP具有病程長、病因復雜、病程纏綿難愈等特點，針刀結合中藥治療此病相較于其他方法，具有療效確切、療程短、價格低廉、患者易于接受等特點。

“腰痛三針”針刀松解術解除現(xiàn)代醫(yī)學中的解剖學病因的同時，還能廣泛刺激膀胱經腰部循行所過部位從而促使經絡通暢。而獨活寄生湯既能除全身風寒濕邪，又改善局部循環(huán)、抑制炎癥反應。兩者合用有內外同治、證因雙解、局部整體同調的優(yōu)勢，為CNLBP的治療開辟了新思路，值得臨床推廣。