林昌松運用培補臟腑真陰法治療干燥綜合征經驗*

葉棠明，廖發杰，詹靜怡，吳 琪，劉連杰，林昌松

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

干燥綜合征（sjogren's syndrome,SS）是一種以淋巴細胞增殖和進行性外分泌腺體損傷為特征的慢性、系統性自身免疫疾病。臨床上常因唾液腺、淚腺受損出現眼干、口干等癥狀，可伴隨出現腎、甲狀腺、肝、肺等多個器官受累，常見癥狀有乏力、低熱、關節痛，也可見猖獗性齲齒、紫癜性皮疹、腮腺炎等癥狀[1]。目前西醫治療以對癥和免疫治療為主，存在治療周期長、易反復發作、副作用大、治療費用高等缺點。中醫古籍對干燥綜合征并無明確記載，路志正教授在1989年首次以“燥痹”命名此類疾病[2]。現代醫家一直貫徹“燥者濡之”的法則，采用滋陰潤燥之方藥治療此病。中醫藥治療的優勢主要體現在治法多樣化，通過辨證和辨病相結合，調整人體異常的免疫功能，改善局部及全身癥狀。

林昌松教授，博士生導師，全國名老中醫藥專家陳紀藩教授學術經驗繼承人，從事風濕類疾病診治三十余年。其認為干燥綜合征根本病因在于臟腑真陰的虧損所導致的一系列臟腑經絡功能的障礙[3]，形成血瘀、痰濁等病理產物[4]。治療上以培補臟腑之真陰為本，獨創知柏養陰湯為治療基本方，靈活合用玄麥甘桔湯、沙參麥冬湯、生脈飲、黃芪桂枝五物湯等經典方劑，在臨床中取得顯著療效。筆者侍診左右3年余，受益良多，現將林昌松教授以培補臟腑真陰法治療干燥綜合征經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

林昌松教授挖掘古籍理論，研究燥證的緣由。《素問·調經論篇》曰：“陽虛則外寒，陰虛則內熱”[5]。《奇效良方·燥門》言：“燥之為病，在外則皮膚皴揭，在上則咽鼻焦干，在中則水液衰少而煩渴，在下則腸胃枯涸、津不潤而便難，在手足則疾弱無力，在脈則細澀而微。”由此可知燥證根本原因是陰津的虧虛，并分為“內燥、外燥”[6]。內燥病因至今未明確，屬于情志、環境、遺傳、藥物、疾病繼發等多種復雜綜合因素。內燥的病機為臟腑之陰虛損，臟腑功能紊亂，無法濡養肌膚腠理筋骨、口鼻眼竅等。干燥綜合征更接近于內燥范疇，起病隱匿，病程長，內生熱邪煎灼津液。外燥乃實邪，多犯肺衛，起病急，病程短，有秋冬時令之時限性，愈后良好。《景岳全書·雜證謨》指出：“諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之，而為諸證。”[7]可見“燥痹”屬于臟腑的真陰虧虛，其導致的臨床癥狀是全身性的，涉及多臟腑多系統。例如：口舌干燥、食管干燥難以下咽則屬于脾胃陰不足；眼干、爪甲干枯則屬于肝陰不足；鼻咽干燥、干咳則屬于肺陰不足[8]；骨節疼煩，猖獗齲齒，腰膝酸軟，肌肉瘦削，五心煩熱，盜汗等屬于腎陰不足；若兼有心臟瓣膜及血管的病變，損及心陰則胸悶心悸、氣短乏力。《醫學入門》曰：“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯”[9]。燥痹日久，則津液虧耗，血行遲緩，瘀血痹阻，陰虛脈絡不通，導致口干、眼干，甚則肢體疼痛、肌膚枯澀、臟器損害的病證。因此，治療干燥綜合征要貫徹培補臟腑真陰為本的基本思想。

2 治則治法

2.1 重在培補肝腎之陰 《素問·六節藏象論篇》云：“腎者,主蟄，封藏之本也，精之處也”[10]。腎為元陰元陽之本，腎之陰精乃臟腑陰精之根本，滋養余下四臟[11]。臟腑之真陰來自于腎陰，故久病損及腎。肝主藏血，主疏泄。肝腎同源，共同作用于精血的藏與用，以及水液代謝[3]。《諸病源候論》謂：“肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋骨攣縮不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐”[12]。肝之陰血不足，眼干無淚，爪甲干枯，筋骨拘急疼痛，與干燥綜合征的癥狀十分吻合。因此從肝腎論治是主要的，也體現了治病必求于本的思想。《臨證指南醫案》載：“燥為干澀不通之疾，內傷外感宜分。外感者……內傷者，乃人之本病，精血下奪而成，或因偏餌燥劑所致，病從下焦陰分先起，其法以純陰靜藥柔養肝腎為宜，大補地黃丸、六味丸之類是也。”[13]林昌松教授據此觀點創立知柏養陰湯：知母10 g，黃柏15 g，干益母草30 g，醋鱉甲30 g，熟地黃15 g，山藥15 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，澤瀉15 g，酒萸肉10 g。此方在知柏地黃丸基礎上加減而成，方中知母清熱潤燥生津，黃柏苦寒泄肝腎之火，兩二藥合用泄火不傷陰。山萸肉補益肝腎之精，兼能固澀；山藥補益肺脾腎之精，益氣生津；熟地黃味甘厚，益精填髓，滋補真陰，共為三補。茯苓淡滲利濕，健脾寧心；牡丹皮泄陰血分虛熱；澤瀉泄腎之濕濁，通利小便，補而不滯，共為三泄。加以醋鱉甲咸寒，不僅能清虛熱、滋陰降火，更能領藥直入營血分、骨髓間，直達真陰。益母草活血利水通經，清熱解毒。現代研究表明，益母草能有效保護性腺功能，調護女性月經[14]，減少長期服用中藥或慢性抗風濕類藥物導致的肝腎毒性和性腺毒性的毒副作用。本方滋補肝腎，滋陰潤燥而不礙脾之運化，補肝腎之陰精，使全身臟腑之陰津、陰血生化有源。

2.2 其標在于補脾胃、心肺之氣陰 《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”[15]可見對于津液的輸布和生成，脾胃肺三臟扮演重要角色。脾主運化，一運化水谷精微以生成氣血；二運化津液，升清于肺，降濁于膀胱。肺再通過宣發肅降，使津液散布于全身，方可達到“水精四布，五經并行”。且氣能生津、行津和攝津，津液需在氣的運化作用下轉化為精微物質以濡養周身，通調于上、中、下三焦。林昌松教授認為補陰必補氣，故在滋陰藥中常加入黨參、太子參、黃芪等補氣藥。脾在液為涎，滋潤口腔唇齒，而干燥綜合征患者往往會口干，猖獗齲齒[16]。“脾主為胃行其津液”，脾胃互為表里[17]，胃為水谷之海，脾喜潤勿燥，燥痹傷脾陰，日久則傷胃。“脾不能為胃行其津液”，一是造成津液生成困乏，二是導致津液不能上承[18]。對于口干口黏明顯、胃納差、便溏、舌淡胖或有齒痕偏脾胃陰虛者，林昌松教授主張運用沙參麥冬湯加減：北沙參30 g，麥冬15 g，炒扁豆10 g，桑葉10 g，玉竹15 g，甘草6 g，天花粉10 g，薄樹芝10 g，杏仁10 g。該方既能滋養脾胃之陰，使得津液生化有源，亦能潤肺化燥，使得津液正常散布，皮膚和孔竅皆能濡養。針對偏脾胃氣虛者，林昌松用參苓白術散加減：北沙參30 g，茯苓20 g，白術10 g，薏苡仁30 g，砂仁6 g，炙甘草6 g，桔梗10 g，炒扁豆30 g，陳皮10 g，薄樹芝10 g。此處用薄樹芝益胃生津，顧護正氣以抗邪。現代藥理研究表明薄松芝能調節免疫功能[19]。肺為水之上源，主治節，主皮毛，司呼吸，在液為涕。燥邪日久傷肺，則會出現呼吸困難，鼻咽干燥、咳嗽干咳、皮膚干燥，舌面干燥少津有裂紋。燥盛則干，肺葉萎弱失用，常可繼發肺間質病變[20]。林昌松教授多運用生脈飲合沙參麥冬湯加減：太子參20 g，五味子10 g，北沙參30 g，麥冬15 g，炒扁豆10 g，桑葉10 g，玉竹15 g，甘草6 g，天花粉10 g，薄樹芝10 g，杏仁10 g，紫菀10 g，百部10 g，紫蘇葉10 g，枇杷葉10 g。沙參麥冬湯補肺脾之陰，潤燥清內熱，生脈飲補氣陰；太子參著重補肺氣養肺陰；五味子既能補上中下三焦之真陰，又能斂肺氣；杏仁降肺氣；百部、紫菀潤肺燥、理肺氣；紫蘇葉、枇杷葉一溫一涼疏通肺絡，化痰濁，而不偏于溫燥，有助于恢復肺臟生理功能。燥痹傷及心脈，易發生心血管疾病，出現胸中疼痛、口唇紫暗、心悸、脈澀等癥狀[21]，類似風濕性心臟瓣膜病、循環系統的血管炎癥、血液系統的感染等疾病。林昌松教授多運用生脈飲合血府逐瘀湯加減：麥冬15 g，黨參15 g，五味子10 g，生地黃10 g，桃仁10 g，紅花5 g，枳殼10 g，甘草6 g，赤芍10 g，柴胡15 g，桔梗10 g，川芎10 g，當歸10 g，牛膝10 g。方中麥冬、黨參、五味子益氣養心陰而生津；生地黃、赤芍涼血化瘀；桃仁、紅花活血化瘀；柴胡梳理心胸氣機；桔梗、枳殼一升一降，寬胸散瘀痰；川芎、當歸活血養血兼能滋補營陰；牛膝引血下行；甘草調和藥味兼能補中益氣。全方既能益養心之陰，又化血脈之瘀阻[22]，對于危重癥的干燥綜合征患者后期并發心臟疾病有良好的防治作用。

2.3 燥痹的變證仍需靈活辨證論治

2.3.1 燥痹見寒證 臨床上不僅有陰虛內熱患者，亦存在陽虛致燥的患者。林昌松教授認為陽氣不足則生寒，寒邪又進一步損傷陽氣，陽氣不足則無以推動全身氣血津液的運行與輸布，加之寒性凝滯、寒凝津液從而形成局部的燥癥。主要表現：皮膚干燥、瘙癢，咳嗽，關節冷痛，畏寒，四肢厥冷，雷諾氏征現象，舌淡白苔白膩等。林昌松教授靈活辨證使用經方，從陽中求陰，從陽引陰，采用陽和湯合當歸四逆湯加減：熟地黃20 g，白鮮皮20 g，蜜麻黃5 g，炙甘草5 g，干姜10 g，芥子10 g，桂枝30 g，白芍10 g，當歸15 g，川芎10 g，黨參20 g，茯苓15 g，薄樹芝10 g，鹿角霜30 g，砂仁6 g。此方既有陽和湯的溫陽補血、散寒通滯，又有當歸四逆湯養血通脈、溫經散寒，兼重視顧護脾胃，建運中焦。

2.3.2 燥痹日久見水腫證 干燥綜合征長期發展，燥毒及藥毒多損傷脾臟、腎臟功能，水濕不能運化[23]、泛濫或聚于腰以下或散聚于全身。林昌松教授據此選用豬苓湯加減：豬苓20 g，茯苓皮30 g，澤蘭15 g，澤瀉20 g，滑石30 g，阿膠15 g，法半夏10 g，白術10 g，薄樹芝10 g，玉竹30 g，鹽杜仲20 g。此方利水育陰，清熱活血兼能固腎泄濁。

2.3.3 燥痹見咳嗽證 干燥綜合征易累及肺臟系統，嚴重者出現間質性肺炎。中醫認為此為燥邪、燥毒犯肺，肺失宣降，常表現出干咳，咳黏痰，氣喘氣促，或有低熱，咽干咽痛等癥狀[24]，舌暗紅，少苔，脈細數。林昌松教授在沙參麥冬湯基礎上加紫菀、百部、紫蘇葉、法半夏、白花蛇舌草等：麥冬10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，太子參20 g，白花蛇舌草20 g，紫菀10 g，百部10 g，紫蘇葉10 g，枇杷葉10 g，薄樹芝10 g，甘草6 g。林昌松教授松注重養陰潤肺、益氣化痰兼以清肺中之火熱邪毒，緊扣干燥綜合征導致的間質肺炎出現肺陰虧虛、痰液凝結、氣虛、熱毒犯肺等病機[25]。

2.3.4 燥痹見肌肉、關節痹痛證 干燥綜合征常出現非侵犯性關節炎。《靈樞·決氣》中提到“谷入氣滿，淖澤注于骨”[26]。腎主骨，肝主筋。肝腎精血厚重而注于骨骼連接處，起到榮養筋骨之功效。燥邪傷肝腎之陰液，也包括精血損傷，關節出現活動不利，關節僵硬、腫脹，熱痛。林昌松教授采用知柏養陰湯合黃芪桂枝五物湯：黃芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，大棗15 g，野木瓜30 g，炙甘草6 g，知母10 g，黃柏15 g，干益母草30 g，醋鱉甲30 g，熟地黃15 g，山藥15 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，澤瀉15 g，酒萸肉10 g，薄樹芝10 g，丹參15 g。此方既能滋補肝腎之陰，潤澤筋骨，又能祛風通絡行血除痹，緊扣病機。

2.3.5 燥痹見干眼癥 干燥綜合征常見干眼癥。中醫認為肝開竅于目，肝血充養于目睛，陰虧虛則會出現目睛干澀、瘙癢不適，燥毒侵犯于雙目，則會出現目睛疼痛、發紅，久而久之影響視力[27]。林昌松教授選用合杞菊生脈飲加減：太子參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，法半夏10 g，大棗10 g，甘草6 g，薄樹芝10 g，野木瓜30 g，枸杞子15 g，菊花10 g，白花蛇舌草30 g。此方滋養肝陰，柔潤目竅兼祛燥毒，可改善患者眼部炎癥，恢復視力。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 患者，女，42歲，2021年10月17日初診。主訴：口干、眼干2個月余，伴多關節疼痛10 d。現病史：患者近2個月來出現口干、眼干，伴咽喉不適，唾液減少，吞咽干面食（面包、饅頭之類）需水送服，一直未予系統性診治。10 d前出現雙手近端指間關節、雙腕關節、雙膝關節、雙足踝關節疼痛不適，雙手近端指間關節晨僵30 min。2021年10月2日至當地醫院就診，查抗nRNP/sm（+），抗SSA（+），抗SSB（++），Ro-52（±），免疫球蛋白IgG：17.54 g/L；RF（+），抗CCP、抗O、HLA-B27和抗ds-DNA均未見異常。考慮為：干燥綜合征，治療上予甲潑尼龍（4mg/次，1次/d），艾瑞昔布、葉酸片、甲氨蝶呤（10 mg/次，1次/周）等藥物治療，癥狀較前稍好轉。刻下癥見：口干、眼干、眼睛瘙癢異物感、伴咽干、咽喉異物感，吞咽饅頭、面包需水送服，偶有腰部酸痛，暫無明顯關節疼痛不適，納寐一般，二便調。舌暗紅苔薄黃，脈細弦。月經：LMP：2021-09-24，月經平素規律，經前乳房脹痛，腹痛，色紅，量少。西醫診斷：干燥綜合征；中醫診斷：燥痹；辨證：肝腎陰虛證。治法：培補肝腎，益氣養陰。方選知柏養陰湯合生脈飲加減，處方：太子參20 g，五味子10 g，麥冬15 g，玄參15 g，知母10 g，黃柏15 g，干益母草30 g，醋鱉甲30 g，地黃15 g，山藥15 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，澤瀉15 g，酒萸肉10 g，薄樹芝10 g，白花蛇舌草20 g。15劑，1劑/d，加水700 mL煎煮取汁200 mL，分早晚溫服。

2診：2021年11月15日，訴眼干、口干、咽干明顯改善，眼睛淚液增多，關節疼痛改善，仍有晨僵現象。舌淡紅少苔。予上方加五指毛桃30 g，丹參10 g，桂枝10 g。15劑，煎服法同前。

3診：2021年12月15日，訴咽干、口干明顯好轉，眼睛干澀、瘙癢癥狀已無，關節疼痛較前大幅度減輕，無晨僵，吞咽饅頭、面包唾液較前增多。復查Ro-52（-），免疫球蛋白IgG：9.54 g/L；RF（+）低滴度。舌淡紅，苔潤，薄白苔。效不更方，續服2診方，30劑，煎服法同前。囑后期逐漸減少西藥用量：甲潑尼龍（4 mg/次，1次/2 d）、甲氨蝶呤（5 mg/次，1次/周）。

3個月后隨訪：患者輕微口干、眼干，已無明顯關節疼痛、僵硬等不適，唾液、淚液增多，生活質量得到明顯改善，未見病情復發。

按語：本案患者口干、眼干、咽干皆為肺脾腎的臟腑之陰液虧損，脾在液為涎，腎在液為唾，肝在液為淚，此皆為臟腑之陰液所變化。而腎主骨、肝主筋，陰液虧損則筋骨難以潤養，筋骨拘急，血脈瘀阻，不通則痛，所以骨關節疼痛不適。患者舌暗紅，苔薄黃，脈細弦皆提示陰虛內熱，瘀熱互結。當以培補臟腑之陰為主，兼益氣養陰潤燥、清熱化瘀、通痹止痛為法。方中知母滋陰潤燥，黃柏泄相火，兩者共為君藥。牡丹皮、熟地黃、玄參涼血化瘀，生津潤燥；山藥補脾腎之精氣；酒萸肉補腎精兼能固澀；澤瀉、茯苓泄濁陰，滋而不膩；太子參補益肺氣及肺陰；五味子味酸而生津，補五臟兼能固澀臟腑之精氣；麥冬性味甘涼，清肺胃之熱，兼能生津潤燥，共為臣藥。佐以鱉甲直達營陰，滋陰清熱，潛陽涵水；益母草加強利水護肝腎之功效；白花蛇舌草清熱祛燥毒。2診時患者關節疼痛、僵硬改善不明顯，故加五指毛桃、丹參、桂枝增強行氣活血化瘀通絡之功效。3診時患者諸癥好轉，臟腑之真陰得補，臟腑功能逐漸恢復，且瘀熱得去，血脈暢通。本案辨證始終結合干燥綜合征基本病機及患者臨床癥狀，理清主次，肝腎陰虛為主，兼而產生血瘀、燥毒等病理因素，故當以補臟腑之陰為本，益氣、涼潤、解毒為治法。體現了林昌松教授以培補臟腑真陰為本，祛邪為標的特點，標本同治，攻補兼施，故能取得良好療效。

3.2 病案2 患者，女，45歲，2021年10月24日初診。主訴：反復口干2年余，加重伴雙手手指末端發紺發白6個月。現病史：患者2年來反復出現口干、眼干，唾液減少，吞咽干面食（面包、饅頭之類）需水送服，既往在西醫院診療，完善唇腺活檢示多發淋巴結灶、唾液流率（+）、Schirmer試驗（+），外院查抗SSB（+）、SSA（+），抗ANA（+），抗線粒體抗體M2（+），CRP：7.08 mg/L，ESR：28 mm/h，考慮為干燥綜合征。6個月前口干、眼干癥狀加重，視物模糊，出現雙手手指末端發紺發白，天氣轉涼時加重，現口服醋酸潑尼松（10 mg/次，1次/d）、羥氯喹（20 mg/次，1次/d）、艾拉莫德（25 mg/次，1次/d）。刻下癥見：口干、眼干、視物模糊、雙手手指末端冰涼，發紺發白，未見關節疼痛、皮疹、口腔潰瘍等不適，大便一兩日一行，質軟，排便不盡，小便清長。舌淡暗，苔白膩，脈沉細。月經：已絕經3年。西醫診斷：干燥綜合征；雷諾氏綜合征。中醫診斷：燥痹；辨證：陽虛寒凝證。治法：溫陽潤燥，散寒通絡。方選陽和湯加減，處方：熟地黃20 g，鹿角膠（烊化）10 g，蜜麻黃10 g，炙甘草5 g，干姜5 g，芥子10 g，桂枝20 g，白芍10 g，當歸15 g，川芎10 g，茯苓15 g，黨參20 g，薄樹芝10 g。14劑，1劑/d，加水700 mL煎煮取汁200 mL，分早晚溫服。

2診：2021年11月7日，訴服藥后口干、眼干癥狀明顯緩解，雙手自覺回暖，末端手指發紺發白現象好轉，仍有視物模糊，納眠不佳，舌暗淡，苔薄白，脈沉細。予上方加菊花15 g，枸杞子15 g，砂仁（后下）6 g，夜交藤15 g。30劑，煎服法同前。

3診：2021年12月10日，訴口干眼干癥狀好轉，雙手膚溫較前升高，手指末端偶有發紺發白現象，較前明顯緩解。視物較前清晰，納眠可，大便成型，小便正常。效不更方，續服2診方，30劑，煎服法同前。囑后期逐漸減少西藥用量：醋酸潑尼松（5 mg/次，1次/d），停用艾拉莫德、羥氯喹。

3個月后隨訪，患者訴稍有口干眼干癥狀，唾液、淚液分泌增多，雙手膚溫正常，偶有發紺發白現象，納眠、二便均正常。生活質量明顯改善，未見病情復發。

按語：本案患者口干、眼干、視物模糊為津液不能上承濡養口咽、目竅，看似陰虛，但患者雙手冰涼、手指末端發紺發白、舌暗淡，苔白，脈沉細，且大便質軟，排不盡，小便清長皆為陽虛證，寒凝血脈。脾腎之陽氣虧虛，陰精則氣化失司，津液代謝失常，聚于中下焦則成無用之水濕，難以濡養臟腑經絡、肌膚腠理，故出現燥痹現象。當治以溫陽潤燥、散寒通絡之法，方中熟地黃滋補肝腎之陰，鹿角膠益精血，溫腎助陽，兩者一陰一陽，陽中求陰，以治其本，共為君藥。桂枝溫陽通脈，和營通滯；麻黃宣肺通絡，助津液外達肌膚腠理及升降以灌溉五臟；干姜溫中陽，建運中焦，散臟腑之寒飲水濕；川芎、當歸活血補血；黨參、炙甘草補氣，氣血雙補，化瘀行血。佐以茯苓淡滲利濕；芥子散結通絡；白芍養肝陰、潤目竅；薄樹芝益氣養陰，扶正固本。2診時患者眼干、口干癥狀好轉，雷諾現象好轉，但仍有視物模糊、納眠不佳，故加菊花、枸杞子養肝明目，砂仁健脾溫胃，夜交藤安神定志。3診時患者陽虛得補，寒凝可散，血脈溫通，故癥狀明顯好轉。本案為干燥綜合征患者中少見表現為陽虛證的案例，林昌松教授結合患者實際癥狀辨證論治，陽虛寒凝也可致燥，治法不拘泥于傳統的滋陰潤燥、清熱解毒，而是從陽中求陰，以溫陽潤燥法治療。此為治病必求于本，本于陰陽之理念，值得我們借鑒與思考。

4 結語

現代醫學治療干燥綜合征多使用免疫抑制劑、人工淚液、非甾體抗炎藥、激素、生物制劑等，對患者消化系統、肝腎功能造成明顯的藥物不良反應。林昌松教授經多年研究診治，總結提出干燥綜合征基本病機：本病以臟腑真陰虧虛為本，燥象為標，主要累及肺脾腎三臟，進而產生水濕、痰飲、瘀血等病理產物。治法以培補臟腑真陰為主，兼以滋陰潤燥并重，輔以活血通絡，清熱祛濕解毒，且對于干燥綜合征出現的變證，靈活運用經方隨證治之，臨床療效明顯。