張紅基于“陽化氣，陰成形”運用溫通法治療盆腔炎性疾病后遺癥經驗

孫曉卉，高 聰，張 紅

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease, PID）主要是指盆腔腹膜、盆腔生殖器官及其周圍結締組織發生的炎癥病變。PID若誤治或未得到及時有效治療則可導致盆腔炎性疾病后遺癥（sequel of pelvic inflammatory disease, SPID），主要臨床癥狀為炎癥反復發作、持續性慢性盆腔痛、異位妊娠、不孕癥等[1]。研究發現該病在我國門診發病率為10.1%，年齡以30～40歲居多[2-3]，并且SPID是導致不孕癥的重要原因。一項有關不孕癥的流行病學調查顯示，30%～40%女性不孕是由輸卵管因素引起，其中PID則是導致輸卵管性不孕的主要原因，發生一次PID即可導致不孕的概率為8%～12%[4-5]。SPID發作次數與不孕癥發生概率呈正相關?，F代醫學研究[6]表明SPID反復發作的原因可能與相關細胞因子參與或介導體內免疫、性激素水平變化、血流動力學改變、細胞凋亡密切相關。目前西醫治療多為抗生素或手術治療，但由于該病具有反復發作的特點，故極易使患者產生耐藥及明顯的消化道反應[7]。手術對于盆腔內部的損傷及術后相關并發癥使大多數患者并不愿意選擇手術治療，從而不能達到良好的治療效果。

中醫學多將盆腔炎性疾病后遺癥歸屬于“婦人腹痛”“帶下病”“痛經”“不孕癥”等范疇[8]。張紅教授為第二批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人，師承于吉林省名中醫董克勤教授，對多種婦科疾病有著豐富的經驗。其在SPID上提出了新的見解，認為SPID的主要病理改變為組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成。疾病的產生是陰陽運動失衡的結果，“陽化氣，陰成形”過程的動態平衡維持著人體生理功能的有序進行。張紅教授認為SPID的病理改變為有形實體，為陰，故基于“陽化氣，陰成形”理論，在治療中應重視溫通之法。筆者有幸跟師隨診，現將其治療經驗總結如下。

1 “陽化氣，陰成形”為機體生理病理之根本

“陽化氣，陰成形”出自于《素問·陰陽應象大論篇》[9]。該篇用自然界萬物的生長、運動規律對“陰陽”進行了高度概括，如：“清陽為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨，雨出天氣，云出地氣?！标栞p清無形上而為天，陰重濁下而為地。陽化氣為雨，陰成形為云，從而滋養萬物。陰陽之間的平衡打破則導致自然界中各種災害的發生。根據意象思維，人體中有形臟腑、無形之氣之間的功能轉化亦可由此而類比。《類經》曰：“陽動而散，故化氣。陰靜而凝，故成形?！盵10]陽氣溫煦推動體內有形精微物質氣化，從而維持機體正常生命活動；陰氣沉靜凝煉將無形之氣化為有形陰精，從而周流全身濡養臟腑、四肢百骸?！瓣柣瘹?，陰成形”過程的動態平衡維持著人體生理功能的有序進行，一旦平衡打破，“陽化氣不及”從而致“陰成形太過”，導致疾病發生。

2 從“陽化氣，陰成形”探析SPID病因病機

2.1 陽化氣不及 陽化氣不及為SPID發病基礎。SPID發病之初多由熱毒瘀血直接傷及沖脈、任脈致瘀血停積，使脈道不通或血溢脈外而形成離經之血所導致，故在急性發病期選擇西藥抗炎或抗生素等苦寒藥物以治其標多療效顯著。至熱毒已去而正氣未復，此時機體處于邪已去，損未補之態?！鹅`樞·逆順肥瘦》載：“夫沖脈者，五臟六腑之海也，五臟六腑皆稟焉。其上者，出于頏顙，滲諸陽，灌諸精?！比梭w內的精血津液等精微物質皆有賴于陽氣的溫化推動作用，進而周流全身發揮濡養諸臟腑的功能。若此時仍用大量苦寒清熱之品則直接損耗陽氣，使陽化氣不足。如《素問·舉痛論篇》中記載：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！惫驶颊呖沙霈F反復下腹部疼痛?，F代女性由于環境、生活因素的影響，體質多以陽虛為主，正如《四圣心源·婦人解》中記載：“婦人之病，多在肝脾兩經……而陽虛積冷者多，陰虛結熱者少”。而且PID急性期寒涼之品的應用進一步損傷體內尚存的陽氣。有研究[11-12]調查了SPID的體質，結果顯示SPID患者最常見體質為陽虛質，并認為在治療中應重視陽氣的調護。SPID中醫病機以寒凝濕阻血瘀為主，且腎陽虛是現代女性不孕、卵巢功能下降的常見因素[13-14]。故陽化氣不及，無力溫煦致使精微物質聚而化為痰濁瘀血為發病基礎。

2.2 陰成形太過 陰成形太過為SPID發病因素。SPID反復發作的根源在于伏邪藏于內，即痰濁瘀血等陰邪成形太過。正如《臨證指南醫案》中記載：“奇經沖任蹺維諸脈，皆肝胃隸屬，脈不循序流行，氣血日加阻痹，失治，必結瘕聚痃痞之累。”患者由于急性期寒涼藥物的過度使用致使血脈寒凝，或離經之血停滯日久從而導致殘瘀敗血稽留；加之病程日久，憂思、勞倦傷脾，導致痰瘀搏結阻滯脈道，故久難成孕；而痰濁瘀血既是疾病的病理產物，又可成為發病因素進一步阻礙陽氣，如此形成惡性循環。故該病多有受寒、勞累、性生活后反復發作的特點。

3 治則治法

3.1 溫陽化氣 張紅教授辨治SPID以溫陽化氣為主，尤重經前期。SPID患者反復發作的根源在于沖任寒凝致使痰瘀停留，即伏邪停于內，遇寒遇勞則可發病，故應先溶解體內沉積日久的痰瘀。在臨床中患者就診的主要癥狀多為持續性下腹疼痛，這與患者在反復發作或治療過程中過量過久使用苦寒清熱之品有關。沖任虛寒，血停不行，胞宮無血溫養，譬如數九寒冬，天寒地凍，無以溫煦。《傅青主女科》記載：“寒濕滿二經而內亂，兩相爭而作疼痛?！惫蕪埣t教授提出此時治療多注重溫陽以散寒，其主要目的有二：一是使局部瘀血得以溶解而不加重沖任之虛，正所謂“血得溫則行”從而減輕患者持續性腹痛；二是瘀血停滯日久恐其因寒聚而化水，從而選用溫藥取“病痰飲者，以溫藥和之”之意，以防血聚為水，故多選用肉桂、杜仲、巴戟天等藥以散寒而消融痰瘀，同時配以女貞子、墨旱蓮、大血藤、敗醬草為基本方。其中肉桂守而不走，引火歸元，助陽以行瘀；《本草新編》記載：“巴戟天，溫而不熱，健脾開胃，既益元陽，復填陰水”；鹽杜仲補益肝腎以強腰膝；三藥相配直走下焦，配以二至丸（女貞子、墨旱蓮）以求陰中求陽之意；大血藤、敗醬草稍稍清熱卻不苦寒，有防止久積之瘀停而化熱之意，但應注意中病即止，用量多為15～20 g。此外，張紅教授強調溫法的用藥之期應重在經前期即黃體期，此為體內陽氣逐漸匯聚之期。陽氣生長和順，才可促進盆腔瘀血濁液、陰濁之邪消融，從而抑制輸卵管所積水液、盆腔包塊的進一步生長。同時須根據患者兼癥以加減：對于經前少腹脹痛明顯者配以烏藥、枳殼，經期少腹冷痛者加蘆巴子、細辛、吳茱萸。

3.2 化痰活血 張紅教授臨床以化痰活血辨治SPID，尤重經期。張紅教授認為以盆腔包塊、輸卵管阻塞、囊腫來就診者多病程較長，體內瘀血、痰濕等有形之邪結聚致，正氣虛損已久。前期雖已使痰瘀融化，但由于正氣虛損無力祛邪外出，故仍有部分殘留。此時治療的重點則應重在通，排出體內已消融之痰瘀，故應在前期溫陽的基礎上輔以化痰利濕。痰濕之邪滋膩厚重，浸漬于沖脈、任脈，譬如土壤長期處于旱澇，故化痰濕亦可謂之通。在用藥時期方面，張紅教授強調應重在經期。經期乃胞宮開泄之時，此時用化痰藥物促進瘀血濁液排出體外可達到事半功倍之效。故其多用二陳湯合桃紅四物湯加減以化痰活血通脈，同時活血藥的選擇應據人靈活選用。對于體質尚強、正氣尚足的患者，張紅教授運用三棱、莪術、土鱉蟲等攻破之品。其中蟲類藥物的用量多為3～6 g，因蟲類藥物搜刮之效較強，恐耗傷患者本已損耗之正氣；莪術、三棱則可用至20 g。體型肥胖者，張紅教授則配以蠶砂、蒼術、佩蘭加強化痰祛濕之力。體質稍弱不耐攻伐之人則選用藥性平和、攻中有補之品，如針對包塊或息肉，張紅教授往往尤善用僵蠶-烏梅這一藥對。其中僵蠶辛、咸，具有祛風止痛、化痰散結之用；烏梅酸、澀，外用可祛腐蝕瘡，消除胬肉。二藥一散一收，可增強散結平胬之效。

3.3 健脾養血以防復 血液正常運行的關鍵有二：一為脈道通利，二為脈管舒調不拘?；颊呓洔赝ㄖ?，脈管拘急痙攣之勢已解，體內停積之邪已排，體內陰精處于空虛之態。且“婦人久癥宿痞，脾腎必虧”，則極易再感邪氣而發病。故此時治療重點應在于補養精血，張紅教授多用八珍湯為基本方以健脾益氣養血。對于處于絕經前后的患者，張紅教授臨證喜用葛根、升麻。葛根、升麻不僅可升發脾胃之清陽，且配伍活血藥亦可使沖脈、任脈升降平衡條達，同時可以保護卵巢功能，從而防止患者由于病程之久導致卵巢功能減退。其用量多為6～9 g。對于育齡期有備孕需求的患者，張紅教授則在經后期稍配以防風、羌活等“風藥”。風性主動，優勢卵泡可借風之力而排出。

4 隨癥加減

SPID病情反復，常合并并發癥，故張紅教授在治療上提倡辨病、辨證、辨癥結合，同時這也正是中醫治療疾病的優勢所在。故在治療中除了據其病機調其體內陰陽外，張紅教授尚注重根據患者的癥狀而加減，以改善盆腔內部微環境。

對于臨床腹痛明顯者，張紅教授予醋延胡索、白芷?！侗静菥V目》中記載延胡索“專治一身上下諸痛”。研究[15]發現延胡索、白芷配方抑制疼痛的通路有別于單獨應用延胡索，且其鎮痛效果明顯優于單藥。對于有盆腔積液的患者，張紅教授多選用益母草-澤蘭、車前草-澤瀉等藥對以活其血兼利其水；對于輸卵管阻塞、積水的患者，張紅教授則依據“取象比類”理論，多選用首烏藤、雞血藤、路路通、王不留行、石見穿、絲瓜絡等以通絡；對于合并有卵巢子宮內膜異位癥、子宮平滑肌瘤者，張紅教授尤善用雞內金、皂角刺、連翹藥物組合?！夺t學衷中參西錄》記載：雞內金“中有瓷、石、鋼、鐵皆能消化，其善化瘀積可知”，且“無論臟腑何處有積，雞內金皆能消之”。研究[16]發現雞內金可明顯改善血流動力學，改善全血與血漿黏度，在治療閉經、乳腺增生、子宮平滑肌瘤等婦科疾病方面療效顯著。對于白細胞升高、輕微發熱者，張紅教授多選用鬼箭羽[17]、赤芍、當歸。三藥合用不僅有活血散結之效，尚有抑菌、消炎之效[18-19]。對于帶下量多、臭穢明顯者，張紅教授則加薏苡仁、魚腥草，以解毒散結消癰。

5 驗案舉隅

患者，女，23歲，2020年10月24日初診。主訴：下腹疼痛伴月經減少2個月余?；颊?個月余前診斷為慢性盆腔炎，經抗炎治療2周無緩解，月經7/（28～32），末次月經：2020年10月12日。量少，較以往少一半，伴有血塊，無痛經，前次月經：2020年9月16日。經前經后腰痛，小腹痛明顯，經前乳脹痛?；颊咦允銎剿毓ぷ鲏毫Υ?，時常熬夜加班。未婚，有性生活，G0P0，輔助檢查：子宮未見明顯異常，左側附件區增粗，盆腔積液20 mL。婦科檢查：外陰為已婚未產式；陰道通暢，未見充血；宮頸光滑，舉搖痛（+），觸血（-）；子宮前位，活動度好，抬舉痛（-），壓痛（+）；附件對合度好，右側壓痛（+）?？滔掳Y見：下腹疼痛，勞累及受涼后加重，腰酸疲乏，畏寒，無明顯汗出，帶下量多，色白質稀，情緒易怒，納眠可，大便不成形。舌質淡苔黃膩，舌下絡脈迂曲增粗，脈沉弦。西醫診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。中醫診斷：婦人腹痛；辨證：脾腎陽虛，痰瘀阻滯證。治法：溫補脾腎，輔以化痰活血。處方：鹽杜仲25 g，桂枝10 g，狗脊15 g，炙黃芪20 g，麩炒白術30 g，黨參15 g，醋香附10 g，大血藤30 g，北敗醬草30 g，炒蒼術20 g，白芷20 g，延胡索20g，益母草20 g，首烏藤15 g，蠶砂10 g，川芎15 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2020年11月11日，患者訴2020年11月10日小腹輕微疼痛，伴腰痛，無乳脹，帶下量減少，大便成形，疲乏減輕，夜寐欠佳，兩膝痛（以右側甚）；舌質暗紅，苔少脈沉細。辨證：痰瘀阻滯，氣血虧虛。治法：化痰活血，輔以健脾養血。處方：醋香附10 g，醋柴胡10 g，陳皮15 g，青皮6 g，炒蒼術20 g，車前草15 g，大血藤30 g，敗醬草30 g，益母草15 g，白芷20 g，延胡索20 g，炒杜仲25 g，威靈仙10 g，麩炒白術25 g，黨參15 g，炙黃芪15 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

3診：2020年12月10日，患者訴腹痛、腰痛明顯減輕，畏寒減輕，眠可，二便和；舌紅少苔脈沉弦。復查B超示：子宮及雙附件未見異常，未見盆腔積液。處方：醋香附10 g，白芷20 g，延胡索20 g，大血藤30 g，鹽杜仲30 g，麩炒白術30 g，雞血藤25 g，遠志15 g，狗脊15 g，羌活20 g，益母草20 g，澤蘭20 g，鹿角霜10 g，赤芍15 g。7劑，1劑/d,水煎服，早晚分服。

患者隨證加減調理1個月后，諸癥消失，未再復發。

按語：本案患者曾用抗炎藥物治療2周后療效欠佳，其主要原因在于患者局部瘀血阻滯?？寡姿幬锒酁榭嗪鍩嶂罚炊又仄潴w內瘀血痰濕積聚于病處，導致新血不生、瘀血不去，故可見經量明顯減少。因此首先應溫陽散寒，方中鹽杜仲、桂枝、狗脊溫腎散寒強腰膝；黨參、白術、黃芪健脾益氣；延胡索、白芷、敗醬草、大血藤直達病所，活血止痛；蒼術、蠶砂運化痰濕；香附通調氣機，加強化痰散瘀之效，以松解局部粘連，同時防止停滯日久的瘀血化熱；由于患者此時恰逢排卵期，故配以川芎，借此風藥之力配以益母草、首烏藤以促卵泡排出。全方共奏溫陽理氣消瘀之功。2診時患者大便已成形，帶下量明顯減少，乳脹消失，可見陽虛寒濕之癥已減輕，恰值患者即將行經，故此時應重在通，使得消融之痰瘀借期得以排出，故在前方基礎上加陳皮、青皮，取二陳湯之意，并配以柴胡、車前草、威靈仙以理氣燥濕、化痰通絡，促進經期瘀血濁液的排出。3診時患者腰痛、腹痛減輕，盆腔積液消失，但仍有畏寒，考慮患者久病，正氣尚未恢復，故以健脾養血為主。此時恰逢患者處于經前期，故應輔以溫陽活血，促進經血排出。方中白術、鹽杜仲、鹿角霜、狗脊補腎健脾，強壯腰膝；雞血藤、大血藤等藤類藥物養血兼活血；患者仍有腰痛，故配延胡索、白芷以止痛；益母草、澤蘭、赤芍活血但不苦寒，配以香附、羌活助其活血通脈之力。諸藥合用，使沖任氣血調和、脈絡通調，其病自愈。

6 小結

張紅教授認為疾病是體內陰陽運動失衡的結果?，F代女性由于飲食不節、赤足涉水等多損傷體內陽氣。如《傅青主女科·種子篇》云：“夫寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍?！惫手委煁D科疾病應注重顧護陽氣。

張紅教授提出SPID疾病特點可概括為虛、寒、濕、瘀，以陽化氣不及為發病基礎，陰成形太過為發病因素，且二者可相互影響，互為因果。故其提出以溫陽散寒、化痰通絡為根本治法，并依據女性經期不同階段分別治以溫陽化氣、化痰活血、健脾養血。