郭蓉娟從肝論治焦慮性失眠經驗*

李景淳，楊麗旋，郭蓉娟

（北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

焦慮性失眠屬于失眠癥與精神障礙共病[1]，為失眠癥與焦慮癥并存的疾病[2]。失眠與焦慮之間關系復雜，包括失眠引起的焦慮，焦慮促發的失眠或失眠與焦慮共病，兩者因果難分[3]。本病常給患者帶來很大的困擾，嚴重影響正常的工作和生活。臨床多數患者以失眠為主訴，多表現為因對某些生活事件過度焦慮和期待，或因焦慮性夢境頻繁轉醒而導致失眠。在白天，患者對于夜間將要出現的無法擺脫的失眠充滿焦慮[4]。西醫治療該病主要以苯二氮艸卓類藥物、非苯二氮艸卓類藥物、抗抑郁藥、巴比妥類藥物和抗組胺藥物為主[5]。藥物療法雖可取得一定療效，但具有成癮性、耐藥性較強及不良反應等問題[6]。中醫治療失眠具有獨特優勢，體現了中醫學的整體觀和辨證論治的特點。通過辨證施治，精準分型，無論是內服中藥還是外用針灸、耳穴等方法都有其獨到之處，均能有效改善睡眠，提高患者的生活質量。

郭蓉娟教授，博士生導師，首都名中醫，師從著名中醫腦病學大家王永炎院士。郭蓉娟教授執醫三十余載，臨床注重發揮中醫藥優勢，在治療情志病、失眠癥、腦血管病方面積累了豐富的臨床經驗，尤其針對焦慮性失眠的治療見解獨到。筆者有幸隨診，收獲良多，現將郭蓉娟教授從肝論治焦慮性失眠的經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

失眠，中醫稱為“不寐”，亦稱不得眠、不得臥、目不瞑。中醫古籍中無焦慮性失眠對應的病名，但有相似的疾病記載，如“怔忡”“焦躁”“百合病”等，多以虛煩不寐為表現。郭蓉娟教授融古貫今、博采眾長，深諳肝在本病的病因病機中起到重要作用。如《素問·刺熱論篇》云：“肝熱病者……熱爭而狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得臥。”[7]指出肝經有熱與不寐的關系。《癥因脈治》亦言：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣。”[8]指出肝藏血，血舍魂，魂不能藏而發不寐。《辨證錄·不寐門》載：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血上不能潤于心則不寐。”[9]可見肝氣郁結，肝血耗傷，不能濡養心神，虛熱內擾以致不寐。

1.1 肝失疏泄 肝主疏泄。疏即疏通，瀉即發泄、升發。所謂肝主疏泄泛指肝臟疏通宣泄、條達升發的生理功能。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中明確指出“司疏泄者，肝也。”[10]肝的疏泄功能包括調暢氣機與調暢情志。人的情志活動以氣血為基礎。正如《醫方辨難大成·標點本》所言：“氣血之亂皆能令人寐寤之失度也。”[11]而氣血津液的運行、情志活動的表達均依賴肝臟的疏泄功能正常。因此，肝的疏泄功能與情志活動互為因果，生理上相互聯系，病理上互相影響。焦慮性失眠發病誘因多與情志刺激相關，情志不舒、肝氣郁結。肝氣失于疏泄條達，疏泄太過則氣機升發過度，肝氣上逆，甚則肝陽上亢，陽不入陰而發為不寐；肝疏泄不及，肝失條達則郁結于內，氣機不暢，肝血輸布失常，神魂失養而出現不寐、多夢、情志不遂等癥狀。故焦慮性失眠首責于肝。

1.2 肝不藏血 肝藏血而舍魂。《難經正義·三十四難》曰：“肝藏魂者，魂乃陽之精，氣之靈也。人身氣為陽，血為陰，陽無陰不附，氣無血不留。肝主血而內含陽氣，是之謂魂。”[12]魂本質為陽氣，魂的出入運動與陽氣入陰的規律息息相關。魂陽居于肝陰，則產生睡眠。肝魂與肝臟氣血互相依存，血液是神志活動的基礎。肝臟貯藏血液，為神魂居所。人臥則血歸于肝，魂舍居靜則睡眠安。《血證論》曾論：“血不養肝，火擾其魂，則夢遺不寐。”[13]郭蓉娟教授認為，焦慮所致的思慮過多可致肝的藏血功能失常，血之發、藏失常，血不歸肝，魂之出入難安。陰血虧虛，不能制約火熱。陰不斂陽，浮陽上越，虛火上炎，致心神躁動不安，擾于神明，虛煩與不寐接踵而至，互為因果，相兼為病，故見不寐、多夢、易驚等病癥。故清代醫家張秉成在《成方便讀》有言：“夫肝藏魂，有相火內寄……故凡有夜臥魂夢不安之證，皆無不以治肝為主。”[14]

1.3 肝病及他臟 郭蓉娟教授認為，五臟間蘊含著相互制約的關系。焦慮性失眠由肝之功能失調而起，亦可影響其他臟腑的生理穩態。《知醫必辨》云：“肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹……又或上而沖心，致心跳不安；又或上而侮肺……致肺之清肅不行，而嗆咳不已……又或疏泄太過，致腎不閉藏。”[15]肝之病，可延及他臟。肝藏血，心主血脈主精神活動，肝木為母，心火為子。母病及子，郁久化熱，魂動擾神，神魂難安遂而不寐[16]。肝主疏泄，以助脾胃升降。肝郁木旺，肝氣橫逆，易犯脾胃，胃不和則臥不安。肝腎同源，腎精與肝血一損俱損，肝血不足引起腎精虧損，水不涵木，肝腎陰虧，陰虛內熱，化熱擾神，故見夜寐早寤。肝舍魂、肺舍魄，肝升肺降，肝木亢盛，易凌侮肺金，導致氣機逆亂，魂魄難安而不寐。正所謂“母病及子，魂動擾神”，“乙癸同源，陰虛神擾”，“木土不疏，橫犯脾胃”，“木火刑金，魂魄難安”。

2 辨證施治

郭蓉娟教授勤求古訓并結合多年診療經驗，提出焦慮性失眠之病首責于肝，涉及心、脾、腎多臟，認為情志因素是焦慮性失眠的主要病因病機，臨床中以從肝論治、兼顧他臟、隨癥處之、心身并調，并創造性地應用晝夜雙處方，常獲良效。

2.1 首重治肝，兼顧他臟 五臟以肝臟為樞機。郭蓉娟教授辨治焦慮性失眠，主張從肝著手，對從肝而起的各證素，如氣滯、火熱、血虛、陽亢等，需加以明辨，并將其概括為以下4個常見證型。（1）肝郁氣滯證：臨床多表現為不寐，情志不舒，睡中易驚，胸脅脹滿，頭暈，目眩，口苦，咽干，心煩，便秘，舌苔薄黃，脈弦緊。治宜疏肝理氣，常用柴胡疏肝散或理氣調肝自擬方加減。（2）肝郁化火證：臨床多表現為不寐，心煩難寐，急躁易怒，頭暈耳鳴，脅痛口苦，溲赤，便秘，舌紅赤，苔黃，脈弦數。治宜清肝瀉火，常用龍膽瀉肝湯加減。（3）肝血不足證：臨床多表現為不寐，思慮為甚，睡中易醒，夢多，頭暈心煩，心悸健忘，神疲乏力，食少納呆，舌苔薄白或薄黃，脈弦或弦細而弱。治宜柔肝養血，常以酸棗仁湯加減。（4）肝陽偏亢證：臨床多表現為不寐，急躁易怒，頭暈頭痛，面紅目赤，耳鳴，多夢，腰膝酸軟，頭重腳輕，舌紅少津，脈弦或細數。治宜平肝潛陽，常以六味地黃丸合龍骨牡蠣湯加減。臨床上各證型證素常兼雜而生，故當靈活施治。

郭蓉娟教授依據“亢害承制”理論，認為本病治療亦需兼顧他臟，標本同治。臨證時如遇心血不足、心失所養引發的心悸、心煩、易驚病證，善用酸棗仁、當歸補養心血以安神；年老體虛、腎精不足、水不涵木，見耳鳴目暗、腰膝酸軟者，常用山萸肉、桑寄生、熟地黃補益腎精，聰耳明目，滋水涵木，使腎水得充，肝木得養，神明得安；思慮傷脾、氣血兩虧者，加黃芪、黨參、白術等健脾益氣，調和氣血，以資化源。焦慮性失眠，首重治肝，兼顧他臟，以達到氣機條達，血脈調暢，氣血沖和，臟腑安和，萬病不生的目的。

2.2 調肝養肝，晝夜分服 郭蓉娟教授采用晝夜雙處方分時段用藥[17]，臨床特色突出，療效顯著。晝夜雙處方首見于宋代許叔微《普濟本事方》的“日午間，夜睡服”[18]，符合《黃帝內經》中晝夜陰陽及衛氣運行理論和“因時制宜”原則。《靈樞·營衛生會》指出衛氣晝行于陽，夜入于陰，故營衛運行正常者“晝精而夜瞑”，睡眠有規律[19]。生物鐘存在于機體的所有組織，發揮對各組織、系統的晝夜調節作用[20]。現代相關研究也表明，機體生命活動的晝夜節律是表現為以大致24 h為周期的一種振蕩規律現象，可通過中樞生物鐘進行調控[21]。因此，順應晝夜節律用藥有據可循。

2.2.1 調補晝精，隨癥處之 《黃帝內經》曰：“人動則血運于諸經。”[22]人體活動時，肝臟通過肝氣的疏泄作用將貯藏的血液向外周輸布，以保證一天的活動。故晝間處方針對焦慮性失眠患者“晝不精”特征，四診合參、辨證論治，以調補晝精為主，緩解焦慮情緒，以助陽氣升發，減輕患者晝間精神不佳、乏力等癥。郭蓉娟教授晝方用藥重視氣的升發調達，其認為辨治焦慮性失眠更以調氣為要，常用藥對有郁金與旋覆花、杏仁，佛手與香櫞[23]。藥物皆可歸于肝經，調肝理氣，調暢氣機，與柴胡同用，為郭蓉娟教授臨床常用的理氣調肝自擬方。同時，郭蓉娟教授常用黃芪、黨參、西洋參、巴戟天等益氣升陽，維持晝精充沛，自創醒脾解郁方，用于情志抑郁、精力減退的患者。該方由西洋參、石菖蒲、郁金、貫葉金絲桃組成，有益氣健脾、解郁安神之效。

因本病病程較長且反復發作，患者易形成易感體質，長此以往則產生氣、火、痰和血瘀等病理產物。故針對不同人群，治療上應隨癥靈活加減。遇脅肋脹痛、氣郁不舒者，加玫瑰花增強理氣之功，使氣機運轉得暢；急躁易怒、懊惱不安、惡夢紛紜者，此為痰火擾亂心神，加陳皮、半夏、石菖蒲等醒脾化痰，牡丹皮、梔子、蒲公英等清熱化火；伴有心胸刺痛、肢體疼痛者，此為血瘀不通，加三七、丹參、紅景天等活血化瘀，通絡安神；久病入絡者，可加全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥搜剔通絡。

2.2.2 夜間處方，養肝安神 郭蓉娟教授認為肝在人體晝夜活動中起到重要作用。魂由血液所舍，為肝臟所藏之精氣。晝間，肝血滋養魂之精氣，使神識清晰，活動靈活；夜間，魂隨肝血運轉回歸肝內，則睡眠安好。若肝血化生不足，可致使肝魂失養，夜間血不入肝，則魂浮于外，導致失眠。故夜間處方針對患者入睡困難、多夢易醒等癥，增強安神之效，以養肝安神為主，因時制宜，輔助睡眠。夜間方以郭蓉娟教授創制的寧心安神方(原方名：瀉肝安神方)為基礎，本方由酸棗仁、刺五加、夏枯草組成，具有寧心益肝、養血安神之功效。現代藥理研究表明，酸棗仁中的斯皮諾素和酸棗仁皂苷A具有良好的抗焦慮和鎮靜安眠作用[24]；刺五加可能通過調節神經遞質改善睡眠-覺醒節律[25]。故本方重用兩藥，酸棗仁可達120 g，刺五加可達90 g。本方能有效改善廣泛性焦慮障礙血虛肝熱證患者的焦慮狀況[26]。動物實驗研究證實，高劑量寧心安神方可以明顯縮短失眠大鼠睡眠潛伏時間，延長睡眠持續時間[27]。此外，心神不寧、對睡眠期望過高者，可加羚羊角粉、生龍齒、遠志等鎮驚安神。

2.3 暢達情志，心身并調 郭蓉娟教授重視失眠患者的精神癥狀和軀體癥狀，治病主張形神一體，心身并調。“形”者包括五臟六腑、四肢百骸等有形軀體，視之可見、觸之可及，通過藥物進行干預；而“神”者涵蓋人體的一切生命活動，包括精神意識、思維活動及情志改變。《王孟英醫案》云：“肝主一身之氣，七情之病必由肝起。”[28]情志致病，首傷于肝。焦慮性失眠多由患者生活情志不遂誘發，故應從根源上解決發病誘因，調節情志亦有助于本病的治療。故而調神，達到心身同治的目的，還應從情志入手，通過言語交流疏導患者[29]，緩解焦慮情緒，解決疾病誘發因素，促使其平素放松心態，使其對于治療疾病充滿信心；讓患者通過讀書、音樂、學習等方式進行自我調節，改變其對睡眠的不合理認知和態度，引導患者樹立正確的睡眠意識；必要時可通過睡眠放松訓練及催眠療法進一步干預，方能形神一體，心身并調。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 患者，男，65歲，2019年3月12日初診。主訴：失眠5年余，加重1個月余。患者5年前因情緒問題出現失眠，夜間入睡困難，每日可睡3～4 h，甚則徹夜不眠，早醒且醒后難以入睡，白日疲乏，精神不佳，情志郁結易怒。5年來每日口服安眠藥（艾司唑侖2片或氯硝西泮1片，米氮平1片）輔助治療，每日可睡4～5 h。1個月前癥狀加重，入睡困難。刻下癥見：日間精神不佳，頭暈頭痛，焦慮易怒，時胸悶，納可，眠差，噯氣，大便干燥。舌紅苔薄，脈弦。既往病史：焦慮抑郁病史6年。西醫診斷：慢性失眠，焦慮狀態，抑郁癥，安眠藥依賴。中醫診斷：不寐，郁證；辨證：肝郁氣滯，脾腎兩虛。治法：疏肝理氣，補益脾腎。方選理氣調肝自擬方合六味地黃丸加減，處方：（1）晝方：柴胡10 g，郁金10 g，旋覆花10 g，杏仁10 g，香櫞10 g，佛手10 g，赤芍10 g，白芍10 g，牡丹皮10 g，山萸肉10 g，熟地黃10 g，麩炒白術15 g，山藥15 g，桑寄生10 g，黃芪60 g，黨參30 g，龍齒30 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。（2）夜方：炒酸棗仁120 g，刺五加90 g，夏枯草10 g，羚羊角粉（沖服）0.6 g。14劑，1次/1劑/d，水煎服，睡前半小時服用。繼服安眠藥。囑其調整心身，減少對睡眠的過度關注，進行睡眠放松訓練。

2診：2019年4月2日，訴現每日睡前口服米氮平1片，氯硝西泮1片，心境平和，胸悶睡眠較前好轉，入睡好轉，多夢易醒好轉，夜尿1次，睡眠最多可達8 h左右，晨起頭暈改善，仍覺雙下肢乏力。納可，大便溏，2次/d。舌淡，苔薄白，脈細。予初診晝方加三七10 g，丹參10 g以活血化瘀。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑氯硝西泮用量減至3/4片，余治同前。

3診：2019年4月16日，訴每日夜間可睡6～7 h，白天無癥狀，焦慮情緒均有所緩解。舌淡苔薄白，脈細。予自擬方：（1）晝方：黃芪60 g，黨參30 g，白術10 g，桑寄生10 g，山茱萸10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，桃仁10 g，紅花10 g，三七10 g，龍齒30 g，遠志10 g，百合10 g，靈芝10 g，炙甘草6 g，蒲公英15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。（2）夜方：炒酸棗仁120 g，刺五加90 g，夏枯草10 g。14劑，1次/1劑/d，水煎服，睡前半小時服用。繼服安眠藥。2019年4月25日，電話隨訪，患者入睡、睡眠質量進一步改善，情緒尚可，偶有煩躁。

按語：本案患者為老年男性，年逾六十，情志抑郁焦慮多年，為肝經氣血運行不暢，神魂失養而出現不寐；肝氣橫犯中焦，脾胃升降失和，故見噯氣，納差。脾腎虧虛，脾之運化功能下降，腎精不足，故見乏力，精神不濟。根據患者舌苔脈象，辨證為肝郁氣滯、脾腎兩虛。患者失眠日久，服用多種安眠藥，近期癥狀加重，睡眠時間僅5 h，白天精神不佳。郭蓉娟教授認為該患者失眠與焦慮抑郁情緒交互影響，形成惡性循環，嚴重影響正常生活，囑其平素減少對睡眠的過度關注，心身并調。初診時先治其標，從肝論治，予理氣調肝自擬方合六味地黃丸加減。方中柴胡性苦辛微寒，入肝、膽經，性善條達肝氣，疏肝解郁；郁金、香櫞、佛手增強疏肝理氣解郁之效；杏仁、旋覆花降氣；赤芍、牡丹皮等清熱瀉肝；白芍養血柔肝；熟地黃、山萸肉補益肝腎陰血；黃芪、黨參、山藥補氣健脾以培化源。諸藥合用，共奏疏肝理氣、補益脾腎之效。夜方中以寧心安神方為基礎，重用酸棗仁、刺五加滋陰養肝，寧心安神；夏枯草清肝瀉火；羚羊角粉鎮驚安神。兩方晝夜分服，因時制宜，患者服用后癥狀均好轉。患者因長期口服安眠藥，自身睡眠規律被打破，需逐漸減少安眠藥用量故治療過程較長。2診時加以活血行血之品，使氣血運行得法，陽氣入于陰，心神得安。然理氣藥多辛香剛燥，有耗傷陰血之弊，不宜久用，且患者年過六旬，脾虛運化不足，病久傷及腎精，故中病即止。3診時患者諸癥均已緩解，針對患者情況，當治其本，予健脾補腎、活血化瘀之法治療，使氣血化源充足。

3.2 病案2 患者，女，51歲，2020年11月24日初診。主訴：情緒擔憂伴失眠半年。半年前患者因親友去世開始出現情緒擔憂，胡思亂想，甚則失眠，后反因擔心入睡難而焦慮。刻下癥見：入睡困難，多夢，易醒，睡前心悸，多思多慮，平均每日可睡4 h，日間精神疲乏，情志焦躁，胸悶心慌，納差，眠差則次日頭暈頭痛，小便少，大便兩三日一行，質稀。漢密爾頓焦慮量表：17分。舌暗淡，苔薄白，脈弦細。既往體健。西醫診斷：慢性失眠，焦慮狀態。中醫診斷：不寐；辨證：肝血不足。治法：柔肝養血。方選酸棗仁湯加減，處方：炒酸棗仁60 g，刺五加60 g，茯苓15 g，川芎15 g，柴胡10 g，當歸10 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，麩炒白術10 g，梔子10 g，赤芍10 g，生地黃30 g，熟地黃30 g，炙甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。予認知領悟療法，囑進行睡眠放松訓練。

2診：2020年12月8日，訴入睡困難癥狀減輕，情緒焦慮減輕，心悸頭暈諸證緩解，仍明顯乏力，納差，舌暗，苔薄白，脈細。予上方白術增至15 g，加黃芪20 g，黨參20 g以益氣健脾。14劑，煎服法同前。余治療同前。

3診：2020年12月22日，訴諸癥減輕，夜間可睡6～7 h。舌暗，苔薄，脈弦。續服2診方以鞏固療效，14劑，煎服法同前。

按語：本案患者為更年期女性，焦慮與失眠惡性循環，日久則肝血潛藏不足，血不歸肝，魂之出入難安，失眠難愈。加之多思耗傷陰血，血不養心，心神失養，故心悸不安；肝血不足不能上榮于竅，故見頭暈頭痛。舌暗淡，苔薄白，脈弦細，均屬肝血不足之證。患者半年來對失眠擔心，故面診予認知領悟療法，改變患者的睡眠認知。初診方選酸棗仁湯加減，方中酸棗仁養血補肝，合刺五加共奏養肝安神之效；白術、茯苓健脾祛濕，使運化有權，氣血有源，且茯苓更可起到寧心安神的作用；柴胡疏肝理氣；當歸、生地黃養血柔肝滋陰；白芍酸苦微寒，養血斂陰，柔肝緩急；川芎調肝血，疏肝氣，止頭痛；梔子苦寒以瀉火除煩；赤芍、牡丹皮等清熱瀉火；熟地黃補血滋陰；炙甘草滋陰養血，定脈復悸。2診時患者諸癥減輕，仍乏力，當固本祛邪，故加益氣健脾之品，以補氣血生化之源，以養晝精。3診時患者諸癥均已緩解，續服2診方以鞏固療效。

4 結語

失眠病因多責之于肝，焦慮性失眠與肝功能紊亂密切相關。精神刺激，情志抑郁不暢，或病久不愈而因病致郁，或他臟之病理影響肝，均可使肝失疏泄，氣機不暢，氣血紊亂，使陽不潛于陰，陰陽失交而不寐。郭蓉娟教授依據肝的生理病理特性，在治療焦慮性失眠時結合患者癥狀，靈活運用疏肝理氣、清肝瀉火、養血柔肝等治法，兼顧他臟及兼證，采用晝夜雙處方，因時制宜，使五臟調和，心神乃安，療效斐然。郭蓉娟教授強調焦慮和失眠往往互為因果，易形成惡性循環，要發揮藥物最佳治療作用，還需從情志之根本入手，解決誘發因素，減少復發。