基于古今醫(yī)案云平臺分析火針治療中風(fēng)后肢體運動障礙選穴規(guī)律

王炳權(quán)，馮奕鈞，曹璐璐，李 帆，趙志恒

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

中風(fēng)以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、語言不利、偏身麻木等為主癥，具有“高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率”的特點。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為中風(fēng)病理改變主要為局限性腦血流供應(yīng)減少或出血，受累腦組織出現(xiàn)缺血或壓迫現(xiàn)象，致使腦基本功能喪失，從而導(dǎo)致一系列后遺癥狀。而肢體運動障礙是中風(fēng)最常見的后遺癥狀，有70%～80%的中風(fēng)患者存在不同程度的肢體運動障礙。研究證實，人體肢體運動功能的控制中樞來自于對側(cè)的大腦半球，因此一側(cè)的大腦半球出現(xiàn)病變時，會造成其對側(cè)的肢體出現(xiàn)運動功能障礙。不管是由于頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干閉塞或者大腦前動脈皮質(zhì)支閉塞引起的腦梗死，還是殼核、丘腦等部位出血引起的腦出血，均會導(dǎo)致對側(cè)肢體運動障礙[1]。

針灸是目前臨床上效果顯著、患者接受程度高的一種治療中風(fēng)后肢體運動障礙的治療方法。隨著現(xiàn)代電生理、生物化學(xué)技術(shù)的興起，研究表明針灸治療該病的機制為干預(yù)血液流變學(xué)、微循環(huán)、腦血流、生化免疫反應(yīng)等多系統(tǒng)[2]。針灸有助于改善患處血供、側(cè)支循環(huán)，進而改善腦組織和肢體的微循環(huán)，使腦組織的血氧供應(yīng)增加，神經(jīng)細胞得以激活，從而促進上下運動神經(jīng)元的功能恢復(fù)[3]。

火針療法具有促進經(jīng)絡(luò)之氣運行、扶助陽氣、通陽散結(jié)、通行血氣、通絡(luò)止痛的作用，尤適于治療中風(fēng)后局部功能障礙或中風(fēng)后經(jīng)絡(luò)瘀滯造成的肢體功能失用[4]。然而目前火針治療本病尚無統(tǒng)一治療規(guī)范可供借鑒，臨床上各醫(yī)家各有特色。為探究火針治療中風(fēng)后肢體運動障礙的取穴規(guī)律，本研究運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析火針治療中風(fēng)后肢體運動障礙的臨床研究相關(guān)文獻，以探究火針治療中風(fēng)后肢體運動障礙的選穴規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫中火針治療中風(fēng)后肢體運動障礙的隨機對照研究文獻。中文檢索詞包括“卒中”“中風(fēng)”“腦梗死”“栓塞”“梗塞”“腦出血”“火針”“隨機”“運動障礙”“偏癱”；英文檢索詞包括“stroke”“cerebral ischemia”“cerebral hemorrhage”“cerebral stroke”“Cerebral hemorrhage”“fire needling therapy”“fire needling”“fire needle”“Movement disorders”“hemiplegia”。檢索時限均為2010年1月1日至2022年4月10日，并結(jié)合文獻的參考文獻目錄追蹤文獻。

1.2 文獻納入標準 （1）研究對象：明確診斷為中風(fēng)后肢體運動障礙的患者，其中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[5]中風(fēng)病的疾病診斷，西醫(yī)診斷標準參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[6]；年齡、性別不限。（2）研究類型：隨機對照研究，不論是否使用盲法或分配隱藏，中、英文不限。（3）干預(yù)措施：試驗組以火針療法為主要干預(yù)手段，當配合藥物或康復(fù)療法時，試驗組和對照組所使用的方案應(yīng)保持一致；對照組干預(yù)措施不作限制。（4）結(jié)局指標：包括有效率（采用公認的療效標準或自擬標準將療效分為痊愈、顯效、有效、無效）、國內(nèi)外公認的認知功能評價量表、生活質(zhì)量評價量表等結(jié)局指標，且研究結(jié)局評定為有效者方可納入。

1.3 排除標準 （1）重復(fù)發(fā)表的文獻；（2）未給出明確腧穴處方的文獻。

1.4 數(shù)據(jù)提取 采用Microsoft Excel 2019進行數(shù)據(jù)匯總并構(gòu)建數(shù)據(jù)庫。由兩組研究人員分別進行文獻篩選和數(shù)據(jù)信息匯總，提取信息包括作者、發(fā)表時間、研究類型、腧穴處方、觀察指標，由第三人對數(shù)據(jù)一致性進行審核，如遇不一致進行討論后統(tǒng)一解決。

1.5 腧穴名稱規(guī)范 按照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]對已錄入數(shù)據(jù)庫的腧穴名稱和歸經(jīng)進行規(guī)范，英文文獻中的腧穴名稱由英文名或國際代碼轉(zhuǎn)化為中文名。如“人中”“鬼市”統(tǒng)一為“水溝”，“LI 14”統(tǒng)一為“合谷”等。

1.6 數(shù)據(jù)分析 采用古今醫(yī)案云平臺軟件（V1.5）中數(shù)據(jù)挖掘功能模塊對數(shù)據(jù)進行分析，實現(xiàn)針刺腧穴處方的頻數(shù)統(tǒng)計、歸經(jīng)信息匯總的數(shù)據(jù)挖掘。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索得到相關(guān)文獻242篇，經(jīng)過去重、全文閱讀后篩選，最終納入文獻63篇，其中中文62篇，英文1篇，發(fā)表時間為2010—2022年。

2.2 腧穴頻數(shù)分析 納入63份腧穴處方，涉及134個腧穴，總應(yīng)用頻數(shù)為562。應(yīng)用頻數(shù)前5的腧穴依次為肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、手三里。（見表1）

表1 頻數(shù)≥6 的腧穴統(tǒng)計

2.3 腧穴歸經(jīng)分析 腧穴處方中涉及十二經(jīng)脈腧穴108個、任脈腧穴9個、督脈腧穴6個、經(jīng)外奇穴11個。應(yīng)用總頻數(shù)前3的經(jīng)脈分別是手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)和足陽明胃經(jīng)。（見表2）

表2 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計 （n=562)

2.4 腧穴分布分析 上肢部腧穴41個，腧穴使用頻數(shù)最高（272），占48.40%（272/562）。其次為下肢部（189）、頭面頸項部（43）、腰背部（33）、胸腹部（25）。（見表3）

表3 腧穴分布部位及頻數(shù) （n=562)

2.5 特定穴運用分析 特定穴使用總頻數(shù)為562，按照使用頻率高低依次為五輸穴、交會穴、原穴、下合穴、八脈交會穴、絡(luò)穴、八會穴、募穴、背俞穴。（見表4）

表4 特定穴屬性及頻數(shù) （n=562)

2.6 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對腧穴處方中頻數(shù)≥9的腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。其中置信度表示前項出現(xiàn)時，后項出現(xiàn)的概率；支持度則表示兩項同時出現(xiàn)的概率；提升度＞1，則表明兩項為有效的強關(guān)聯(lián)規(guī)則。如外關(guān)→曲池的置信度為89%，表示外關(guān)出現(xiàn)時，曲池的出現(xiàn)概率為89%；支持度為38%，說明外關(guān)和曲池同時出現(xiàn)的概率為38%。當設(shè)置支持度≥30%、置信度≥70%、提升度＞1.45時，不同腧穴之間組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則見圖1、表5。

圖1 頻數(shù)≥9 的腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

表5 頻數(shù)≥9 的腧穴之間組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.7 穴對分析 對腧穴處方中涉及的腧穴進行社團分析和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，以探討腧穴之間的關(guān)聯(lián)性和常用穴對。其中，社團分析中顏色相同并相互連接的腧穴關(guān)聯(lián)性較強。（見圖2）同時對所有穴對進行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，結(jié)果顯示火針治療中風(fēng)后肢體運動障礙同現(xiàn)頻數(shù)≥15的穴對中前5位分別是肩髃-曲池（26）、外關(guān)-曲池（25）、外關(guān)-肩髃（24）、合谷-曲池（24）和手三里-肩髃（22）。（見表6）

圖2 腧穴社團分析

表6 常用穴對（共現(xiàn)頻數(shù)≥15）

2.8 腧穴聚類分析 對腧穴處方中應(yīng)用頻數(shù)≥6的20個腧穴進行聚類分析，距離類型設(shè)置為歐氏距離，聚類方法設(shè)置為最長距離法。聚類結(jié)果顯示，火針治療中風(fēng)后肢體運動障礙的臨床選穴可分為五大類，即三陰交、足三里、陽陵泉、合谷、手三里、肩髃、曲池、外關(guān)為一類，肩髎為一類，臂臑、陽池為一類，解溪、尺澤為一類，風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、肩貞、八邪、委中、血海、太溪為一類。其中三陰交、足三里、陽陵泉、合谷、手三里、肩髃、曲池、外關(guān)為核心處方。（見圖3）

圖3 頻數(shù)≥6 的腧穴聚類分析

3 討論

中醫(yī)學(xué)認為中風(fēng)引起的肢體運動障礙與氣血逆亂、脈絡(luò)瘀阻密切相關(guān)。《針灸聚英》云：“凡治癱瘓，尤宜火針易獲功效。”火針治療中風(fēng)的歷史源遠流長，各家學(xué)說紛呈。多數(shù)醫(yī)家運用火針治療中風(fēng)多取其溫陽通脈、化瘀行血功效。研究表明，火針的作用機制復(fù)雜，主要涉及抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)腸道菌群、改善血液流變學(xué)、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等機制[8]。然各醫(yī)家運用火針治療中風(fēng)后肢體運動障礙的取穴欠缺統(tǒng)一、標準化的方案，難以廣泛適用于臨床推廣。故本研究擬探討火針治療中風(fēng)后肢體運動障礙的取穴規(guī)律。

火針治療中風(fēng)后肢體運動障礙取穴主要以手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足陽明胃經(jīng)諸穴為主。陽主動、主溫，該病病機要在陽經(jīng)，且火針以激發(fā)經(jīng)絡(luò)陽氣之功最為顯著，故火針治療本病取陽經(jīng)諸穴為主。手陽明大腸經(jīng)為兩陽合明之經(jīng)，分布于上肢、肩頸部及面部，且匯陽蹺脈于肩髃穴，故針刺之可調(diào)節(jié)陽經(jīng)，溫通上肢瘀痹。李馨等[9]研究表明，火針能顯著改善中風(fēng)后上肢功能障礙及神經(jīng)功能缺損。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”三焦經(jīng)主調(diào)理周身津液代謝，中風(fēng)后肢體運動障礙乃筋脈失養(yǎng)所致[10]。火針可暢水道，調(diào)津液，改善筋脈失養(yǎng)之狀。中風(fēng)常可見中焦不足之癥，或痰飲停聚或氣血生化不足，日久尤甚；脾胃虛弱，氣血不足，脈絡(luò)空虛，遂致經(jīng)脈痹阻不通[11]。火針點刺足陽明經(jīng)穴，可起到補經(jīng)氣、促代謝之功，且調(diào)補中焦可為改善中風(fēng)后肢體運動障礙提供物質(zhì)基礎(chǔ)[12]。

火針治療本病時手足陽明經(jīng)腧穴頻率高于其他經(jīng)穴。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，而且火針的溫?zé)岽碳ぷ饔糜跈C體具有明顯的正向調(diào)節(jié)作用[13]。火針可改善肌肉緊張，協(xié)調(diào)隨意運動。同時足陽明經(jīng)在下肢多分布于伸肌群[14]，刺之可改善伸肌群的血液循環(huán)，緩解痙攣程度；手陽明經(jīng)則分布于上肢伸肌群[15]，刺之可加強其緊張性以對抗屈肌群的痙攣。

運用頻數(shù)前6的腧穴依次為肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、手三里、足三里；穴對頻數(shù)最高3組分別是肩髃-曲池、外關(guān)-曲池、外關(guān)-肩髃，與腧穴運用頻數(shù)相符合。臨床上，中風(fēng)后肢體運動障礙最常見的表現(xiàn)為上肢關(guān)節(jié)內(nèi)收屈曲伴內(nèi)旋、下肢關(guān)節(jié)伸直伴外旋而形成的特殊體態(tài)。中風(fēng)后上肢多表現(xiàn)為屈肌肌張力增高，下肢則表現(xiàn)為伸肌肌張力增高[16]。內(nèi)收拘攣屬陰，弛緩舒張則為陽，故上肢實為陽虛陰盛，而下肢則相反。肩髃穴同時具備手陽明經(jīng)、陽蹺脈之特點，臨床上常用于治療中風(fēng)后上肢活動不利。正如《千金翼方》曰：“肩背痛，手不得上頭，灸肩髃百壯。”火針療法在緩解患者肌張力及改善肢體運動功能方面優(yōu)于普通針刺療法，而且火針療法的刺激量更大，故其改善局部組織代謝功能、提高血液流變學(xué)、降低周圍神經(jīng)興奮性等作用優(yōu)于普通針刺治療[9]。曲池位于肘部，常用于治療“兩肘之拘攣”之癥。火針點刺曲池可增強調(diào)氣血、舒筋絡(luò)之功效。外關(guān)屬手少陽三焦經(jīng)，常與曲池、合谷合用，起到通經(jīng)絡(luò)、調(diào)血氣的作用。火針點刺外關(guān)穴具有活血化瘀、促進氣血通行的功效[17]，可改善中風(fēng)后上肢活動不利及疼痛。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，針刺合谷可影響神經(jīng)遞質(zhì)分泌從而起到鎮(zhèn)痛的作用[18]，而且火針點刺合谷具有顯著通經(jīng)活絡(luò)止痛的作用。手三里為手陽明大腸經(jīng)之腧穴，能祛風(fēng)通絡(luò)，鎮(zhèn)痛抗炎，以解除肌肉痙攣。中醫(yī)學(xué)認為“風(fēng)病多犯陽經(jīng)”，陽經(jīng)氣血通暢則有利于肢體功能恢復(fù)。曲池、手三里、合谷均為手陽明經(jīng)腧穴，寓“治痿獨取陽明”之理，共奏疏通手陽明經(jīng)氣、補益陽明氣血之功效。足三里是足陽明經(jīng)的合穴，具有調(diào)臟腑、調(diào)節(jié)本經(jīng)氣機之功。中風(fēng)患者常有中焦運化失常、積滯、虛弱或寒凝表現(xiàn)[19]。火針點刺足三里能夠激發(fā)陽明經(jīng)氣，改善中風(fēng)后下肢活動不利癥狀；有研究指出針刺足三里能顯著改善腦卒中后患者腸道菌群紊亂狀態(tài)，促進中樞神經(jīng)功能恢復(fù)[20-21]。王雪飛等[22]運用賀氏火針點刺局部阿是穴治療中風(fēng)后肢體痙攣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)火針能顯著促進肢體運動功能改善，提高患者生活質(zhì)量。上述腧穴主要歸陽明經(jīng)，體現(xiàn)了“治痿獨取陽明”之理。火針本為陽熱之刺激，加之于多氣多血之陽經(jīng)腧穴，在疏通經(jīng)氣，補益氣血的同時，能夠疏利關(guān)節(jié)，通經(jīng)活絡(luò)[22]。

中風(fēng)患者往往并存其他功能障礙，如運動障礙、語言障礙、吞咽障礙等，因此在實際治療中，臨床選穴多采用辨證與辨癥相結(jié)合的方式。本研究聚類分析結(jié)果提示可將20個常用腧穴分為五大類。三陰交、足三里、陽陵泉、合谷、手三里、肩髃、曲池、外關(guān)為一類。其中三陰交、足三里、陽陵泉可補腎健脾，化濕瀉濁。曲池、外關(guān)、肩髃穴為治療腦梗死后上肢功能障礙的常用組合。以上諸穴均可有效改善中風(fēng)后肢體運動及神經(jīng)功能，可作為火針治療中風(fēng)后肢體運動障礙的主穴使用。其他腧穴可作為配穴使用。若患者兼有痰熱生風(fēng)之象，可取太沖、三陰交、八邪等腧穴，以清熱息風(fēng)，化痰；若患者伴有肝火亢盛、肢體不利，可配陽陵泉、太溪、血海，以平肝潛陽，疏通氣血；若患者常伴有寐差等癥，可取內(nèi)關(guān)、三陰交、太溪等腧穴，以滋陰清熱，寧心安神。

綜上所述，火針治療中風(fēng)后肢體運動障礙以溫通經(jīng)絡(luò)、補益氣血、止痛除痹為主要治法，選穴以陽明經(jīng)腧穴為主；從病機角度而言，臨證可以三陰交、足三里、陽陵泉、合谷、手三里、肩髃、曲池、外關(guān)等腧穴為主穴，隨證加減。