熱奄包穴位外敷對混合痔術后尿潴留患者疼痛、排尿功能和膀胱尿動力學的影響*

代立霞，趙婉琳，趙志強

（石家莊市中醫院，河北 石家莊 050000）

混合痔是肛腸科常見疾病，是痔病的一個類型，是由于肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血淤形成的團塊[1-2]。隨著生活節奏的加快，不良的生活習慣及飲食習慣使痔瘡的發病率升高。流行病學資料[3]顯示，約98.09%的肛腸疾病患者受痔瘡困擾。且本病易反復發作，癥狀較重。Ⅰ期、Ⅱ期以內痔為主的混合痔患者可采取非手術治療，而對于Ⅲ期、Ⅳ期較嚴重的患者則以手術治療為主[4]。外剝內扎術是混合痔首選術式之一，對于患者有較好的療效，但也有較高的并發癥發生率，并不能完全改善患者病情，例如尿潴留，根據報道[5]，25%～52%的患者混合痔術后可發生尿潴留。此外，肛緣水腫及創面出血等也存在一定的發生率。為改善術后尿潴留的癥狀，臨床上采取消腫、抗炎等方式，但療效一般。中醫外治法被證實對于多種外科疾病具有顯著的療效。熱奄包是基于經皮給藥的原理發揮中藥療效的療法，本研究采用以吳茱萸和干姜為主的熱奄包外敷混合痔術后尿潴留患者，觀察其對患者疼痛、排尿功能和膀胱尿動力學的影響，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 符合《實用肛腸外科學》[6]中混合痔診斷標準和《外科學》[7]中尿潴留診斷標準。混合痔：內痔和外痔同時存在，嚴重者表現為環形痔脫出；尿潴留：膀胱內充滿尿液不能排出，脹痛難忍，輾轉不安，部分尿液從尿道溢出，下腹疼痛無緩解。

1.2 納入標準 年齡18～65歲；未合并其他肛門疾病；皮膚完整無破損，可接受針刺治療；對研究內容和方法知情且簽署同意書的患者。

1.3 排除標準 合并其他肛腸科疾病的患者，例如肛瘺、肛裂、肛周膿腫或行其他肛門手術者；合并其他嚴重疾病不適宜參與本研究的患者，例如心血管疾病、腦血管疾病、感染性疾病、肝腎功能障礙、血液系統疾病、惡性腫瘤等；有泌尿系統疾病的患者；處于月經期或哺乳期的患者；不能良好配合研究完成療程或有精神障礙患者。

1.4 研究對象 選擇80例混合痔患者作為研究對象，病例納入時間為2021年3月至2022年3月，所有患者均于我院住院治療，并行混合痔外剝內扎術，且有完整的治療記錄。將80例患者按隨機數字表法分為兩組，試驗組和對照組各40例。本院醫學倫理委員會已審查通過本次研究，倫理審批號：20201045。

1.5 治療方法 兩組患者均行混合痔外剝內扎術，術后給予相同的對癥治療方案，包含創面清潔、消腫、抗感染等。

1.5.1 對照組 予注射用七葉皂苷鈉（山東綠葉制藥有限公司，批準文號：H20003240）靜脈滴注，取本品10 mg溶于10%葡萄糖注射液中，連續治療3 d。

1.5.2 試驗組 在靜脈滴注七葉皂苷鈉的基礎上聯合熱奄包穴位外敷治療。熱奄包組方為吳茱萸100 g，桂枝100 g，北沙參100 g，酸棗仁100 g，干姜50 g，大青鹽100 g。將以上中藥材混合均勻，放入雙層棉布敷袋并保存。治療前將敷料包放入微波爐高火加熱至45℃左右，在溫熱而不灼痛的溫度下敷于神闕穴、氣海穴、關元穴及中極穴，2次/d，30 min/次。連續治療3 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 恢復排尿時間、排尿量、殘余尿量 第1天開始計算恢復排尿時間，恢復排尿標準為24 h排尿量在1 000～2 000 mL；治療結束后第2天采用尿液袋收集尿液，記錄排尿量；治療結束后第2天采用導管法測量殘余尿量。

1.6.2 鎮痛效果 采用VAS視覺模擬評分法對兩組患者術后鎮痛效果進行評價，VAS評分法根據10 cm刻度尺上的標尺評估患者主觀疼痛水平，0 cm為無痛感，10 cm為疼痛最甚，向患者說明評分方法后由患者在放松狀態下自主選擇代表其疼痛水平的刻度作為VAS疼痛評分。

1.6.3 5-羥色胺（5-HT）、前列腺素E2（PGE2）、一氧化氮（NO）水平 采集兩組患者治療前和療程結束后的空腹肘靜脈血，分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測兩組血清中5-HT、PGE2、NO表達水平。

1.6.4 排尿功能和尿動力學檢測 采用尿動力儀對兩組患者治療前和療程結束后的排尿功能和尿動力學進行檢測，檢測內容包含最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RV）、首次尿意膀胱容量（FDV）及逼尿肌壓力，測量前囑患者盡量憋尿至最大尿意后再排空膀胱，隨后即刻測量殘余尿量和最大尿流率。FDV指開始產生尿意時的膀胱容量，逼尿肌壓力指膀胱與腹腔之間的內壓差。

1.7 療效標準 根據《中醫病證診斷療效標準》[8]中癃閉療效標準判定療效。治愈：患者小便通暢，癃閉癥狀及體征消失，腹脹減輕，恢復正常排尿。好轉：癃閉癥狀及體征改善，可自行解小便，小便不暢，尿量較少。無效：癃閉癥狀無改善，患者不能自行解小便，需導尿。

1.8 統計學方法 采用SPSS 23.0對研究結果數據進行錄入并分析，計數資料比較采用χ2檢驗，符合正態分布的數據比較采用獨立樣本t檢驗，否則采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 試驗組男27例、女13例，年齡（53.56±8.81）歲，病程（2.24±0.69）年，混合痔分期中Ⅲ期25例、Ⅳ期15例；對照組男25例、女15例，年齡（53.84±8.35）歲，病程（2.37±0.60）年，混合痔分期中Ⅲ期28例、Ⅳ期12例。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者療效比較 試驗組治療總有效率（95.00%）明顯高于對照組（80.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組患者療效比較 [例（%）]

2.3 兩組患者恢復排尿時間、排尿量及殘余尿量比較 試驗組患者恢復排尿時間和殘余尿量均少于對照組（P＜0.05），試驗組患者排尿量大于對照組（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者恢復排尿時間、排尿量及殘余尿量比較（±s）

表2 兩組患者恢復排尿時間、排尿量及殘余尿量比較（±s）

組別 n 恢復排尿時間/h排尿量/mL殘余尿量/mL對照組 408.36±0.96564.28±10.27140.75±28.49試驗組 406.55±0.78593.01±11.32126.36±24.17 t 9.23011.8882.436 P 0.0000.0000.000

2.4 兩組患者術后鎮痛效果比較 術后第1天兩組患者VAS評分及血清5-HT、PGE2、NO水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；療程結束后兩組患者VAS評分及血清5-HT、PGE2、NO水平均低于術后第1天（P＜0.05），且試驗組患者VAS評分及血清5-HT、PGE2、NO水平均低于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者術后鎮痛效果比較 （±s）

表3 兩組患者術后鎮痛效果比較 （±s）

VAS評分/分5-HT/（μmol/L）PGE2/（μmol/L）NO/（μmol/L）術后第1天 療程結束后tP術后第1天 療程結束后 tP術后第1天 療程結束后tP術后第1天 療程結束后tP對照組 40 7.15±1.984.05±1.19 8.487 0.000 1.58±0.440.74±0.29 10.081 0.000 37.86±5.30 25.59±4.76 10.893 0.000 18.37±3.55 13.20±2.96 7.074 0.000試驗組 40 7.03±2.053.20±0.88 10.858 0.000 1.63±0.480.58±0.20 12.771 0.000 38.14±5.48 19.21±4.50 16.884 0.926 18.56±3.42 11.14±2.74 10.709 0.000 t 0.2663.6320.4862.8730.2326.1600.2443.230 P 0.7910.0010.6290.0050.8170.0000.8080.002組別 n

2.5 兩組患者治療前后排尿功能、尿動力學指標比較 術后第1天兩組患者Qmax、RV、FDV及逼尿肌壓力比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；療程結束后兩組患者Qmax和逼尿肌壓力均高于術后第1天（P＜0.05），且試驗組患者Qmax和逼尿肌壓力明顯高于對照組（P＜0.05）；療程結束后兩組患者RV、FDV均低于術后第1天（P＜0.05），且試驗組患者RV、FDV低于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后排尿功能和尿動力學指標比較 （±s）

表4 兩組患者治療前后排尿功能和尿動力學指標比較 （±s）

Qmax/（mL/s）RV/mLFDV/mL逼尿肌壓力/（cm H2O）術后第1天 療程結束后tP術后第1天 療程結束后 tP術后第1天療程結束后tP術后第1天療程結束后 tP對照組 40 15.08±3.55 23.29±4.85 8.639 0.000 25.51±3.24 14.76±3.14 15.069 0.000 240.67±33.87 168.55±30.41 10.021 0.000 30.41±4.83 35.56±4.79 4.788 0.000試驗組 40 15.15±3.43 26.05±4.72 11.815 0.000 25.84±3.39 11.50±3.26 19.284 0.000 243.37±35.29 138.22±27.30 14.905 0.000 29.95±4.76 38.88±4.85 8.311 0.000 t 0.0902.5790.4454.5550.3494.6940.4293.080 P 0.9290.0120.6570.0000.7280.0000.6690.003組別 n

3 討論

根據患者排尿不暢、點滴而下等臨床癥狀和體征，可將尿潴留對應中醫“癃閉”范疇。中醫學認為，混合痔的手術治療采用的麻醉手段及手術創傷均可導致患者正氣受損，氣血不足則全身津液輸布失司，水濕瘀滯下焦，加之膀胱氣化功能失常，阻塞尿道，導致小便不利，表現為癃閉的癥狀[9-10]。

清代醫家吳尚先曾在《理瀹駢文》中提到“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者，法耳”，提出了中醫外治法對于疾病的療效與內治法相同。外治藥通過經絡傳導和皮膚透入作用于病灶，借助經絡對全身進行調節發揮預防和治療疾病的作用[11]。本研究采用的熱奄包藥方是根據多年臨床診療經驗所擬，藥方包含吳茱萸、桂枝、北沙參、酸棗仁、干姜、大青鹽。方中重用吳茱萸，吳茱萸性熱，歸肝、脾、胃、腎經，有疏肝下氣、散寒止痛、助陽止瀉的功效[12]；干姜辛熱，歸脾、胃、腎、心、肺經，有溫中散寒、回陽通脈、燥濕消痰的作用，將干姜和吳茱萸配伍可增加二藥辛散驅寒之力[13]；桂枝味辛、性溫，有通陽化氣之效；北沙參甘苦淡，性涼，可治逆氣不降、消氣不升；酸棗仁味甘性平，有平肝理氣，潤肺養陰，溫中利濕，斂氣止汗的作用[14-15]。將以上藥物混合后加入粗鹽制成熱奄包，其中粗鹽作為輔助介質，可在加熱后迅速升溫以提供持續的溫熱效應，進而加速血液循環，促進藥力通達經脈，發揮療效。研究中選擇的穴位為神闕穴、氣海穴、關元穴及中極穴。神闕穴位于臍部，是生命之根，為“十二經之海”，具有調和陰陽、溫補脾腎的作用；關元為任脈督穴，是足三陰經和任脈交會之處，被稱為人體的“下丹田”，有益氣養血、培元固本的作用，能促進“陰平陽秘”，恢復機體陰陽平衡；中極穴為膀胱募穴，聚集了膀胱經腑之氣，有疏利三陰、通利水道的作用；氣海穴為任脈腧穴，有行氣補氣之效。以上諸穴合用，可促進溫陽固腎、行氣利水、通利小便的作用。現代藥理研究也表明以上藥物具有改善機體代謝的作用。張啟云等[16]研究發現，吳茱萸具有提高白細胞三烯等物質含量的作用；劉葉倩等[17]研究表明，對于苯甲酸雌二醇聯合縮宮素誘導痛經模型的小鼠采用吳茱萸干預后，小鼠扭體次數減少，扭體潛伏期延長，且血清ET-1含量降低，提示了吳茱萸具有一定的鎮痛效應；陶欣等[18]在對具有寒熱屬性的中藥進行藥理作用的研究中發現，干姜作為典型的熱性中藥，可升高肝臟和附睪脂肪組織中乙酰輔酶A羧化酶（ACC）、脂蛋白酯酶（LPL）、肉堿-棕櫚酰轉移酶1（CPT-1）表達量，提供了干姜可影響機體代謝的證據。熱奄包外敷療法除中藥藥物的療效作用外，現代醫學也肯定了其療效。由于腹壁肌肉皮膚層較薄，利于藥物滲透，在溫熱條件下局部血液循環增加，血流速度加快，促進了機體對藥物的吸收和對全身的作用，同時經皮給藥避免了口服給藥的首過效應及胃腸道中各類消化酶的影響，進一步提高了藥效[19]。

5-HT是一類與痛感相關的腦干下行抑制神經遞質，在中樞神經系統中有廣泛的分布，其中腦干的中縫核分布最多，且5-HT不能通過血腦屏障，在正常生理水平下血漿中游離的5-HT很少，但血液中游離色氨酸可作為前體物質合成腦內5-HT，且具有穿透血腦屏障的效應，外周5-HT具有強力的致痛作用[20]。PGE2由環氧化酶催化生成，是一類與疼痛相關的組織激素，前列腺素受體存在于脊髓背根神經節，也是感覺傳入神經軸索進入脊髓及感受疼痛的起始部位，PGE2含量的升高可增加脊髓傳入神經纖維末梢中興奮性氨基酸-谷氨酸的釋放，從而產生痛覺過敏和痛覺超敏現象[21]。NO是一類非經典的遞質和信息傳遞因子，可通過激活一氧化氮合酶生成NO后又反作用于血管平滑肌細胞使血管通透性增加，利于炎性介質的滲透及致痛物質對于傷害性信息的傳遞，從而使人體痛感增強[22]。本研究結果顯示，療程結束后試驗組患者相較于對照組患者，VAS評分及血清5-HT、PGE2、NO水平均更低（P＜0.05），說明熱奄包穴位外敷對混合痔術后尿潴留患者有較好的鎮痛作用，原因在于熱奄包中吳茱萸具有一定的抗炎作用，其中的生物堿類、揮發油類化學物質可通過抑制花生四烯酸的釋放減少前列腺素的合成并發揮一定的鎮痛作用。

排尿是一項正反饋的反射生理活動，受高級神經中樞控制，產生尿意時高級神經中樞可控制脊髓的排尿反射中樞發生異化作用，促進逼尿肌收縮及尿道內括約肌的舒張，從而順利排尿。混合痔術后患者因肛管直腸的手術部位與泌尿系統相近，術后疼痛的刺激影響肛管直腸的肌肉收縮和舒張，導致尿道括約肌因疼痛產生反射性痙攣，進而影響排尿功能[23-25]。尿動力學是基于流體力學和電生理學的一項評估排尿過程中尿路壓力及生物電活動水平的指標，可反映尿路器官在排尿過程中的功能狀態。排尿功能的異常主要反映在Qmax的下降、RV和FDV的增加，以及逼尿肌穩定性的下降。本研究結果表明，療程結束后兩組患者Qmax和逼尿肌壓力均高于術后第1天（P＜0.05），且試驗組Qmax和逼尿肌壓力高于對照組（P＜0.05）；療程結束后兩組患者RV、FDV均低于術后第1天（P＜0.05），且試驗組RV、FDV低于對照組（P＜0.05）。說明熱奄包穴位外敷有助于混合痔術后尿潴留患者增強排尿功能，改善膀胱尿動力學。

綜上所述，熱奄包穴位外敷對于混合痔術后尿潴留患者可有效鎮痛，減輕機體疼痛介質含量，降低應激水平，同時增強患者排尿功能并改善膀胱尿動力學。