海桐皮湯熏蒸聯合關節鏡下髕骨外側支持帶松解及髕骨成形術治療髕股外側高壓綜合征的療效觀察*

袁小波，袁 吉，陳天宇

（內江市中醫醫院，四川 內江 641000）

髕股外側高壓綜合征（excessive lateral pressure syndrome，ELPS），又稱為外側髕骨擠壓綜合征，是髕股關節常見病之一，臨床多表現為持續性膝關節前疼痛或膝關節活動受限，且不能通過藥物或物理治療緩解[1-2]。研究顯示，外側支持帶過度緊張和髕骨外側軟骨面負荷增加被認為是導致ELPS疼痛的主要原因[3]。隨著疾病的進一步發展，患者的關節功能會嚴重下降。關節鏡下髕骨外側支持帶松解術是治療本病的主要術式之一，可有效緩解疼痛，恢復關節功能[4]。該術式聯合髕骨成形術，不僅可以保留髕骨外側支持帶結構，還可達到髕股關節減壓的目的[5]。

中藥熏蒸是以中醫學理論為指導，將中藥煎煮后所產生的藥液通過熏蒸皮膚作用于機體，從而達到治療疾病目的的一種中醫外治療法。其適應證廣泛，對于痹證所致的關節腫脹、疼痛、活動受限等療效顯著[6]。本研究采用海桐皮湯熏蒸聯合關節鏡下髕股外側支持帶松解術及髕骨成形術治療髕股外側高壓綜合征患者，取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 符合《髕股關節疾病的診斷與治療》[1]中髕股外側高壓綜合征診斷標準。（1）臨床檢查：廣泛的膝前疼痛，可伴隨肌肉萎縮、關節腫脹、關節運動受限、關節畸形、髕股關節摩擦音、髕骨研磨試驗（+）、髕骨推移試驗（+）。（2）影像學檢查：髕骨X線軸位片可見外側髕骨關節間隙變窄，側位片可見髕骨傾斜；膝關節CT和MRI檢查可清楚通過股骨后踝連線確定髕骨傾斜角。Ⅱ、Ⅲ型髕骨，髕骨關節面軟骨下骨硬化或囊變，髕骨外側骨小梁排列垂直髕股關節面，髕股外側關節間隙明顯小于內側關節間隙。（3）關節鏡檢查：ELPS在鏡下顯示髕骨的外側軟骨面存在不同程度軟化灶，嚴重時有軟骨的剝脫。典型病例對應的股骨外側髁軟骨面上同時存在軟化灶或剝脫。

1.2 納入標準 （1）符合髕股外側高壓綜合征診斷標準；（2）年齡25～50歲；（3）病程＞6個月，非手術治療超過3個月后癥狀無明顯好轉，明顯影響患者日常生活；（4）無嚴重內科疾病，可耐受手術；（5）患者及家屬知曉治療內容、手術方式及術后可能并發癥，均愿意配合此次研究，且簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）合并有其他原因導致的膝關節疼痛；（2）伴有嚴重骨質疏松癥或有骨折傾向；（3）患有痛風性關節炎、類風濕關節炎；（4）有韌帶損傷、髕骨脫位；（5）髕骨向內移動活動度＞1/4髕骨寬度；（6）合并心、腦、腎等重要臟器損傷，患有造血系統疾病；（7）合并精神障礙或者意識模糊者；（8）準備妊娠或處于妊娠期、哺乳期的特殊女性患者；（9）近期有手術、外傷史。

1.4 脫落或剔除標準 （1）發生嚴重不良事件；（2）不能堅持治療，中途要求退出；（3）病情出現變化，評估后不能繼續進行研究者。

1.5 研究對象 選擇2019年8月至2021年2月在內江市中醫醫院就診的70例（70膝）髕骨外側高壓綜合征的患者作為研究對象，均為單膝發病。按照入院先后順序編號，采用隨機數字表法，根據奇偶數均分為對照組和治療組，每組35例（35膝），治療組失訪1例，對照組失訪2例，治療組、對照組最終分別納入34例（34膝）、33例（33膝）。本研究經我院倫理委員會審核通過[批準號：（2019）倫審第（002）號]。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 采用關節鏡下髕骨外側支持帶松解及髕骨成形術，術后進行肢體功能鍛煉。手術方法：常規術前準備，采用蛛網膜下腔麻醉聯合硬膜外麻醉，使用止血帶，選用膝關節髕下前內、外側入路，膝前外側切口，依次放入穿刺錐、鏡鞘、關節鏡進行鏡檢，常規依次探查膝關節腔各間室，全面探查關節腔內結構，動態觀察髕股關節活動軌跡，同時排除滑膜皺襞綜合征，取機械刨刀，清理增生滑膜組織并進行半月板修整、清除游離體，打磨髁間窩影響關節活動的增生骨贅，對髕股關節軟骨退變進行評估后，再次動態觀察髕骨活動軌跡，并判斷髕骨外側支持帶的緊張度，取等離子刀修整髕股關節面病變軟骨，使其邊緣光整，并形成對軟骨下骨的“凹”行包埋，完成成形術。髕下前內側切口放置關節鏡鏡頭，在直視情況下于前外側切口伸入血管鉗，分離支持帶外層及筋膜層，使用組織剪距離髕骨外側緣約1 cm（此部位出血最少）沿支持帶纖維走形剪開滑膜關節囊及外側支持帶，最后觀察髕骨活動軌跡，活動髕骨見向內側移動度增加，依次縫合各切口，關節腔內注射羅哌卡因5 mL+生理鹽水15 mL，無菌敷料加壓包扎。患者股四頭肌等肌肉收縮鍛煉貫穿始終。術后2 d開始內推髕骨訓練，每次推移使髕骨向內移范圍大于髕骨1/2，術后3 d開始行直腿抬高訓練，使用CPM機行膝關節持續被動活動訓練，指導膝關節主動屈曲活動，術后1周膝關節主動活動度至少0～90°，術后3 d逐漸負重練習，術后1周完全負重，2周后可上下樓梯及下蹲。鍛煉4周。

1.6.2 治療組 在對照組手術治療及功能鍛煉的基礎上聯合海桐皮湯熏蒸治療。術后第3天開始熏蒸治療。方藥組成：海桐皮50 g，伸筋草40 g，舒筋草40 g，透骨草30 g，乳香15 g，沒藥15 g，當歸20 g，川椒15 g，川芎15 g，紅花15 g，威靈仙15 g，白芷15 g，防風10 g，甘草10 g。將上述中藥放入智能中藥熏蒸機中，加水3 000 mL，浸泡30 min，通電加熱，至40～50 ℃熏蒸患膝，可根據患者耐受度適當調節溫度，每日08:00:00、16:00:00各熏蒸1次，1劑/次，30 min/次，連續4周。

兩組治療結束后均隨訪3個月。

1.7 觀察指標

1.7.1 關節疼痛情況 采用視覺模擬評分法（VAS）在治療前、治療第3天、治療第7天、治療結束時、隨訪3個月時（隨訪結束時）對髕骨關節疼痛情況進行評分。采用0～10 cm的直尺，患者根據疼痛感受在直尺上進行標記，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠[7]。

1.7.2 關節功能 采用Lysholm膝關節功能評分表評定患者治療前、治療第3天、治療第7天、治療結束時、隨訪結束時的膝關節功能，包括跛行、支撐、絞索、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8項內容，總分為100分，評分越高表明患者膝關節功能越好[8]。

1.7.3 影像學指標 分別于治療前、隨訪結束時采用Merchant法髕骨軸位X線片、膝關節CT掃描測量患者髕骨適合角（CA）、髕骨傾斜角（PTA）和髕骨外移度（PLS）。

1.8 安全性檢測 術前進行血常規、尿常規、糞常規、輸血前四項、心電圖等檢查，術后監測生命體征，檢測肝功能、腎功能，觀察術后不良反應及使用中藥熏蒸后的不良反應，并及時處理。

1.9 療效標準 隨訪結束時根據《骨關節炎診治指南》[9]結合臨床判定綜合療效。顯效：臨床癥狀消失，膝部無疼痛，活動無不適，髕骨研磨試驗陰性；有效：臨床癥狀緩解，上下樓梯及半蹲時輕度疼痛，髕骨研磨試驗陽性或陰性；無效：癥狀無改善或加重，X線檢查發現髕骨周圍及軟骨下有骨刺形成。

1.10 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以“均數±標準差”（±s）表示，計量資料符合正態分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計量資料不符合正態分布，采用秩和檢驗；重復測量計量資料比較采用重復測量方差進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 患者術后情況及隨訪情況 兩組患者術后及治療過程中均未出現明顯不良反應，未出現因病情出現重大變化而退出研究者。治療組失訪1例，對照組失訪2例，余67例均得到隨訪。

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為94.12%（32/34），對照組總有效率為84.85%（28/33），治療組總有效率高于對照組。兩組患者療效比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較 [例（%）]

2.4 兩組患者治療前后髕骨關節疼痛VAS評分比較 治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療第3天、治療第7天及治療結束時，治療組患者VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；隨訪結束時，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表3）

表3 兩組患者髕骨關節疼痛VAS 評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者髕骨關節疼痛VAS 評分比較 （±s，分）

注：F時間主效應=1 619.671，P時間主效應=0.000；F分組主效應=8.092，P分組主效應=0.006；F交互效應=4.465，P交互效應=0.006。

組別 n治療前治療第3天 治療第7天 治療結束時 隨訪結束時FP治療組 34 6.62±0.15 4.56±0.12 3.24±0.091.32±0.090.15±0.07 1 106.454 0.000對照組 33 6.61±0.16 5.12±0.12 3.55±0.091.88±0.090.21±0.075.900 0.000 t0.053-3.285-2.535-4.208-0.686 P0.9580.0020.0140.0000.495

測量時間的主效應顯著，F=1 619.671，P=0.000＜0.01；分組主效應顯著，F=8.092，P=0.006＜0.01；測量時間與組別的交互效應顯著，F=4.465，P=0.006＜0.01，即兩組患者VAS評分下降幅度不一致，且治療組下降幅度高于對照組。（見圖1）

圖1 VAS 評分交互效應輪廓圖

2.5 兩組患者治療前后Lysholm膝關節功能評分比較 治療前兩組患者Lysholm膝關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療第3天、第7天兩組患者Lysholm膝關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療結束時、隨訪結束時，治療組患者Lysholm膝關節功能評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。（見表4）

表4 兩組患者Lysholm 膝關節功能評分比較 （±s，分）

表4 兩組患者Lysholm 膝關節功能評分比較 （±s，分）

注：F時間主效應=2 946.453，P時間主效應=0.000；F分組主效應=10.515，P分組主效應=0.002；F交互效應=17.119，P交互效應=0.000。

組別 n治療前治療第3天 治療第7天 治療結束時 隨訪結束時FP治療組 34 44.53±3.35 52.12±3.53 60.88±4.42 69.32±3.62 87.91±2.53 1 874.736 0.000對照組 33 44.52±3.68 51.88±3.54 59.46±3.96 65.49±3.26 82.36±3.00 10.846 0.000 t0.0170.4171.3924.5538.199 P0.9870.6780.1690.0000.000

測量時間的主效應顯著，F=2 946.453，P=0.000＜0.01；分組主效應顯著，F=10.515，P=0.002＜0.01；測量時間與組別的交互效應顯著，F=17.119，P=0.000＜0.01，即兩組患者Lysholm膝關節功能評分升高幅度不一致，且治療組升高幅度高于對照組。（見圖2）

圖2 Lysholm 膝關節功能評分交互效應輪廓圖

2.6 兩組患者治療前及隨訪3個月影像學指標比較 治療前兩組患者CA、PTA及PLS比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；與治療前比較，隨訪結束時兩組患者CA、PTA及PLS均降低，差異均有統計學意義（P＜0.01）；隨訪結束時兩組比較，治療組患者CA、PTA及PLS均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（見表5）

表5 兩組患者治療前及隨訪3 個月時影像學指標比較 （±s）

表5 兩組患者治療前及隨訪3 個月時影像學指標比較 （±s）

CA/（°）PTA/（°）PLS/mm治療前隨訪結束時 tP治療前 隨訪結束時 tP治療前隨訪結束時 tP治療組 34 21.62±1.63 12.79±0.59 9.957 0.000 11.97±0.52 10.21±0.48 17.516 0.000 12.82±0.83 10.15±0.66 16.018 0.001對照組 34 21.79±1.52 14.73±0.67 8.381 0.003 11.97±0.53 10.61±0.56 10.614 0.003 12.88±0.86 10.73±0.80 14.812 0.001 t-0.442-12.4830.007-3.162-0.267-3.245 P 0.6600.0000.9940.0020.7900.002組別 n

兩組患者術前、術后軸位片X線片見圖3～6。術前可見髕骨外側增生骨贅，髕股外側間隙明顯變窄；術后可見髕骨外側骨贅切除成形術后間隙均有恢復。治療組可達到正常寬度，改善優于對照組。

圖3 治療組術前軸位片X 線 （左膝）

圖4 治療組術后軸位片X 線 （左膝）

圖5 對照組術前軸位片X 線 （右膝）

圖6 對照組術后軸位片X 線 （右膝）

3 討論

髕股外側高壓綜合征是由于髕骨無脫位的長期向外側傾斜，外側支持帶適應性緊縮及內外側關節面長期應力不平衡而造成的一種以外側髕股關節壓力增高為病理表現的肌肉骨骼疾病[6]。其癥狀特點為廣泛的膝前區疼痛部位模糊，難以定位，且在負重及屈伸膝關節時加重，伴有髕骨活動受限，包括關節僵硬、不穩、關節屈伸活動范圍減小、步行能力下降。本病可引起相應的髕股關節軟骨磨損、髕股關節骨關節炎、脛股關節炎和全膝關節骨關節炎[10]。

關節鏡下髕骨外側支持帶松解術是目前治療ELPS的常用手術方法，能夠有效糾正髕骨傾斜，改善髕股關節的運動軌跡，有利于減輕髕骨外側高壓，從而減少髕股關節面軟骨的損傷，且具有操作精確、創傷小等優點[11-14]。隨著病程進展，由于長期高壓，ELPS患者易形成髕骨舌形骨贅，而單純的外側支持帶松解未能改善髕骨形態。髕骨回歸滑車溝后易造成髕股關節形合度下降，且單純外側支持帶松解術中松解尺度較難把握，可能造成髕骨不穩的情況，從而導致臨床療效的降低。研究表明，髕骨成形術可使髕骨外側支持帶得到間接松解和延長，而且通過改造髕骨形態，可從根本上改善髕股關節適合度，明顯減輕膝前疼痛癥狀[5]。本研究在行外側支持帶松解的基礎上，同時聯合髕骨成形術，可通過改善髕骨形態來改善髕股關節適合度。本研究結果顯示，兩組患者治療第7天、治療結束時及隨訪結束時Lysholm評分均較治療前顯著提高，且隨訪結束時髕骨適合角、髕骨傾斜角和髕骨外移度亦得到顯著改善。

本病屬于中醫學“膝痹”范疇，為本虛標實之證。肝腎虧虛、風寒濕邪侵襲，氣血受阻，致膝部經脈受損，加之外傷手術致局部筋脈受損，氣血失攝，氣虛血滯，腫痛并見，治宜補益肝腎、祛風除濕、活血祛瘀、消腫止痛。中藥熏蒸是治療“膝痹”常用的外治療法。中藥熏蒸的熱效應，可增高局部溫度，降低肌張力，緩解肌肉痙攣[15]。中藥熏蒸聯合關節鏡治療本病，對緩解局部疼痛、恢復膝關節運動具有積極意義[16-17]。中藥蒸療法（包括熏洗、熏蒸、藥浴等）常用于骨傷術后的康復，其適應癥狀以疼痛、腫脹、關節障礙等為主,其中對疼痛的緩解效果最優。中藥以祛風濕藥和活血化瘀藥為主，其中祛風濕類藥以伸筋草、透骨草、海桐皮最為常用，活血類藥以紅花、乳香、沒藥、牛膝最為常用[18]。

海桐皮湯出自《醫宗金鑒》，具有溫經散寒、祛濕通絡、消腫止痛的功效。筆者在原方基礎上增加了藥物用量，加強了活血消腫、化瘀止痛、溫經通絡的功效。方中君藥海桐皮入肝經血分，可祛風除濕、舒筋通絡。威靈仙，性溫，味辛咸，具有祛風除濕、通絡止痛的功效。乳香、沒藥是治療膝痹的常用藥對。乳香味辛苦氣香，善于透竅理氣；沒藥味辛苦、微酸，長于化瘀理血；兩者性皆微溫，并用可達宣通臟腑、流通經絡之功效[19]。透骨草、白芷、防風、川椒除濕止痛，活血散寒，暢血行滯。當歸、川芎活血化瘀，通脈止痛[20]。紅花祛瘀消腫。甘草調和諸藥。全方共達祛風濕、通經絡、散寒邪、祛瘀血、消腫痛、宣痹痛之效。現代藥理研究表明，海桐皮所含的黃酮及異黃酮類化合物能抗菌、抗炎、抑制Na+/H+交換系統活性[21]；威靈仙含有的皂苷、黃酮類成分具有顯著的抗炎鎮痛、保護軟骨、免疫抑制作用[22]；乳香、沒藥的生物活性物質可作用于骨代謝系統，通過核受體活性、類固醇激素受體、激酶調節活性等途徑起到調節炎癥反應的目的[23-24]。海桐皮湯熏洗療法兼具理療和中藥雙重作用，對于腫脹、疼痛及功能障礙類癥狀具有明顯的作用，廣泛運用于骨折、骨折術后、退行性骨關節病的臨床治療[25-26]。海桐皮湯熏蒸可降低軟骨細胞凋亡率、減少白介素-1β、白介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥細胞因子的表達，具有鎮痛、抗炎作用[27-28]。本研究結果表明，治療組患者治療第3天、治療第7天、治療結束時髕骨關節疼痛VAS評分均低于對照組，且治療第7天、治療結束時Lysholm膝關節功能評分均高于對照組，表明海桐皮湯熏洗可緩解患者術后疼痛，早期能改善患者癥狀，提高關節功能，加速術后康復。

ELPS的發病具有復雜、多變的特點。目前本病的病因、膝關節前疼痛的發生機制及二者之間的聯系尚不明確。CONCHIE H等[29]的研究顯示，膝關節前部疼痛的青少年患者患髕股骨關節炎的可能性將增加7.5倍，髕骨脫位會增加髕股骨關節炎的發病可能性，而且前膝疼痛史和嚴重髕股關節炎存在相關性。建議ELPS患者在不同的病程階段采用不同的治療方案，可先行藥物口服、關節腔內玻璃酸鈉注射等非手術療法；對于經長期（至少3個月）積極非手術治療無效的患者，如具有手術適應證，可考慮手術治療，同時可結合中藥熏蒸、艾灸、濕敷等中醫特色療法進行術后輔助治療。無論采取何種治療方式，均要注重術前宣教及術后的康復鍛煉，以提高臨床療效。