中醫療法聯合西藥治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的Ｍｅｔａ分析

梁麗菊 張騫 楊富蓉 周曉倩 王學昌 翁稚穎

【摘 要】 目的：系統評價中醫療法（中藥內服、針灸、熏蒸）聯合西藥治療腰椎間盤突出癥患者術后殘留癥狀的臨床療效及安全性。方法：基于中、英文數據庫檢索中西醫結合治療腰椎間盤突出癥患者術后殘留癥狀的臨床研究。按Cochrane偏倚風險評價工具對文獻進行質量評估，利用RevMan 5.3軟件進行分析。結果：納入21篇文獻，meta分析結果提示，觀察組總體臨床有效率高于對照組［RR＝1.23，95％CI（1.15，1.31），P＜0.00001］，視覺模擬評分顯著低于對照組［SMD＝-1.03，95％CI（-1.32，-0.74），P＜0.00001］，日本骨科協會下腰痛評分評分高于對照組［SMD＝1.08，95％CI（0.73，1.43），P＜0.0001］，Oswestry功能障礙指數顯著低于對照組［RR＝-6.27，95％CI（-8.78，-3.75），P＜0.0001］，對照組與觀察組的不良反應發生情況相比并無差異［RR＝1.27，95％CI（0.66，2.42），P=0.47］。結論：中醫療法聯合西藥能緩解腰椎間盤突出癥患者的術后殘留癥狀，減輕疼痛并提高生活質量，且安全性與單純西藥治療相當。

【關鍵詞】中西醫結合；腰椎間盤突出癥；術后殘留癥狀；meta分析

【中圖分類號】R681.5+3 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）11-0107-08

Abstract：Objective To systematically evaluate the clinical efficacy and safety of traditional Chinese medicine （internal administration of traditional Chinese medicine， acupuncture， fumigation） combined with western medicine in the treatment of postoperative residual symptoms in patients with lumbar disc herniation. Methods Based on the Chinese and English databases， we searched the clinical research on the treatment of residual symptoms of patients with lumbar disc herniation. The quality of the literature was evaluated according to the Cochrane risk of bias assessment tool， and RevMan 5.3 software was used for analysis.Results Twenty-one articles were included.The results of meta-analysis showed that the clinical effective rate of residual symptoms in the observation group was higher than that in the control group.［RR = 1.23， 95%CI （1.15， 1.31）， P<0.000 01］， and visual analogue scale （VAS） was significantly lower than that in control group ［SMD = -1.03， 95%CI （-1.32， -0.74）， P<0.00001］， Janese orthopedic association score （JOA） was higher than control group ［SMD = 1.08， 95%CI （0.73， 1.43）， P<0.0001］， Oswestry disability index （ODI） score was significantly lower than control group ［RR = -6.27， 95%CI （-8.78， -3.75）， P<0.0001］.There was no difference in the incidence of adverse reactions between the observation group and the Observation group ［RR=1.27，95%CI （0.66， 2.42）， P=0.47］.Conclusion Chinese and Western combined therapy can relieve residual symptoms， relieve pain and improve quality of life in patients with lumbar disc herniation， and its safety is comparable to that of western medicine alone.

Keywords：Combination of Traditional Chinese and Western Medicine; Lumbar Disc Herniation; Postoperative Residual Symptoms; Meta Analysis

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種臨床常見的疾病，是引起腰腿痛的重要原因之一［1］。據國家衛生部門統計［2］，我國LDH患者的數量突破1.5億，發病率高，成為影響健康的一大疾患。臨床中，部分LDH患者保守治療后癥狀能得到緩解，未緩解的采用手術治療，但術后都可能存在殘留癥狀，出現跛行、下肢麻木、無力活動、放射痛或腰骶部疼痛等癥狀，不但影響整體的手術效果，也給患者帶來疼痛和心理壓力［3］。

目前臨床上對腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的治療是對癥處理，以非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿片類和營養神經類藥物為主［4］，其中NSAIDs和阿片類鎮痛藥療效肯定，但因不良反應較多無法長期使用。另外的治療方法包括藥物封閉和物理治療，臨床療效均不確切。在腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀方面，中醫學有諸多特色療法，如中藥內服、針灸、中藥熏蒸等，且因為其價格價廉、副作用小使患者易于接受［5］，但存在起效慢、治療機制不清等不足。因此，將中西醫特色結合起來，形成一種高效、安全的治療方法值得我們探究。為此，本研究采用Meta分析的方法系統評價了中西醫結合治療腰椎間盤突出癥患者術后殘留癥狀的有效性和安全性，旨在為臨床合理用藥提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 國內外公開發表的隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 研究對象 診斷為腰椎間盤突出癥［6］，行手術治療后存在殘留癥狀，如出現走路跛行、下肢麻木、活動無力、放射痛及腰骶部疼痛等癥狀的患者。

1.1.3 干預措施 對照組給予西藥基礎治療；觀察組給予中醫療法（中藥內服、針灸、熏蒸）聯合西藥基礎治療。兩組患者用藥劑量不限。

1.1.4 觀察指標 臨床療效、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［7］、日本骨科協會下腰痛評分（Japanese orthopaedic association scores，JOA）［8］、Oswestry功能障礙指數表評分（oswestry disability index，ODI）［9］、不良反應情況。

1.2 排除標準 ①試驗設計不嚴謹的文獻；②重復發表、不能獲取全文的文獻；③不符合本研究結局指標的文獻。

1.3 檢索策略 基于中、英文數據庫檢索中西醫結合治療腰椎間盤突出癥患者術后殘留癥狀的臨床研究。中文檢索詞為“腰椎間盤突出癥” “術后殘留癥狀”“中西醫結合治療”“針灸”“隨機對照試驗”；英文檢索詞為“Lumbar disc herniation”“Postoperative residual symptoms”“Combination of Traditional Chinese and Western medicine”“acupuncture”“Randomized controlled trial”。檢索時限均為各數據庫建庫起至2021年12月。

1.4 文獻篩選及質量評價 由兩位評價者按納入與排除標準篩選文獻，交叉核對后存在爭議則征求第三位評價者意見。文獻質量采用Cochrane系統的偏倚風險評估工具對文獻質量進行評價，每個條目根據具體情況按“低風險”“高風險”和“不清楚”進行評價［10］。

1.5 統計學方法 采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。二分類變量采用RR、連續性變量采用MD和95%CI表示。使用Q檢驗和I2檢驗判斷研究的異質性，若（P＞0.1，I2＜50％），采用固定效應模型分析，反之，采用隨機效應模型。當異質性較大時進行敏感性分析，用倒漏斗圖評價發表偏倚，檢驗水準設為α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果與納入研究基本信息 文獻檢索流程圖如圖1所示，文獻基本特性情況見表1。

2.2 納入文獻質量評價結果21項研究［11-31］都為RCT，都采用隨機分組，但不清楚是否使用分配隱藏方法，1項研究［16］使用盲法，所有研究數據完整，如圖2、圖3所示。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床有效率 13項研究［12，14-15，17，19-22，25-26，28，30-31］報道了臨床有效率，異質性檢驗為（P＝0.38，I2＝6%），采用固定效應模型進行分析［RR＝1.23，95％CI（1.15，1.31），P＜0.0001］，提示觀察組臨床有效率優于對照組，如圖4所示。

2.3.2 VAS評分 17項研究［11-21，24，26-30］報道了術后殘留癥狀的VAS評分，異質性檢驗為（P＜0.0001，I2 ＝79.4%），采用隨機效應模型進行分析。結果表明，對于VAS評分，觀察組比對照組低1.03分［SMD＝-1.03，95％CI（-1.32，-0.74），P＜0.00001＜0.05］，如圖5所示。

2.3.4 ODI 2項研究［14-15］均報道了術后殘留神經癥狀的ODI，異質性檢驗為（P=0.86，I2＝0%），兩研究間有同質性可使用固定效應模型，［RR＝-6.27，95％CI（-8.78，-3.75），P＜0.00001］，結果提示，對于ODI觀察組比對照組低6.27分，如圖7所示。

2.3.5 不良反應發生率 10項研究［12-14，16-18，20，27-28，31］報道了不良反應發生情況，異質性檢驗為（P＝0.24，I2＝25%），可用固定效應模型分析，結果提示其不良反應發生情況在兩組間無差異，［RR＝1.27，95％CI（0.66，2.42），P=0.47］，如圖8所示。

2.4 敏感性分析

2.4.1 以疼痛評分（VAS）為指標進行敏感性分析 在剔除2項研究［19，21］后，異質性檢驗為（P＝0.43，I2＝2％），可使用固定效應模型進行分析，如圖9所示，剔除后結局指標的效應量未有顯著變化［RR＝-0.73，95％CI（-0.85，-0.62），P＜0.00001］。

2.4.2 以下腰痛評分（JOA）為指標進行敏感性分析在剔除2項研究［16，29］后，異質性檢驗為（P＝0.61，I2 ＝0％），采用固定效應模型進行分析，剔除后結局指標的效應量未發生顯著變化［RR＝2.53，95％CI（2.28，2.77），P＜0.00001］。

2.5 發表偏倚檢驗 通過漏斗圖檢驗發表偏倚，如圖10所示，各圖中有不對稱的情況，故本研究存在一定的發表偏倚。

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見慢性疾病，目前，微創手術是常用的治療方式，但有學者提出微創手術后也存在不同程度的殘留癥狀［32］，國內臨床研究發現殘留癥狀發生率約為22%～45%［33］。腰椎間盤突出癥術后存在殘留癥狀可能與手術操作中物理刺激、灼燒損傷、炎性滲出和組織粘連分不開等相關［34］，神經根長期受壓受損，手術能解除壓迫降低疼痛，但神經髓鞘損害不能快速的修復，也將出現殘留神經癥狀［35］。該并發癥病程較長，若不給予及時有效的治療，可能會對患者本身造成嚴重的影響，甚至轉變為慢性疼痛，成為醫生和患者高度關注的問題。

LDH屬于中醫治療的優勢病種之一，在中醫臨床中，肝腎虧虛型是LDH的常見證型，治療多以益氣補腎、強筋健骨、活血止痛為主。對于腰椎間盤突出術后殘留癥狀，常以腎虛、血瘀和督脈三方面為理論基礎進行治療，針灸是中醫治療疼痛的最突出療法，主要通過刺激局部穴位來增強患者血液循環，消除機體產生的疼痛物質，對麻木疼痛改善尤為顯著，而推拿和熏洗外敷常作為常規治療的輔助治療，聯合使用能提高療效［36］。臨床實踐中，腰椎間盤突出術后殘留癥狀的治療方法多種多樣，每種療法都有一定的療效，但每種療法都有其適應證及局限性，中醫治療注重整體調理，西醫則重視局部處理［37］，臨床治療多采取綜合療法，將中西醫相結合，中醫療法在改善患者功能障礙、腰背疼痛、下肢麻木等癥狀方面具有較大優勢，因此，在西醫治療的基礎上加用中醫療法能提高遠期療效，盡早減少患者疼痛，提高生活質量。

此次研究共收集21篇有關中西醫結合治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的隨機對照試驗，共納入1271例患者。結果表明，觀察組的臨床有效率顯著高于對照組，各研究散在分布于漏斗圖中上方，具有較高的可信度。17項研究評估患者VAS評分，VAS評分是患者對疼痛的真實感受可反映鎮痛治療的效果，分值越低，疼痛程度越低，此研究中觀察組VAS評分低于對照組。14項研究評估患者JOA評分，從上下肢運動功能、感覺功能和膀骯功能等方面對患者情況進行評價，此研究中觀察組JOA評分低于對照組，說明中西醫結合能有效改善患者機體功能。10項研究對兩組不良反應發生情況進行對比，兩組間無差異，提示中西醫結合治療有一定的臨床安全性。

綜上所述，中西醫結合治療能改善腰椎間盤突出癥患者的術后殘留癥狀，減輕疼痛并提高生活質量，且安全性與單純西藥治療相當。本研究存在的局限性：一是中西醫結合治療只有中國臨床數據，缺乏大樣本臨床數據支持；二是干預措施、治療時期不盡相同，這可能影響評價結果，導致潛在的發表偏倚；三是部分結局指標存在異質性，如疼痛VAS評分、JOA評分，可能是由于患者的病情程度、用藥劑量不同等因素引起的，故該結論有待大樣本、多中心的RCT進一步證實。

參考文獻

［1］段紅光. 腰椎間盤突出癥的發病機制和診斷［J］. 中國全科醫學， 2012， 15（36）： 4227-4230.

［2］謝旭華， 雷云坤， 劉偉， 等. 經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察［J］. 中國矯形外科雜志， 2012， 20（5）： 463-465.

［3］王智群， 劉汝專. 經皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的中西醫治療進展［J］. 廣西醫學， 2020， 42（15）： 2015-2017.

［4］阮朝陽， 曾強華， 朱群威. 口服消栓口服液和甲鈷胺膠囊治療腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡術后下肢殘留神經癥狀［J］. 中醫正骨， 2015， 27（12）： 71-72.

［5］楊德龍， 趙繼榮， 陳文， 等. 中醫特色治療在腰椎間盤突出癥術后康復中的運用進展［J］.中醫研究， 2014， 27（7）： 76-78.

［6］KREINER D S， HWANG S W， EASA J E， et al. North American Spine Society. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy［J］. Spine J， 2014，14（1）： 180-191.

［7］高萬露， 汪小海. 視覺模擬疼痛評分研究的進展［J］. 醫學研究雜志， 2013， 42（12）： 144-146.

［8］戚麟， 王馨， 陳瑞奇， 等. 評分量表在脊柱疾病評價中的應用進展［J］. 實用骨科雜志， 2019， 25（12）： 1098-1102.

［9］CARLA V， SILVANO F， JORGE H V， et al. Responsiveness and minimum important change of the Oswestry disability index in Italian subjects with symptomatic lumbar spondylolisthesi［J］. Journal of Orthopeadics Traumatology， 2017， 18（2） ： 145-150.

［10］HIGGINS J P， ALTMAN D G， GOTZSCHE P C， et al. Cochrane Bias Methods Group; Cochrane Statistical Methods Group. The Cochrane Collaborations tool for assessing risk of bias in randomised trials［J］. BMJ， 2011，18（343）： d5928.

［11］曹紀委. 電針治療腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡術后殘留癥狀臨床分析［D］. 鄭州：河南中醫藥大學， 2018.

［12］曾朝輝， 何林， 趙金亮， 等. 強腰祛痛湯聯合西藥治療腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡髓核摘除術后殘留神經癥狀療效觀察［J］. 湖南中醫藥大學學報， 2019， 39（12）： 1521-1524.

［13］陳俊紅. 督脈灸治療腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后殘留神經癥狀的療效觀察［D］.福州：福建中醫藥大學， 2020.

［14］董世健. 杜仲腰痛丸治療腰椎間盤突出癥經皮脊柱內鏡術后殘留癥狀的臨床療效觀察［D］. 蘭州：甘肅中醫藥大學， 2019.

［15］段建輝， 邵先舫， 劉志軍， 等. 補陽還五湯治療腰椎間盤突出癥經皮臭氧并膠原酶消融術后殘留癥狀的臨床觀察［J］. 湖南中醫藥大學學報， 2010， 30（9）： 204-207.

［16］賈中波. 補陽還五湯治療腰椎間盤突出癥術后殘留神經綜合征的臨床觀察［D］. 福州：福建中醫藥大學， 2011.

［17］蔣思純. 黃芪桂枝五物湯加味治療斜外側入路腰椎間融合術后殘留癥狀的臨床療效觀察［D］. 南昌：江西中醫藥大學， 2021.

［18］蔣嘯. 獨活寄生湯加減治療LDH椎間孔鏡術后殘留癥狀的療效觀察［D］. 昆明：云南中醫學院， 2018.

［19］柯鎮文. 強腰祛瘀方治療腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后殘留癥狀31例［J］. 浙江中醫雜志， 2020， 55（10）： 733.

［20］李俊杰， 梁舒涵， 吳從俊， 等. 壯腰祛瘀方治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的臨床研究［J］. 中國中醫骨傷科雜志， 2020， 28（2）： 24-28.

［21］劉志堅， 零勇勝， 周超， 等. 身痛逐瘀湯治療腰椎間盤突出癥脊柱內鏡術后殘留癥狀的觀察［J］. 中國社區醫師， 2019， 35（29）： 85-86.

［22］駱峪瀟， 姚光校， 方崇斌， 等. 川芎嗪超聲藥物導入治療LIDP患者PLDD術后殘留癥狀臨床觀察［J］. 內蒙古中醫藥， 2011， 30（2）： 29-30.

［23］馬洪舉， 戰永亮， 褚夫燦， 等. 電針腰三針穴對腰椎間盤突出術后殘留癥狀的臨床療效［J］. 中外醫學研究， 2020， 18（2）： 11-13.

［24］馬穎俐， 劉美真. 加巴噴丁協同補陽還五湯治療腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡術后殘留神經癥狀的臨床療效［J］. 現代實用醫學， 2021， 33（2）： 181-182.

［25］聶穎， 姚共和. 汽化克炎湯治療腰椎間盤突出癥患者PLDD術后殘留癥狀30例小結［J］.中醫藥導報， 2009， 15（9）： 24-25.

［26］戚紅亮. 神經妥樂平聯合溫針治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀療效觀察［J］. 按摩與康復醫學， 2014（4）： 79-80.

［27］尚榮安， 胡迪， 王少飛， 等. 補氣活血湯治療腰椎間盤突出癥術后綜合征的臨床研究［J］. 現代中醫藥， 2017， 37（6）： 45-47.

［28］謝進， 陶競杰， 章俊. 補腎通絡湯對促進腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀恢復的臨床觀察［J］. 湖南中醫雜志， 2015， 31（2）： 72-74.

［29］張愛平， 李森. 益腎通痹湯治療75例腰椎術后殘留癥狀的臨床療效觀察［J］. 山西中醫學院學報， 2011， 12（3）： 37-39.

［30］張保平， 寇久社， 張鴻， 等. 強腎養脊湯治療經皮椎間孔鏡髓核摘除術后殘留癥狀臨床療效觀察［J］. 現代中醫藥， 2021， 41（4）： 113-117.

［31］張林. 復元活血湯治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀臨床體會［J］. 內蒙古中醫藥， 2015， 34（9）： 14-15.

［32］DVORAK J， VALACH L， FUHRIMANN P， et al. The outcome of surgery for lumbar disc herniation. II. A 4-17 years follow-up with emphasis on psychosocial aspects［J］. Spine （Phila Pa 1976）， 1988，13（12）： 1423-1427.

［33］洪毅， 張軍衛， 白金柱， 等. 腰椎微創術后運動訓練策略［C］// 中國殘疾人康復協會脊髓損傷康復專業委員分會、國際脊髓學會中國脊髓損傷學會. 第25屆全國脊柱脊髓學術會議暨2013年貴州省骨科年會論文匯編. ［出版者不詳］， 2013：71.

［34］梁柱， 唐漢武. 腰椎間盤突出癥術后綜合征的研究現狀［J］. 頸腰痛雜志， 2012， 33（5）： 379-381.

［35］韓廣， 湯鋒武， 張賽， 等. 經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥和腰椎間孔狹窄的并發癥原因分析與處理［J］. 中國現代神經疾病雜志， 2016， 16（4）： 210-215.

［36］戎毅， 馬勇， 郭楊， 等. 中醫藥治療腰椎間盤突出癥微創術后殘留癥狀的研究進展［J］. 中華中醫藥雜志， 2021， 36（5）： 2830-2834.

［37］王秀艷， 于希軍. 中西醫治療腰椎間盤突出癥研究進展［J］. 現代中西醫結合雜志， 2019， 28（10）： 1132-1136.

（收稿日期：2022-09-26 編輯：杜玲玉珊）