護士主導的頭頸腫瘤術后患者隨訪清單的制訂

李源昭,梁梓聰,李艷芬（中山大學腫瘤防治中心,廣東 廣州 510000）

頭頸部腫瘤是臨床常見的腫瘤類型，以鼻咽癌、喉癌、甲狀腺癌最為常見，手術是目前治療頭頸部腫瘤常用的手段，但患者手術治療效果需要術后對患者進行動態隨訪獲得[1]。術后隨訪是臨床目前了解外科手術患者生存質量的重要途徑，現代醫療對術后隨訪越來越重視，并開展多樣化的術后隨訪形式，但不同的隨訪方式也存在一定的不足[2]。由于我國的醫療人力資源還存在較大的欠缺，患者的主治醫生往往缺少長期隨訪的精力和時間，所以無法及時了解患者的康復情況與康復需求，導致目前我國頭頸腫瘤手術患者術后隨訪存在參考依據不完善、隨訪內容不規范、隨訪方式缺乏針對性等問題[3-4]。《全國護理事業發展規劃（2016-2020年）》提出，開展延續性護理能夠提高外科手術患者術后隨訪的質量，了解患者的需求，進一步改善預后。但是關于護理應以何種方式開展隨訪目前并沒有統一的定論[5]。研究指出[6]，通過制訂隨訪清單開展頭頸部腫瘤患者的跟蹤隨訪，結果顯示患者的健康行為被有效改善，預后良好。因此，本研究將在護士主導下應用德爾菲法研制頭頸腫瘤術后隨訪清單，并重新調整頭頸腫瘤術后隨訪內容，根據患者的情況將術后隨訪劃分為不同階段，幫助護士對頭頸腫瘤患者進行動態化、持續性評估，從而更好地滿足患者的護理需求，現對結果報告如下。

1 研究方法

1.1 組建研究團隊 團隊成員共6名，其中頭頸腫瘤外科主任醫師1名、頭頸腫瘤外科副主任醫師1名、護師1名、責任護士3名。團隊工作任務：確定入選專家、編制調查問卷、發放調查問卷、回收調查問卷、分析專家意見和問卷結果。

1.2 擬訂隨訪清單 團隊成員首先研究相關文獻資料，之后與臨床護理人員、手術患者進行結構式訪談。具體方法：（1）回顧文獻資料：從PubMed、ScienceDirect、中國知網等數據網站中查找頭頸腫瘤相關的臨床實踐指南、隨機對照試驗等研究資料，所選文獻資料必須具有良好的信效度。本研究共選擇3個成熟量表作為清單框架，分別為：頭頸部腫瘤治療功能評估量表（FACT-H&N）、華盛頓大學生存質量評估問卷、密歇根大學頭頸部腫瘤患者生存質量量表。研究還納入了部分頭頸腫瘤術后患者生活質量研究資料。（2）開展半結構式訪談：訪談對象為2名主管護師、15名隨訪時間≥1年的頭頸腫瘤術后患者；訪談目的為了解頭頸腫瘤術后患者出院后的具體需求；訪談提綱具體有：①您覺得在接受治療期間，最想要掌握哪些信息？②您認為應該由誰來負責傳遞這些信息？③您認為應該用什么方式提供這些信息；整個訪談過程都需要進行錄音，并將錄音內容轉換為文字，提煉訪談主題，完善隨訪指標，共形成4項一級指標、19項二級指標、46項三級指標。

1.3 擬訂專家咨詢問卷 結合隨訪清單制定專家咨詢問卷，本問卷設計由三部分組成：①致專家信：介紹本次研究的目的、意義以及內容。②專家評分表：4項一級指標、19項二級指標和46項三級指標。專家需要對每項內容進行重要性評分，設置“專家的意見欄”，以方便對其中的內容進行修改、刪減以及補充。指標篩選標準為重要性賦值均值≥3分，變異系數≤0.25。③專家基本情況調查表：專家一般資料、判斷依據、對本次調查內容的熟悉程度。

1.4 確定咨詢專家 本次研究共有12名專家參與，專家入選資格為：①具有≥10年的手術室臨床工作經驗；②有較高的學術水平，曾在國家級或以上刊物發表過相關文章；③學歷≥本科；④自愿參與研究。

1.5 專家咨詢 研究人員通過電子郵件、微信問卷的方式與專家進行聯系，共進行兩輪專家咨詢。參照第一輪專家咨詢結果，對隨訪清單進行修改，形成第二輪專家咨詢問卷。之后再次進行專家咨詢，并根據咨詢結果對隨訪清單進行完善。

1.6 預測試 設定隨訪清單的作用是用于開展腫瘤手術后隨訪，為保證其實用性和可行性，研究者需要結合患者的反饋對隨訪清單進一步改善。選擇在本院接受頭頸腫瘤手術，隨訪時間≥1年的30例患者進行測試，獲得患者的知情同意，常規門診隨訪后現場填寫或以電子問卷的形式完成隨訪清單，詢問患者對清單中的內容是否有補充和其他要求，并將患者的反饋內容整理出來，再次與患者進行核對，保證反饋信息的真實性。

2 結果

2.1 專家基本情況 本次共有12名專家完成首輪問卷調查，年齡35-55歲，平均（45.22±3.89）歲；工作年限12-30年，平均（22.25±4.23）年；學歷：碩士8名，博士4名。專家從事鼻咽喉頭頸腫瘤臨床護理、教育及管理工作多年，對頭頸腫瘤外科護理具備豐富的經驗。

2.2 專家積極系數 以問卷回收率計算專家參與問卷調查的積極系數，一般認為問卷回收超過70%為專家參與問卷調查積極。本次兩輪問卷調查中，首輪問卷調查及第二輪問卷調查中分別有12名和10名專家參與，兩輪專家咨詢問卷有效回收率分別為91.67%和100.0%，說明本次研究專家參與積極性良好。其中首輪問卷咨詢中，10名專家共提出75條文字建議，第2輪專家咨詢中有5名專家共提出25條文字建議。

2.3 專家權威程度 根據專家熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca）來計算專家權威系數（Cr）。一般認為Cr≥0.70為可接受。本研究中，首輪專家咨詢Cs為0.912，Ca為0.822，Cr為0.884，第2輪專家咨詢Cs為0.886，Ca為0.884，Cr為0.871，提示專家權威程度理想。

2.4 專家意見協調程度 首輪專家咨詢中各指標變異系數為0.09-0.38，第2輪專家咨詢中各指標變異系數為0.0-0.25。在首輪專家咨詢中一、二、三級Kendall協調系數為0.185、0.192、0.145，第2輪Kendall協調系數為0.198、0.158、0.226，兩輪Kendall協調系數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 專家咨詢結果 首輪專家咨詢中，一級指標重要性賦值均數為4.12-4.78分，變異系數為0.11-0.18，滿分率為28%-75%；二級指標重要性賦值均數為4.12-4.85，變異系數為0.08-0.22，滿分率為25%-78%；三級指標重要性賦值均數為2.92-4.58，變異系數為0.09-0.38，滿分率為0-62%。結合專家意見對相關指標進行篩查，研究小組決定將“家庭支持”、“容貌改變”、“個人活動”等二級指標刪除；并對“社交活動指導”、“身體健康或狀況”等6項內容，同時增加二級指標“音樂干預”，三級指標“切口護理情況”、“術后感染預防及處理”、“日常生活自理能力”。第二輪專家咨詢中，一級指標重要性賦值均數為4.25-4.88，變異系數為0.10-0.22，滿分率為40%-80%；二級指標變異系數為0.08-0.27，重要性賦值均數為4.32-4.89，滿分率為20%-95%；三級指標的重要性賦值為4.12-5.20，變異系數為0.11-0.32，滿分率為35.00%-95.0%，根據專家建議及時修訂相關指標名稱，將“術后不適”修訂為“切口疼痛”，“社會支持”更改為“家庭支持”，使隨訪內容表述更加客觀全面，并最終形成護士主導的頭頸腫瘤術后隨訪清單，清單包括一級指標4項，二級指標14項，三級指標36項，各項指標專家咨詢結果權重見表1。

表1 頭頸腫瘤術后隨訪清單專家咨詢結果

2.6 預測試結果 患者完成隨訪清單調查所需時間為5.98-7.85min，在對患者隨訪1年過程中，共獲得清單38項內容合計21個條目的隨訪建議，約90%的患者接受了關于生理狀況護理的建議，而關于性功能方面的則甚少被提及。隨訪過程中，患者反饋是護士獲得隨訪建議的主要來源。隨機抽取30例頭頸腫瘤患者進行調查，均一致認為該隨訪清單涵蓋患者隨訪過程中所需的護理事項，表明該隨訪清單是科學、有效的。

3 討論

3.1 專家咨詢具有極高的可靠性 本次研究納入12名來自不同省份的頭頸腫瘤臨床護理專家，并對其進行了兩輪專家咨詢，將專家咨詢結果與文獻研究結果和半結構訪談結果相互結合，有效提高了清單的可靠性。入選專家需要滿足兩方面的條件，第一是要具備學歷、職稱等客觀條件，第二是考慮隨訪清單的應用人群是頭頸部腫瘤患者，確保專家具備豐富的頭頸部腫瘤相關知識。從結果中可以看到，本次研究中參與兩輪訪談的10名專家有效應答率≥80%，表明參與研究的專家對此具有較高的配合度。經過兩輪的專家咨詢工作之后，在首輪專家咨詢中一、二、三級Kendall協調系數為0.185、0.192、0.145，第2輪Kendall協調系數為0.198、0.158、0.226，兩輪Kendall協調系數比較，差異有統計學意義（P＜0.05），明顯好于專家咨詢之前，這表明專家對清單內容的評價呈現出很高的一致性，提示本研究中專家咨詢結果具有極高的可靠性。

3.2 護士主導的頭頸腫瘤術后隨訪清單具有科學性 本研究形成的以護士為主導的頭頸腫瘤術后隨訪清單共涉及生理狀況、情感狀況、社會或家庭狀況、功能狀況四方面[7]。清單中非常關注患者的情感狀況，這是由于分析患者的情感狀況能夠了解患者個人存在的心理問題，實施針對性護理干預，提高護理干預效果[1]。分析患者的社會或家庭狀況是由于頭頸腫瘤手術后，患者的生存期比較長，但是在這個過程中仍需要接受專業的護理干預，絕大部分患者需要在家庭中接受護理干預，這代表患者需要來自家庭的充分理解與關懷[2-3]。文獻[4]表明，術后患者的生存期較長，但康復過程需要專業的家庭護理，也需要來自家庭和社會的理解和支持。所以本次研究將家庭狀況納入清單，希望幫助患者和家屬更充分地認識家庭支持的重要性，使患者獲得更多的家庭關懷。此外，研究指出性生活也是影響患者家庭關懷的一個重要因素，雖然在具體操作可行性方面存在爭議，但是在干預效果上存在一定的共識，所以本次研究也將性生活納入清單之中[8]。功能狀況主要是針對患者的生理基礎進行研究，判斷患者是否具備進行日常活動、適應社會生活、娛樂活動等的能力，也是評價頭頸腫瘤手術治療效果的關鍵性指標[5]。這是因為疾病在影響生理狀態的同時，也會對患者的心理狀態造成嚴重的打擊，致使一部分患者無法回歸到正常的生活之中[9]。很多隨訪工作都忽視了對這一方面的研究，從而在一定程度上影響了患者生活質量的改善，所以在本次研究中將這個因素納入到清單之中，護士可以根據患者的功能情況對患者展開針對性的評估與指導，提高康復指導的有效性，使患者能夠保持良好的依從性[6]。

3.3 頭頸腫瘤術后患者隨訪清單 清單的制訂和應用能夠完善術后出院隨訪的規范性，為護士的隨訪護理提供指導[10]。在頭頸腫瘤手術患者出院后，為使其更快地恢復活動能力，需要對其開展專業的氣管切開切口護理、功能訓練等，所以在術后隨訪期間，務必要保證隨訪護理的專業性和全面性[11-12]。從目前來看，針對頭頸腫瘤手術患者的術后隨訪雖然形式多樣，但是大多比較被動，具有內容不規范、可操作性低等問題，醫護人員無法及時了解患者的實際需求。為了解決這些問題，我院通過改良德爾菲法制訂了以護士為主導的頭頸腫瘤術后隨訪清單，有效彌補了傳統隨訪模式中存在的不足，能夠及時了解患者的需求并提供相應的護理干預。

4 小結

經專家評定，護士主導的頭頸腫瘤患者術后隨訪清單科學、合理，能為頭頸腫瘤患者術后動態隨訪評估及個體化隨訪方案的制定提供依據。