以醫聯體為載體的分級診療服務在社區慢性病管理中的應用研究

楊林（天津市紅橋區邵公莊街社區衛生服務中心,天津 300122）

隨著醫療改革事業的不斷深化，我國的醫療體系、醫療服務工作也越來越健全，“看病難”、“看病貴”的問題獲得了顯著改善。然而，隨著社會的發展，周圍環境的變化和人口老齡化的因素影響，醫療衛生資源的供需矛盾依然尖銳，尤其是慢性疾病方面的醫療管理，不僅威脅公民的健康，更是醫療支出中消耗資源突出的方面[1]。以醫聯體為載體的分級診療服務模式，將相關醫療機構進行跨層級、區域的信息、技術、資源和服務整合，切實有效拓展了服務的輻射性、連續性和全面性[2-3]。我院積極開展研究，探索分析在社區慢性病管理工作實施過程中貫徹執行以醫聯體為載體的分級診療服務的方法及效果，取得了有價值的經驗。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入對象均源于我院2022年1月-12月期間收治的慢性病患者，共計120例。所納入的病例經臨床檢查血壓、血脂、血糖至少存在一種指標異常，且均未發生器質性病變，其病歷資料齊全且完整。已對具有聽力、視力以及認知障礙者，未完成整個研究過程者予以排除。同時排除并發神經疾病無法有效理解配合研究者，半年內接受大型手術治療者，已經存在自身免疫性疾病和相關惡性腫瘤者。以數字法隨機分為兩組，每組各60例。對照組中男32例、女28例；年齡63-74歲，均數（67.5±4.2）歲；體重范圍48-85kg，均數（66.7±5.4）kg；在具體疾病類型方面，涉及高脂血癥22例、高血壓19例、2型糖尿病（T2DM）19例。研究組中男31例、女29例；年齡62-75歲，均數（67.4±4.3）歲；體重范圍46-86kg，均數（66.8±5.3）kg；在具體疾病類型方面，涉及高脂血癥23例、高血壓21例、2型糖尿病（T2DM）16例。兩組患者各方面基礎數據分布均衡（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 均實施常規方案社區診療服務。具體涉及以下內容：常規測量血壓，檢測患者血糖、血脂等指標，按照檢測結果實施針對性的降糖、降脂、降壓等藥物治療。引導患者了解藥物使用方法和劑量，告知其必須嚴格按照醫囑用藥，一旦感到不適，要立即前往社區門診就診。

1.2.2 研究組 均在對照組基礎上嚴格實施以醫聯體為載體的分級診療服務。具體涉及以下內容：①整合人力資源。將三級醫院同簽約服務社區醫療單位開展人力資源方面的有機整合，協調優質醫療資源前往社區支援。②促進支持合作。依托分級診療醫聯體平臺，定期開展醫聯體社區醫生教育培訓，有效促進社區醫務人員慢病管理以及健康管理能力的提升，扎實有效開展社區慢性病綜合防治知識技能學習培訓，加強社區醫務工作者對于常見基礎疾病的護理知識，夯實護理基礎，不斷提升和改進自身的服務素質、服務水平和服務內容。③開展慢病服務。建立健全慢病診療團隊，由1名三級醫院醫生、1名社區診療機構醫生、1名三級醫院護士、1名社區護士等共同組成。診療團隊定期開展工作，或者根據實際需要前往社區衛生服務中心坐診。針對社區醫務工作者開展教育培訓，諸如疾病自我管理、急救操作培訓、健康指導、咨詢服務、健康宣教、義診等。不僅要完善社區醫療服務內容，還要為特殊群體提供更加貼心周到的上門護理、一鍵急救等服務，確保醫療健康服務真正延伸到患者家庭。在實施服務過程中，保證相關知識宣講到位，用淺顯易懂的語言將信息傳達到位，并善于使用鼓勵式的話語提高患者的配合度和治療積極性。按照患者的具體病情，印發“高脂血癥、糖尿病、高血壓”等對應健康手冊或畫冊等，引導患者學習了解，提升疾病認知水平。④創新健康教育。每間隔4天開展一次健康教育講堂，重點圍繞“高脂血癥、糖尿病、高血壓”等慢性病的自我防護、飲食干預、運動康復、心理護理、用藥事項等，引導患者注意積極配合參與互動（見表1）。積極邀請預后滿意的典型案例，向病友講解自我管理方法，激發榜樣效應，提升患者依從性和治療信心。⑤實現升級診療。社區醫院針對患者的實際情況，在必要條件下，協調前往市級醫院，幫助落實預約檢查，充分激發三級醫院本身具備的管理規范、業務專業、設備高端、項目齊備等各方面優勢，促進患者早日康復。⑥拓展延伸服務。將患者的基礎信息和相應的隨訪資料有機整合到延伸服務管理系統，依托出院患者管理操作平臺，緊密聯系醫生及出院患者，便于推進雙向互動。讓醫生能夠及時準確掌握出院患者的后續康復效果，針對患者存在的問題及時提醒并提出建議。進而促進三級醫院、社區管理有機融合，真正服務患者健康安全。

表1 健康教育講堂教育計劃安排表

1.3 觀察指標[4]兩組患者均執行上述干預方案持續1個月，觀察效果。①健康自我管理能力情況。應用成年人健康自我管理能力測試（AHSMSRS評分）量表開展評價，涉及三個維度。各維度評分跨度1-5分。得分越高表示效果越好。②血脂、血壓、血糖達標率。LDL-C不足2.59mmol/L，TC不足4.14mmol/L，HDL-C超過1.04mmol/L，TG不足1.70mmol/L；血壓不超過140/90mmHg；空腹血糖范圍6.1-7.8mmol/L。③健康狀態情況。使用健康調查分析表對患者的健康狀況進行分析，量表涉及8個條目，各項總分100分，得分越高表明生活質量越好。

1.4 統計學方法 相關結果數據提交SPSS26.0軟件檢驗。

2 結果

2.1 兩組干預前后健康自我管理能力AHSMSRS評分變化情況比較 干預前，兩組健康自我管理能力AHSMSRS評分三個維度均較低且接近（P＞0.05），干預1個月后，均得以顯著性提升（P＜0.05），研究組顯著優于同期對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后健康自我管理能力AHSMSRS評分變化情況比較(±s,分)

表2 兩組干預前后健康自我管理能力AHSMSRS評分變化情況比較(±s,分)

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2.2 兩組干預后血脂、血壓、血糖達標率情況比較 實施干預后，研究組血脂達標率為95.65%，顯著高于對照組的63.64%（P＜0.05），血壓達標率為95.24%，顯著高于照組的57.89%（P＜0.05），血糖達標率為93.75%，顯著高于對照組的63.16%（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組健康狀態SF-36量表評分情況比較 干預前，兩組健康狀態SF-36量表評分各項目均較低且不存在顯著性差異（P＞0.05），干預1個月后均得到顯著性提升（P＜0.05），研究組顯著優于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組健康狀態SF-36量表評分情況比較(±s,分)

表4 兩組健康狀態SF-36量表評分情況比較(±s,分)

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續表4

表4 兩組健康狀態SF-36量表評分情況比較(±s,分)

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2.4 兩組干預后對醫療服務工作的滿意度評價 對兩組患者干預后進行了醫療服務滿意度的調查，經過調查發現研究組在滿意度方面顯著高于對照組，研究組的滿意度86.7%，而對照組的滿意度只有60%。見表5。

表5 兩組干預后對醫療服務工作的滿意度評價

3 討論

分級診療服務是我國醫療衛生改革的一項重要內容，是一種提升醫院資源利用效率和服務效率的模式[5]。醫聯體為載體的分級診療服務將一定區域內不同級別的醫院和專業的醫療機構進行聯系，推動雙向轉診和資源縱向整合，建設區域醫療體。大多數慢性病患者普遍存在明顯的負性心理，加之年齡的老化，反應變得遲鈍，記憶力下降，進而導致患者的自我管理能力嚴重受限[6]。

本研究中，對照組均接受既往操作中相關常規診療服務，研究組均在此基礎上執行以醫聯體為載體的分級診療服務。結果顯示，干預1個月后，研究組臨床效果顯著優于同期對照組，表明該操作模式可提高患者自我管理能力。分析原因：以醫聯體為載體積極開展分級診療服務，可讓既往聯系不緊密的相關地區的醫療機構進行協調，雙方有效地分工及合作，將先進資源引入基層，提高基層服務水平，使患者提高疾病認知水平，增強自我管理能力，有助于控制疾病進展。本研究結果同時顯示，實施干預后，研究組血脂達標率、血壓達標率、血糖達標率均顯著高于對照組。表明該操作模式可確保慢性病患者的血糖、血壓和血脂等相關指標回歸正常范圍。分析原因：該操作模式促進了醫院、社區、家庭一體化服務，加強醫患溝通，及時解決問題，提高服務延續性，督促患者養成良好習慣。本研究結果還顯示，研究組的健康狀態SF-36量表評分顯著優于對照組。表明積極執行以醫聯體為載體的分級診療服務，能夠極大地提升患者的生活質量。分析原因：該操作模式有助于維持并促進患者生理、心理方面的健康，讓患者心態正常，有效獲得社會相關方面的支持理解，各項生理指標明顯改善，避免疾病進展、加重，有效降低了患者再入院率及治療成本，有助于提高生活質量、減輕家庭負擔。

綜上所述，在社區慢性病管理工作實施過程中貫徹執行以醫聯體為載體的分級診療服務，有助于提高患者的自我管理能力水平，并顯著降低患者的血脂、血壓、血糖水平，有利于患者預后，具有極大的應用價值，值得推廣。