基于移動護理數據決策下護理質控模式的構建

孫蘋,楊玲玲,覃曉靈,彭莉莉（廣西柳州市工人醫院,廣西 柳州 545007）

2018年衛生部辦公廳關于印發《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》的通知中，電子病歷系統應用水平劃分為0-9個等級，其中明確提出達到第6級應用水平則可實現全流程醫療數據閉環管理，具備全流程狀態，并提供高級醫療決策支持，實現數據核查、提示與管控的質量控制功能[1]。信息系統的建立實現了對護理質量指標的動態監測半智能化，使得護理質量管理模式從傳統管理向數字化管理轉變，從被動應付管理向主動積極管理轉變，從粗放型管理向精細化管理轉變，從由部分反映整體到全部反映整體的方向轉變[2]。

我院于2019年通過評審獲得五級電子病歷應用水平，護理信息化應用不斷提升，實現了對護理質量指標的動態監測，使護理質量管理模式向數字化、精細化、整體化轉變，護理質量控制指標、護理質量控制管理模式也隨之不斷改變更新。

我院從2017年開始在部分科室啟用PDA執行醫囑并實行閉環管理，2019年護理單元實現PDA全面上線，經過基于PDA的閉環管理基線數據調查，全流程數據分析，數據決策下的工作流程優化與再造，質控指標體系的建立完善，質控結果數據的分析、反饋、傳達，構建了基于移動護理數據決策下的護理質控模式，在重點質控指標：藥品閉環管理完整率、手術轉科交接內容完整率、健康教育執行率、輸血閉環完整率、醫囑查對執行率等方面效果顯著，具體內容報道如下。

1 資料

1.1 目標 通過對移動護理模式下收集到的工作項目流程數據進行分析，利用數據指導決策，更新護理質量控制標準，構建一個適合移動護理的質量控制模式，提高護理質控效率。

1.2 對象 以我院使用移動護理終端（personal digital assistant，PDA）的病區為研究對象，通過移動護理信息系統數據，優化和再造適合移動護理模式的護理工作流程及護理質量控制標準。

2 方法

2.1 成立工作團隊 以醫院護理質量安全管理小組為主要成員，包括一名專職護理信息管理專員、一名專職護理質控干事，以核心制度落實及質量安全為核心，結合臨床工作實踐，解讀應用評價標準，設置重點監控護理流程及閉環管理流程中的監控點。全面負責數據分析、流程優化及再造、全員培訓、應用、決策、控制、反饋循環、持續改進等工作。

2.2 設置質控指標

2.2.1 護理質量指標是一種量化工具，主要對護理質量進行評價，設計指標包括了護理質量結構指標、過程指標、結果指標[3]。根據核心制度重點管控環節及存在的薄弱環節，以不同時間周期統一從信息系統后臺采集，因而所有數據具備真實性與客觀性[4]。構建移動信息系統下重點護理流程的閉環管理模式能夠有效地保障病人安全，提高護理工作質量與效率[5]，選擇重點監測護理閉環流程質控指標。

2.2.2 藥品閉環管理的完整率 臨床護理單元執行藥品流程閉環管理。計算公式：藥品閉環管理的完整率=執行藥品流程完整的藥品數/同期使用的全部藥品數。

2.2.3 手術轉科交接內容的完整率 指患者手術轉科單填寫是否完全正確、無漏項，確保手術交接查對流程安全。計算公式：手術轉科交接內容的完整率=患者手術轉科單填寫正確的項目/手術轉科單需填寫的全部項目。

2.2.4 健康教育執行率 加強出院患者健康教育，為出院患者進行健康教育，相關內容需在病歷中體現[6]。計算公式：健康教育執行率=PDA上顯示得到宣教并理解的患者/入選病區同期的全部患者。

2.2.5 輸血閉環完整率 輸血流程閉環管理。輸血閉環完整率=執行輸血流程完整的病例/同期全部輸血病例。

2.2.6 醫囑查對執行率 計算公式：醫囑查對執行率=已每天查對的醫囑條目/符合入選條件的全部病區的醫囑條目。

2.3 數據分析及現狀分析 選擇2019年我院使用移動護理終端（PDA）的病區（試驗組），通過電子病歷系統提取數據，與國內近年來的相關研究（對照組）作對比（國內相關數據通過文獻檢索查找），評估我院PDA重點監控護理流程執行現狀。

2.3.1 統計分析方法 采用SPSS22.0軟件包進行統計描述性分析，定性資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.3.2 結果 跟國內文獻對比，我院2019年質控指標執行數據均低于相關研究數據，P＜0.000，差異有統計學意義。見表1。

表1 重點流程閉環管理比較[例(%)]

2.4 影響原因分析 移動護理執行初期改變了護士長期固有的查對操作模式，操作不熟悉，流程執行不完整；信息系統未成熟，網絡數據不穩定，數據出現延時、記錄失敗；系統建設期間，流程存在缺陷，掃描查對時間較人工查對時間無縮短，導致護士對PDA掃描的依從性差。

2.5 移動護理數據決策支持

2.5.1 數據決策支持 計算機化的臨床決策支持系統（clinical decision support system，CDSS）在護理領域中越來越多地應用于護理臨床實踐[7]， CDSS、電子病歷（electronic health record，EHR）等衛生信息技術（health information technology，HIT）的出現推動了護理服務交付模式的變革和創新[8]。基于人工智能技術的臨床決策支持系統被認為是改善病人醫護質量和提高醫護人員工作效率的有效工具[9]。

2.5.2 數據決策支持的應用 工作小組通過進行影響質控指標數據分析，針對影響因素及環節，開發、調試數據決策功能，應用于工作流程質量控制有以下功能：通過采集到的數據反饋，提供指引清單，智能提醒，預防判斷錯誤、流程失誤、流程缺失；智能判讀、記錄、復評估，通過操作者執行及選擇項指引流程，起到警示、指南、參考的作用；智能分析患者狀態及存在的問題，提示需優先處理的危急重癥患者及重要操作；標記工作流程中的質控點，設置空點數值，對流程中完成的細節及時長等環節進行數據化把控，同時通過數據分析反饋護理質控體系，及時提示質量控制的缺陷環節。

2.6 數據決策支持下重點工作流程閉環的優化與再造 移動護理系統中的閉環，以患者為核心，把整個醫療行為的各個環節和鏈條有機地鏈接在一起，最大限度地促使醫療質量閉環管理有效地展開，減少醫療差錯、提高醫療質量，并最終實現信息化、精細化管理[10]。根據移動護理模式下工作流程閉環管理的原則，確定閉環管理的程序：確立控制標準、評定活動成效、糾正錯誤手段和消除偏離標準和計劃的情況[11]，我院通過對原有工作流程的薄弱和安全隱患環節調整、重組、增減，進行再設計組合，使49個護理單元執行治療類醫囑等17項護理工作流程在原有工作流程基礎上進行優化與再造。通過流程質控點的數據采集、分析、評價、決策反饋，不斷修正質控內容和方向，改進薄弱執行環節，達到質控目標。

2.6.1 醫囑核對執行流程優化與再造 護士執行醫囑操作前需采取口頭核對＋PDA掃描患者手腕帶條碼核對身份，掃描藥品、血制品條碼，核對醫囑內容。執行確認后，如果執行者及執行時間、醫囑不匹配及身份信息存在錯誤的，PDA即跳轉錯誤關聯的核對流程，護士需在完成核查流程后，繼續執行下一輪核對流程，由此提高護士執行流程的依從性及醫囑執行的準確率與完整率。系統通過數據分析，統計未執行醫囑信息、分類別顯示執行進度、核對環節失誤再核對的執行進度。數據實時反饋到系統護理質量管理首頁，并根據預設值實現紅閃警示，以提醒質控人員。

2.6.2 轉科、手術交接流程的優化與再造 針對轉科與手術交接易出現交接內容不完整及重點環節遺漏的問題，在確認轉科醫囑、手術完畢時，將信息傳達至病區責任護士及手術科室，使交接雙方及時獲得患者信息。系統通過前設自動提取患者當前最新體征信息、護理記錄生成交接單據，對過敏史、陽性體征、重點病情作標紅提示。在轉科及手術交接環節設置雙向簽名核對，系統實時生成轉科、手術交接完整率、及時率數據報告，實時反饋給各級護理質控管理者，實現過程及結果管控。

2.6.3 輸液、輸血、標本采集流程優化與再造 輸液、輸血、標本采集是臨床護理質量安全監控的重點環節，我院應用動態知識庫設置，將關鍵數據通過邏輯配置對護士作出提醒。如輸血環節自動識別患者血袋號、體溫、輸血前用藥等信息，提示患者是否處于適應輸血狀態提示，操作者需完成既定流程的確認，方可執行下一步操作；當記錄患者過敏史與使用藥物一致時，決策支持在多個確認環節反復警示等。動態邏輯知識庫的判斷在多種情景下進行數據模擬，不斷擴大、細化逐步完善的決策支持邏輯數據庫。

2.6.4 繪制流程圖 流程優化與再造過程結束，需繪制標準流程圖，以標準化流程步驟，形成操作指引與培訓標準。流程圖包含開始、查對、執行、結束、異常處置、替代方案六個模塊，其中開始至結束段指引作業流程，涵蓋數據決策判讀與流程走向調整；異常處置涵蓋出現數據錯誤、匹配異常等情況時指引轉入終止操作或返回核對確認的操作流程，規范差錯判別與處置步驟；替代方案解決網絡或設備故障時的程序操作。

3 效果

3.1 藥品閉環管理的完整率 隨機選取3個科室2019年及2020年全年的藥品醫囑執行數據，將新護理質控模式實施前（2019年）的藥品醫囑執行數據作為對照組，新護理質量控制模式實施后（2020年）的藥品醫囑執行數據作為試驗組，采用SPSS22.0軟件包進行統計描述性分析 ，定性資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。見表2。

表2 藥品閉環管理的完整率

3.2 手術轉科交接內容的完整率 隨機抽取2019年及2020年的手術交接單進行核查，分別取10個手術科室，每個科室10例交接單，記錄交接單填寫核對條目數，將新護理質量控制模式實施前（2019年）的手術患者交接核查記錄數據作為對照組，新護理質量控制模式實施后（2020年）的手術患者交接核查記錄數據作為試驗組，采用SPSS22.0軟件包進行統計描述性分析，定性資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。見表3。

表3 手術轉科交接內容完整率

3.3 健康教育執行率 從護士電子病歷系統后臺提取新護理質量控制模式實施前（2019年）的科室作為對照組，新護理質量控制模式實施后（2020年）的科室作為試驗組，以上兩個時間段的全院《入院患者評估單》數據分別統計入院健康教育項目里“完全理解”、“部分理解”、記錄空白及“不理解”的記錄次數。“完全理解”及“部分理解”列為有效執行健康教育；記錄空白及“不理解”列為無效執行健康教育。采用SPSS22.0軟件包進行統計描述性分析，定性資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。見表4。

表4 入院健康教育執行率

3.4 輸血閉環完整率 2019年輸血執行要求：輸血開始、開始后15分鐘、輸血1小時、輸血2小時、輸血3小時、輸血結束都要書寫觀察記錄及生命體征；2020年輸血執行要求：輸血開始、開始后15分鐘、輸血結束、輸血結束后4小時都要書寫觀察記錄及生命體征。隨機選取2019年1月（對照組）及2020年11月（試驗組）全院各科室的輸血護理記錄各100例次，按以上輸血執行要求統計錯漏項，對照組需要查6個輸血時間段是否都有生命體征及觀察記錄；試驗組需要查看4個輸血時間段是否都有生命體征及觀察記錄。采用SPSS22.0軟件包進行統計描述性分析，定性資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。見表5。

表5 輸血閉環完整率

3.5 醫囑查對執行率 將新護理質量控制模式實施前（2019年）的科室作為對照組，新護理質量控制模式實施后（2020年）的科室作為試驗組，在兩個時間段隨機從HIS系統護士工作站后臺提取10個科室8天內每天執行醫囑核查數據，采用SPSS22.0軟件包進行統計描述性分析，定性資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。見表6。

表6 醫囑查對執行率

4 討論

護理質量管理的各個環節都需要使用各種各樣的質量管理控制指標去評估、評價、衡量，監測和評價護理質量是實現科學質量管理的基礎，醫院廣泛采用護理質量指標來檢測護理質量狀況[12]，移動護理信息工作模式的應用范圍越來越廣，而信息系統數據的優勢使護理質控檢查及追蹤更具準確性、針對性和實時性，也更趨于客觀科學，管理者亦可根據指標的數據變化來指導決策；同時數據決策下的質控模式更可以從標準化的流程、邏輯關聯實時規范操作行為及降低差錯發生率，在質量過程監控上遠遠豐富于傳統的質控模式。建立和完善適用于移動護理的信息化護理質控模式，對于提高護理質控效率、提高護理質量、確保患者安全具有積極的促進意義。