腹腔鏡膽總管切開取石術與ERCP取石術治療膽總管結石的效果和對患者術后胃腸功能及炎性因子水平的影響

楊巖,時培岑,朱宗文,李國慶,郭祥峰（山東省單縣中心醫(yī)院,山東 菏澤 274300）

膽總管結石指人體膽總管中產(chǎn)生了結石，一般來說，結石包含兩種類型，即原發(fā)性結石和繼發(fā)性結石，繼發(fā)性結石主要指人體膽囊結石經(jīng)膽囊管掉至膽總管中而誘發(fā)，因此也稱繼發(fā)性膽總管結石[1]。患者主要表現(xiàn)為后背部、上腹部疼痛，部分患者表現(xiàn)為寒顫、畏寒、發(fā)燒、黃疸等癥狀。現(xiàn)臨床主要采用內(nèi)鏡方式進行治療，針對膽總管結石采用常規(guī)取石法具有一定難度，需碎石后再取出。臨床主要采用ERCP、超聲碎石等方式進行碎石，雖能有效碎石，但取石難度較大[2]。腹腔鏡膽總管切開取石術（LCBDE）適應人群擴大至老年手術耐受性差者，且能為二期取石術奠定條件[3]。治療該疾病可選用多種術式，常規(guī)手術術后需長時間攜帶T管，而急診手術也較為復雜，會影響患者術后恢復。但有關LCBDE、ERCP手術治療膽總管結石病變對術后胃腸功能、炎性因子指標等方面的影響，目前很少有學者報告此點。現(xiàn)本文共納入2021年1月-2022年12月收治的70例膽總管結石患者分組論述此點。具體報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2022年12月收治的70例膽總管結石患者作為研究對象，用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各35例。對照組：結石直徑10.24-15.65mm，平均（12.65±0.15）mm；結石數(shù)量1.35-2.84枚，平均（2.48±0.32）枚；女性15例、男性20例；年齡45-78歲，平均（52.68±1.02）歲；體質(zhì)量指數(shù)（B M I）為2 1.6 8-2 8.4 7 k g/m2，平均（24.17±0.16）kg/m2。觀察組：結石直徑10.32-15.75mm，平均（12.54±0.12）mm；結石數(shù)量1.38-2.86枚，平均（2.41±0.36）枚；女性16例、男性19例；年齡46-79歲，平均（52.51±1.05）歲；BMI指數(shù)21.54-28.65kg/m2，平均（24.56±0.12）kg/m2。兩組患者基本資料比較，無明顯差異（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后實施。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：①均接受影像學、體征癥狀等檢查，并得到確診；②病歷完整。（2）排除標準：①精神、智力障礙者；②麻醉和手術禁忌證者；③惡性腫瘤者；④肝、腎、心功能異常者；⑤肝內(nèi)膽管結石者；⑥重度膽源性胰腺炎、重癥膽管炎者；⑦凝血指標異常者。

1.3 方法 對照組接受ERCP術治療，非氣管插管全麻，取左側(cè)臥位，十二指腸鏡經(jīng)胃幽門插入后，探查十二指腸乳頭，導絲引導插管到膽總管，用切開刀注入造影劑，實施ERCP檢查。用退刀法順著十二指腸乳頭在11點部位切開十二指腸乳頭括約肌，插入球囊或石網(wǎng)籃取石，直徑偏大的結石則用機械碎石、網(wǎng)籃取石，按照結石殘余狀況確定是否需置入引流。如一次無法取凈結石，則給予鼻膽管引流。術后3d未出現(xiàn)并發(fā)癥、體征穩(wěn)定，則給予腹腔鏡膽囊切除術。

觀察組接受腹腔鏡膽總管切開取石術治療，全麻，導絲引導下做膽管超選插管，把膽總管中脂肪和漿膜組織清除后，縱行切開膽總管1cm，以膽道鏡探查膽管狀況，用取石網(wǎng)籃將結石取出后，常規(guī)探查膽管狀況，避免殘留結石，取石網(wǎng)籃順利穿過十二指腸乳頭，確保十二指腸乳頭暢通。全層連續(xù)縫合（可吸收線）膽總管，置管（經(jīng)肝下文氏孔），留置T管。術后1個月時，若檢查顯示正常則可拔管。

1.4 觀察指標及評價標準 ①圍術期指標：記錄手術時間、住院時間，并用視覺模擬評分量表（VAS）判定其疼痛癥狀。②胃腸功能：記錄術后肛門首次排氣時間、術后首次排便時間、術后首次進食時間。③炎性因子水平：采集靜脈血液4ml，用酶聯(lián)法測得腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-1（IL-1）。④并發(fā)癥發(fā)生率：記錄感染、穿刺口周圍積液、殘留結石等例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間、住院時間短于對照組，術后2h、24h時VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較(±s)

表1 兩組圍術期指標比較(±s)

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2.2 兩組胃腸功能指標比較 觀察組術后肛門首次排氣/排便時間、進食時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胃腸功能指標比較(±s)

表2 兩組胃腸功能指標比較(±s)

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2.3 兩組炎性因子指標比較 比較炎性因子指標，術前兩組組間P值＞0.05，術后12h時，觀察組TNF-α、IL-6、IL-1低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性因子指標比較(±s,ug/L)

表3 兩組炎性因子指標比較(±s,ug/L)

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.57%低于對照組的34.29%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

膽總管結石為臨床肝膽外科中較為常見的一種疾病，指人體膽囊中出現(xiàn)結石，掉入或脫落到膽總管中，進而產(chǎn)生膽總管結石[4]。臨床把膽總管結石分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。原發(fā)性結石多見膽色素結石，繼發(fā)性結石則多見膽紅素結石、膽固醇結石，主要表現(xiàn)為黃疸、發(fā)燒、腹痛，甚至發(fā)生膽管積膿、梗阻性和化膿性膽管炎，誘發(fā)全身炎性反應、休克等[5]。若患者伴肝功能損害、黃疸、腹痛，需及時就診接受手術治療，但大部分患者均為間歇性發(fā)作[6]。手術治療膽總管結石病變，取石難度較大，現(xiàn)臨床仍在探尋更為有效、安全的治療方式。

陳德忠[7]等學者在報告中分析了62例膽總管結石患者，經(jīng)治療后，觀察組（LCBDE術）在住院時間、手術時間、VAS評分上更理想（P＜0.05），表明相比于ERCP術，LCBDE術的術后恢復速度快、疼痛感輕。本研究采用LCBDE、ERCP手術治療，結果顯示，觀察組在圍術期指標、VAS評分上更理想（P＜0.05），與上述學者的報告結果相符。常規(guī)鏡下取石器械往往很難取出嵌頓、較大結石，需擊碎結石后再將其取出。LCBDE術式治療，可縮短術后恢復時間、手術時間，其原因為此術式經(jīng)內(nèi)窺鏡協(xié)助讓器械從腔道直接到達結石位置，創(chuàng)傷性較小，附近組織所受損傷也較小[8]，利于保護附近健康組織。同時，術中不會出現(xiàn)電流，利于保護空腔臟器。本研究還顯示，觀察組術后胃腸功能恢復時間更短（P＜0.05），LCBDE手術在探查膽管的狀況后實施取石，操作較為簡單，手術耗時較短。此外，LCBDE手術不會實施碎石，手術醫(yī)生明確病灶位置后，直接經(jīng)膽總管將其取出，若結石直徑較大，則在膽管上做切口[9]，以取出結石，此舉會適當加大手術出血量，進而影響術后恢復。

TNF-α指標在機體出現(xiàn)創(chuàng)傷后則可發(fā)生明顯變化，對炎性反應有直接介導效果，且能參與炎性遞質(zhì)募集[10]，而IL-6也在機體損傷炎性病變中有參與作用，人體在健康的狀況下此指標偏低，若機體發(fā)生損傷或炎性反應，則會快速增高。IL-1為淋巴細胞刺激因子，主要來源于活化單核巨噬細胞系統(tǒng)，在機體中有調(diào)節(jié)免疫功能的效果，促進生成B淋巴細胞和抗體，進而調(diào)節(jié)機體炎性反應，可能會引發(fā)惡病質(zhì)、發(fā)熱等表現(xiàn)[11]。此次采用的兩種手術方式均會對患者身體帶來一定損傷，進而讓機體炎性指標明顯增高。而此次結果顯示，觀察組炎性指標更低（P＜0.05），原因為采用腹腔鏡膽總管切開取石術創(chuàng)傷性更小，術后可快速恢復膽管細胞，進而讓機體炎性因子指標增高幅度更小，也可由此得知腹腔鏡膽總管切開取石術的創(chuàng)傷性更小。

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽總管結石，能一次性取出結石，機體炎性反應小，術后疼痛感輕，促進術后胃腸功能恢復，復發(fā)率低，應用價值高。