頸動脈蹼導致易損性斑塊表面血栓形成繼發腦梗死1例超聲診治思路

寧梓宏，王晶，李子孝，荊京，寧彬，董可輝，龔浠平

1 病例介紹和診療思路

患者男性，59歲，主因“突發左側肢體無力伴言語不清5天，加重1天”入院。患者5天前（2022-09-14）安靜狀態下無明顯誘因突發左側肢體無力，上肢不可抬舉，無法獨自站立，伴吐字含糊，可完全理解他人語言，左側口角下垂。否認飲水嗆咳、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，否認視物旋轉、視物成雙等，否認心慌等不適。就診于首都醫科大學附屬北京天壇醫院急診科，行頭顱CT檢查未見出血，考慮“急性腦梗死”，給予口服阿司匹林100 mg 1次/日、氯吡格雷75 mg 1次/日、阿托伐他汀鈣片40 mg 1次/晚及輸液治療，患者肢體無力及言語含混癥狀較前部分好轉，其間行頸動脈超聲（2022-09-16）示雙側頸動脈多發斑塊形成，右側形態學表現為混合、等回聲，大小21.2 mm×3.7 mm（圖1）。頭顱MRI（2022-09-17）檢查示右側顳枕葉多發急性梗死灶，MRA示右側椎動脈顱內段未顯示（圖2）。患者1天前（2022-09-18）左側口角下垂、吐字不清較前加重，復就診于北京天壇醫院急診科，頭顱CT示右顳枕葉交界處腦梗死（圖3），遂收入院。入院神經系統查體：神清，構音障礙，雙側瞳孔正大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，眼動充分，未見眼震。左側中樞性面舌癱。左側上下肢肌力5-級，右側肢體肌力5級，肌張力正常，左側巴賓斯基征陽性，余未見明顯異常。

圖1 患者發病后首次頸動脈超聲影像（2022-09-16）

圖2 患者發病后首次頭顱MRI檢查影像（2022-09-17）

圖3 患者病情加重后復查頭顱CT影像（2022-09-18）

既往史及個人史：高脂血癥病史2年，規律服用阿托伐他汀鈣片（20 mg 1次/晚）。否認高血壓、糖尿病、腦血管病、冠心病等病史。吸煙史35年，10余支/日，未戒煙。飲酒史10余年，偶飲酒。否認腦血管病家族史。

診療思路1：超聲波技術可回答的問題如下。患者臨床表現及影像學改變符合急性腦梗死的診斷，但患者病情在短期內加重，進展原因是什么？MRI檢查顯示病灶分布符合右側大腦中動脈下干栓塞的影像特點，那么栓子來源于哪里？是動脈粥樣硬化性不穩定斑塊/血栓脫落導致的動脈-動脈栓塞，還是心源性栓塞？是心腔內血栓還是瓣膜上血栓，抑或是心臟右向左分流導致的反常栓塞？要想盡快揭開這個謎底，超聲成為首選檢查手段。入院立即對患者進行頸部超聲、TCD及超聲心動圖等檢查。

頸動脈超聲+超聲造影（2022-09-21）：右側頸內動脈起始處混合回聲（以低回聲為主），斑塊大小約21.2 mm×3.7 mm，斑塊表面凹凸不平，斑塊近心端肩部可探及局限性凹陷區域，范圍約2.2 mm×1.2 mm。超聲造影后斑塊內可見線狀增強，達近內膜處，斑塊內部可見多發點、線狀增強（圖4）。提示右側頸內動脈斑塊表面不平整，斑塊內多發新生血管形成，考慮為斑塊不穩定。

圖4 患者第二次頸動脈超聲影像（2022-09-21）

經顱多普勒超聲（2022-09-22）：TCD提示右側大腦中動脈收縮期峰流速101 cm/s，伴粗糙雜音，余顱內動脈血流速度及頻譜形態未見明顯異常（圖5）。TCD增強試驗及TCD微栓子監測均為陰性。

圖5 患者入院后經顱多普勒超聲檢查結果（2022-09-22）

超聲心動圖：心臟各房室及瓣膜大致正常。

結論：結合以上檢查，頸動脈超聲+超聲造影提示患者右側頸動脈存在不穩定斑塊，TCD增強陰性提示可排除心臟右向左分流，超聲心動圖未見心腔內血栓，結合患者病灶特點考慮栓塞病灶，綜上考慮患者病因為大動脈粥樣硬化，發病機制為動脈-動脈栓塞，推測栓子來源為右側頸動脈易損性斑塊。

臨床病程（1）：入院后實驗室檢查結果示LDL-C 3.12 mmol/L，CYP2C19基因型為1/1型。繼續給予阿司匹林100 mg 1次/日、氯吡格雷75 mg 1次/日聯合抗血小板聚集及阿托伐他汀鈣片80 mg 1次/晚強化調脂治療。完善神經介入科會診，考慮：患者右側頸動脈為中度狹窄，未達手術指征，且處于卒中急性期，頸動脈易損性斑塊穩定性較差，存在術中斑塊破裂導致臨床癥狀加重風險，建議藥物治療。完善頸動脈斑塊增強高分辨MRI檢查（2022-09-23），提示雙側頸總動脈分叉處、雙側頸內動脈起始部后壁管壁增厚斑塊，T1WI、T2WI呈稍高信號，同步非對比劑血管成像（simultaneous non-contrast angiography，SNAP）未見明顯高信號，右側較左側明顯，右側斑塊長度約18 mm，左側長度約12 mm，纖維帽表面不光滑，注入藥物后纖維帽可見線樣強化（圖6）。診斷：雙側頸總動脈分叉處、雙側頸內動脈起始部后壁斑塊形成。

圖6 頸動脈斑塊高分辨MRI影像（2022-09-23）

診療思路2：至此，在超聲、MRI等影像技術的輔助下，明確了此患者的卒中病因為大動脈粥樣硬化，發病機制為頸動脈起始段高危易損斑塊脫落所致的栓塞性卒中。無手術治療指征，繼續內科規范藥物治療。

臨床病程（2）：經上述治療后2周患者未再出現新發癥狀，肢體無力及言語不清癥狀較前好轉出院（2022-10-11），出院后3個月內繼續服用阿司匹林100 mg 1次/日、氯吡格雷75 mg 1次/日及阿托伐他汀鈣80 mg 1次/晚，患者未再出現肢體無力或言語不利。

那么經過規范的藥物治療后患者右側頸動脈不穩定斑塊如何變化？是否會較前縮小？如何簡單有效地進行監測？因此對患者進行了超聲隨訪。

頸動脈超聲（2022-11-23）：頸動脈超聲顯示右側頸總動脈分叉至頸內動脈起始處斑塊遠心端表面可見4.0 mm×3.0 mm×2.4 mm等回聲附著，隨血流沖擊輕微擺動，局部管腔未見明顯狹窄，血流速度及頻譜形態未見明顯異常（圖7）。報告診斷：右側頸總動脈分叉-頸內動脈斑塊表面血栓形成（血栓輕微擺動，部分機化）。

經顱多普勒超聲（2022-12-02）：患者發病后2個月門診復查TCD示雙側大腦中動脈、大腦前動脈血流速度及頻譜未見明顯異常（圖8）。

圖8 患者發病后2個月TCD檢查（2022-12-02）

診療思路3：患者此次超聲復查提示右側頸動脈斑塊表面出現附著血栓，且隨血流輕微擺動，部分已機化。這個血栓是什么時候出現的？是出現了新的情況嗎？如果是新出現的情況，超聲又提示了血栓已機化，說明血栓形成已有一段時間，那么是否急診超聲首診及超聲造影漏診了最初的血栓？是否需要更改臨床治療方案？

臨床病程（3）：經過詳細問診，患者并無新發不適，并且遵醫囑規律用藥，復查血小板聚集試驗示Pag-花生四烯酸12.06%，Pag-二磷酸腺苷39.08%，說明阿司匹林及氯吡格雷均在有效范圍，復查LDL-C 2.17 mmol/L。那么在臨床無新發癥狀的情況下，為什么又出現了斑塊表面血栓呢？鑒于沒有手術指征，帶著這個疑問，建議患者繼續之前用藥方案，囑患者1個月后復查超聲。

2022年12月23日復診，患者無新發不適，仍規律服藥。

復查頸動脈超聲（2022-12-23）：顯示右側頸總動脈分叉至頸內動脈起始處斑塊遠心端表面可見1.6 mm×1.0 mm等回聲附著（圖9A），隨血流沖擊擺動不明顯，該處另見膜樣結構深入管腔，長約4.7 mm，厚約0.7 mm（圖9B），超微血流成像可見膜樣充盈缺損（圖9C）。雙側頸內動脈流速低，頻譜形態未見明顯異常。超聲診斷：右側頸總動脈分叉-頸內動脈斑塊遠心端表面血栓較前次明顯減小，右側頸總動脈分叉-頸內動脈斑塊遠心端表面膜樣結構，考慮頸動脈蹼形成，頸動脈斑塊穩定。

圖9 患者出院2.5個月后門診復查頸部血管超聲結果（2022-12-23）

通過比對患者病后的4次超聲影像，推測復查超聲（2022-11-23）所示斑塊表面血栓并非新發，很可能在首次超聲檢查時即已存在，但因斑塊表面血栓面積較大，平鋪于斑塊表面，沒有造成管腔的嚴重狹窄，與經典的血栓超聲表現（突向管腔內并隨血流漂動）不符，因此在超聲下難以區分。并且，由于血栓較大，包裹在頸動脈蹼周圍，掩蓋了頸動脈蹼的形態特點，因此難以做出頸動脈蹼的診斷。在超聲造影檢查中，由于血栓表面不平整，因此造影后血栓表面凹陷處與管腔同時增強，且由于血栓機化即肉芽組織取代血栓的過程在血栓形成的第2天左右就開始了，肉芽腫取代血栓所形成的裂隙內，被覆新生血管內皮細胞，形成腔隙及管道樣結構，就會有對比劑微泡的灌注，顯示為“斑塊內線狀及點狀增強”，這實際上是血栓機化后超聲造影的聲像圖表現。在強化抗血小板及強化調脂治療后，表面血栓變小，從而使頸動脈蹼能夠清晰顯示。第3次超聲顯示血栓形成，但患者無臨床癥狀，推測原因為血栓機化為纖維蛋白和肉芽組織成分，與破裂的斑塊表面緊密相連，不易脫落，且經過強化抗血小板及調脂治療后，斑塊趨于穩定，因此患者無再發癥狀。

最終診斷及結論：右側頸總動脈分叉-頸內動脈起始處頸動脈蹼合并易損性斑塊，斑塊表面血栓形成并脫落導致右側頸內動脈系統動脈源性栓塞事件。

2 討論

頸動脈蹼是一種起源于動脈壁、向血管腔內延伸的組織，組織病理為內膜肌纖維增生。血液流經此處時會產生渦流，容易導致血液淤積停滯，這種血流動力學改變可能會導致血栓形成，當血栓足夠大時可發生脫落，栓子有隨血流栓塞遠端血管的可能[1]。有研究提示，頸動脈蹼可能為不明原因卒中的危險因素之一。頸動脈蹼相關卒中或TIA的復發率較高，為24%～56%[2-6]。頸動脈蹼確診需要靠組織學診斷，但臨床實施較難。臨床確診主要依據典型的影像學表現，頸部血管超聲、CTA和DSA對頸動脈蹼具有良好的診斷價值，MRA對頸動脈蹼引起的血栓具有較高的分辨率，但診斷需除外動脈夾層、非鈣化動脈粥樣硬化斑塊及腔內血栓形成。回顧患者病史，該例患者發病初頸動脈超聲可能為頸動脈斑塊表面血栓與頸動脈蹼緊密粘連，極易遺漏頸動脈蹼合并血栓形成的診斷，而將等回聲斑塊、斑塊表面血栓及頸動脈蹼誤診為表面不平整的斑塊形成，但該例患者超聲造影示斑塊內新生血管豐富，同時斑塊表面不平整也證實斑塊性質不穩定。隨著臨床藥物治療的進行，患者多次進行超聲復查，示血栓逐漸變小，頸動脈蹼與血栓間的縫隙才得以顯示，頸動脈蹼方可被超聲清晰顯影。結合患者同一流域散在多發腦梗死病灶及多次發生的臨床過程，依照一元論解釋原則，支持頸動脈蹼合并不穩定斑塊，斑塊表面血栓形成并脫落的診斷。

相關研究報道，斑塊內大量新生血管形成是導致斑塊不穩定的關鍵原因，血管新生會促進斑塊破裂、出血[7]。新型超聲造影技術對斑塊內新生血管形成敏感度較高，可無創性檢測新生血管情況，進而有效評估斑塊穩定性。患者血管超聲造影示右側頸動脈起始處混合回聲（低回聲為主）斑塊大小約21.2 mm×3.7 mm，斑塊表面凹凸不平，范圍約2.2 mm×1.2 mm，超聲造影顯示斑塊內可見線狀增強，達近內膜處，斑塊內部可見多發點、線狀增強，考慮患者斑塊不穩定，該例患者斑塊表面凹凸考慮為血栓形成所致。斑塊表面凹凸不平亦可引起渦流，血流淤滯，內膜破損，血栓形成并脫落，造成下游血管阻塞，導致卒中事件的發生[8]。