急性腦出血患者下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

鄭昕，郭軍平，張潤(rùn)華，冀瑞俊

我國(guó)腦出血疾病發(fā)病率占卒中的18.8%～47.6%，明顯高于西方國(guó)家的15%[1]。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，常遺留肢體功能障礙，導(dǎo)致患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，易發(fā)栓塞性疾病。下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是急性腦出血后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致肺栓塞、血栓后綜合征和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，增加患者的死亡率[2]。急性腦出血患者在治療過(guò)程中可能受到多種因素的綜合作用如應(yīng)用甘露醇脫水治療等，更易發(fā)生DVT[3]。臨床對(duì)于預(yù)防急性腦出血患者并發(fā)DVT關(guān)注較多，但目前關(guān)于其發(fā)生時(shí)間及影響因素尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。本研究探討腦出血患者DVT的發(fā)生時(shí)間及危險(xiǎn)因素，為規(guī)范DVT預(yù)防工作及改善患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究人群來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科開(kāi)展的急性卒中住院并發(fā)癥隊(duì)列（in-hospital medical complication after acute stroke，iMCAS），該隊(duì)列是連續(xù)性、前瞻性登記隊(duì)列。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，診斷為腦出血；③經(jīng)頭顱CT/MRI確認(rèn)為出血性卒中；④從發(fā)病到住院時(shí)間＜7 d；⑤患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②入院后24 h病情變化轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科或死亡。根據(jù)研究對(duì)象住院期間是否發(fā)生DVT分為DVT組和無(wú)DVT組。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審核批號(hào)：KY2014-023-02）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[4]，均通過(guò)彩色多普勒超聲檢查確診。患者住院3 d內(nèi)及以后每周均進(jìn)行無(wú)癥狀DVT篩查；對(duì)于有癥狀（如腫脹、凹陷性水腫、發(fā)紅、壓痛等）DVT，由臨床醫(yī)師進(jìn)行判斷后立即行彩色多普勒超聲檢查確診。本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)入院后發(fā)生的DVT，并記錄住院期間每次超聲檢測(cè)DVT形成的時(shí)間。

1.3 資料收集 通過(guò)基于網(wǎng)絡(luò)的病例報(bào)告表從醫(yī)療病例中提取與DVT形成相關(guān)的因素，主要包括：①人口學(xué)因素，如年齡、性別；②卒中危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、冠心病、卒中史、吸煙史；③合并疾病信息，包括心力衰竭、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、消化道潰瘍、腎衰竭；④既往抗血小板藥及抗凝藥治療情況；⑤卒中前殘障情況；⑥住院時(shí)病情信息，包括出血部位、出血體積、入院NIHSS評(píng)分、入院收縮壓、入院舒張壓、BMI；⑦入院化驗(yàn)檢查指標(biāo)，包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、TG、TC、HDL-C、LDL-C、血糖、尿酸；⑧時(shí)間資料，包括發(fā)病至入院時(shí)間、住院時(shí)間和DVT發(fā)生時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SAS 9.4和SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量以表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；非正態(tài)分布的連續(xù)性變量以M（P25～P75）表示，采用Mann-Whitney檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類(lèi)變量以例數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。同時(shí)按照性別、年齡、入院時(shí)NIHSS評(píng)分分層，采用Fisher確切概率法比較不同性別患者DVT發(fā)生率，采用趨勢(shì)性檢驗(yàn)分析DVT的發(fā)生率與年齡、入院NIHSS評(píng)分的關(guān)系。采用多因素logistic回歸分析探索腦出血患者的DVT危險(xiǎn)因素，納入年齡、性別以及單因素分析中P＜0.10的變量進(jìn)行向后逐步回歸分析，統(tǒng)計(jì)各變量的OR值和95%CI。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 共納入314例患者，DVT組18例（5.7%），無(wú)DVT組296例（94.3%）。DVT組患者平均年齡為（64.1±14.7）歲，女性患者8例（44.4%）；無(wú)DVT組患者平均年齡為（54.2±14.0）歲，女性患者85例（28.7%）。兩組患者中，DVT組患者入院時(shí)的年齡、有冠心病病史患者比例、合并肝硬化并發(fā)癥患者比例、使用過(guò)抗血小板藥物患者比例、入院NIHSS評(píng)分、住院時(shí)間均高于無(wú)DVT組，有吸煙史患者比例低于無(wú)DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 腦出血并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的多因素分析 多因素logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示：女性、既往冠心病病史、入院NIHSS評(píng)分高、住院時(shí)間長(zhǎng)是腦出血患者DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。由此構(gòu)建多因素logistic回歸模型：=-6.12+1.23×女性+1.93×冠心病病史+0.14×入院時(shí)NIHSS評(píng)分+0.07×住院時(shí)間，該模型ROC曲線的AUC為0.8014（圖1）。

圖1 模型的ROC曲線

表2 腦出血相關(guān)下肢深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

2.3 腦出血患者下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率分析 按照性別分類(lèi)：18例DVT患者，男性的發(fā)病率為4.52%，女性的發(fā)病率為8.60%，男女之間DVT發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1559）。按照年齡分類(lèi)：年齡在＜40歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、≥70歲的發(fā)病率分別為2.00%、1.92%、4.35%、9.09%、11.63%，DVT發(fā)生率隨著年齡的增加而增加（P趨勢(shì)=0.0102）。按照NIHSS評(píng)分分類(lèi)：NIHSS評(píng)分0～1分、2～4分、5～10分、＞10分的發(fā)病率分別為1.18%、2.30%、5.97%、14.67%，DVT發(fā)生率隨著NIHSS評(píng)分的增加而增加（P趨勢(shì)=0.0002）（圖2）。

圖2 腦出血相關(guān)下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率

2.4 腦出血患者下肢深靜脈血栓形成發(fā)生的時(shí)間特征 患者從發(fā)生腦出血到DVT確診的中位時(shí)間為7.5（4.0～9.0）d。腦出血后發(fā)生DVT的患者從入院到DVT確診中位時(shí)間為4.0（1.0～7.0）d。

3 討論

DVT是急性腦出血患者住院期間常見(jiàn)的并發(fā)癥，出血性卒中DVT的發(fā)生率明顯高于缺血性卒中[5]。為了減輕腦水腫臨床上會(huì)應(yīng)用甘露醇等脫水利尿劑，導(dǎo)致患者血液濃縮、血容量不足、血液黏稠度加重，造成高凝狀態(tài)，并且高滲性液體長(zhǎng)時(shí)間輸注可導(dǎo)致患者靜脈血管內(nèi)皮損傷，血管壁上發(fā)生血小板黏附聚集，釋放生物活性因子，抗凝活性下降，纖溶機(jī)制異常，促使血栓形成。DVT的發(fā)生不但增加了患者的致殘率，影響疾病預(yù)后，而且使治療的難度加大、患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，病情發(fā)展嚴(yán)重者甚至可并發(fā)肺栓塞而危及生命[6]。因此，了解和分析腦出血患者DVT的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間及相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防和減少腦出血患者DVT形成，以及提供預(yù)見(jiàn)性和針對(duì)性的護(hù)理至關(guān)重要。

本研究顯示急性腦出血發(fā)生4～9 d患者DVT發(fā)生率最高，中位時(shí)間為7.5 d。吳曉莉等[7]研究也顯示DVT于卒中后2～4 d即可出現(xiàn)，大部分發(fā)生在卒中后7～10 d，部分可累及雙下肢。因此在患者入院10 d內(nèi)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注DVT危險(xiǎn)因素評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)患者病情的觀察并進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，減少DVT的發(fā)生。

本研究顯示女性發(fā)生率較高，為8.60%，與既往研究女性患者DVT發(fā)生率高于男性的結(jié)論一致[8]。動(dòng)脈硬化、血管損傷為腦出血發(fā)病的重要病理機(jī)制,這可能與女性患者絕經(jīng)后雌激素分泌減少導(dǎo)致的雌激素血管保護(hù)作用及抗感染能力減弱有關(guān)[9]。

合并冠心病的患者在腦出血急性期并發(fā)DVT的風(fēng)險(xiǎn)增高。冠心病不僅是誘發(fā)卒中最常見(jiàn)的病因，也是DVT形成的重要前驅(qū)因素[10]。由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致使血管內(nèi)皮損傷，引起血小板加速黏附聚集。隨著體內(nèi)凝血因子的累積，抗凝物質(zhì)不斷減少，血液處于高凝狀態(tài)，最終導(dǎo)致血栓的形成。

神經(jīng)功能缺損程度也與DVT的發(fā)生密切相關(guān)，入院NIHSS評(píng)分是DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NIHSS評(píng)分越高DVT的發(fā)生率越高[11]。入院高NIHSS評(píng)分說(shuō)明患者腦出血急性期病情重，神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，臥床時(shí)間長(zhǎng)，致使下肢肌肉松弛、肌張力下降、小腿肌肉泵功能減退、血流滯緩，是DVT的易患因素[12]。NIHSS評(píng)分高的患者常伴有入量不足，而腦出血脫水治療又進(jìn)一步加重凝血[13]，導(dǎo)致患者體內(nèi)的血漿纖維蛋白原含量明顯升高，DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。

本研究顯示，住院時(shí)長(zhǎng)是DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。患者平均住院日增加，可能與患者病情相對(duì)較重、并發(fā)癥較多有關(guān)，二者有相互影響的關(guān)系[15]，當(dāng)患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，DVT發(fā)生率會(huì)隨之增加。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間臥床的腦出血患者，早期的運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠起到預(yù)防DVT的作用。

綜上所述，腦出血后DVT多發(fā)生于出血后7.5 d，且女性、既往冠心病病史、入院NIHSS評(píng)分及住院時(shí)長(zhǎng)與DVT的發(fā)生相關(guān)，入院高NIHSS評(píng)分及住院時(shí)間長(zhǎng)是DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在今后的臨床工作中，應(yīng)對(duì)以上時(shí)間點(diǎn)以及有相關(guān)高危因素的患者加以關(guān)注。盡早采取干預(yù)措施，從而預(yù)防和早期識(shí)別DVT。入院后1周內(nèi)是發(fā)生DVT的高峰，在這一時(shí)間段內(nèi)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化，觀察患者雙下肢皮溫、周徑及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等變化，及早進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測(cè)檢查并監(jiān)測(cè)結(jié)果。對(duì)于腦出血后無(wú)癥狀DVT患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體水平并定期復(fù)查下肢血管超聲，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者相關(guān)異常體征，控制危險(xiǎn)因素，監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)變化，每日定時(shí)指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行下肢主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)于偏癱患者及早使用下肢間歇加壓充氣裝置，緩解靜脈血流滯緩狀態(tài)，增加血流速度，改善血液循環(huán)，防止凝血因子聚集以及黏附于血管內(nèi)膜，減少DVT。同時(shí)還需醫(yī)護(hù)配合積極抗栓治療，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，以提高工作實(shí)施效果。本研究的不足在于樣本量較小，結(jié)果可能不夠穩(wěn)健。但考慮到該類(lèi)患者較為少見(jiàn)，且結(jié)果具有可解釋性，因此對(duì)結(jié)果進(jìn)行了展示，該結(jié)果尚需更大樣本量的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

【點(diǎn)睛】入院后1周內(nèi)是急性腦出血患者發(fā)生下肢DVT的高峰，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注女性、有冠心病病史、入院時(shí)病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)的患者。