蛛網膜下腔出血腰椎穿刺術后患者體位管理新模式的應用效果分析

賀欣，趙東紅，閆瑩，范艷竹

腰椎穿刺術（lumbar puncture，LP）是指將針頭引導到脊髓蛛網膜下腔內留取腦脊液后進行病理學診斷的技術[1]，在臨床上，LP不僅是診斷性操作亦是治療性操作，被廣泛應用于蛛網膜下腔出血、腦膜炎、多發性硬化等神經系統疾病的診斷和治療[2]。LP后最常見的并發癥為頭痛和腰背痛，其發生率分別為28%和17%[3-5]。目前，LP后去枕平臥一段時間為國內臨床減少術后并發癥的常用方法。有研究表明，LP后患者可采取自由臥位，但應根據自身實際情況，進行相應的監測[6]。但目前關于自由臥位的LP后管理措施的適用范圍、術后臥床時長、體位要求等問題尚無一致結論。本研究嘗試采用體位管理新模式對蛛網膜下腔出血患者LP后進行干預，取得良好效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，連續選取2021年2月—12月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科住院治療的蛛網膜下腔出血患者作為研究對象。本研究符合赫爾辛基宣言的基本要求，通過醫院倫理委員會批準（倫理號：KY2019-034-02）。納入標準：①年齡18～75周歲；②蛛網膜下腔出血；③意識清醒，改良Fisher分級0-Ⅱ級，無溝通障礙及肢體功能障礙；④在局部麻醉下進行LP操作；⑤患者知情同意。排除標準：①穿刺前存在頸、背部疾病伴有疼痛；②穿刺部位皮膚有破潰感染；③先天性脊柱異常；④不能配合體位調整；⑤接受抗凝治療；⑥凝血功能嚴重異常。本研究采用隨機數字表法將入組患者隨機分配至試驗組與對照組。

1.2 術后護理方法 試驗組LP后管理：①術后2 h內使用低枕頭置于頭下，枕頭高度以患者舒適為宜；②每隔30 min變換臥位1次，可平臥位、側臥位、屈膝臥位、屈膝側臥位等自由交替，但不能坐起，并在此過程中利用床頭電子呼叫系統，設置鬧鈴提醒患者、陪護人員及護士及時為患者改變體位；③LP后2 h可坐起；④LP后3 h可在陪護人員或護士的陪伴下起床適當活動，如床旁站立、肢體伸展活動、病室走動，以不引起患者疲勞為宜。干預全程由醫師、護士和陪護人員共同配合，及時觀察、判斷患者病情變化并進行相應處理，保證患者安全。對照組：給予常規護理，即在局部麻醉下進行LP后，護士指導患者去枕平臥4 h。

1.3 資料收集 研究者設計LP一般資料調查表，包括患者姓名、年齡、性別、BMI等基本信息，LP史、LP腦脊液初壓和末壓、LP前及術后血壓、心率及瞳孔情況等相關信息。術后4 h及24 h記錄LP后頭痛（post lumbar puncture headache，PLPH）和腰背痛發生情況，包括持續時間、疼痛評分等。術后24 h對入組患者的護理滿意度進行測評。

1.4 結局指標 ①PLPH及腰背痛：應用數字評價量表對患者PLPH和腰背痛的程度進行評價，以數字0～10分對疼痛程度進行分級，0分表示無疼痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。

②護理滿意度：采用首都醫科大學附屬北京天壇醫院編制的護理滿意度調查問卷對患者的滿意度進行評價，內容涉及安全、環境、尊重患者、護理技術、身體舒適、健康教育、溝通交流以及患者和家屬參與護理等8個方面，滿分100分，得分越高表示滿意度越高[7]。

1.5 統計方法 采用雙人雙錄入法，利用Excel數據表進行數據的錄入，應用SPSS 26.0 統計軟件進行數據的分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。計量資料符合正態分布，采用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用例數和率（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗；等級資料采用兩獨立樣本非參數檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）。

2 結果

2.1 試驗組和對照組基線資料比較結果 本研究共納入160例進行了LP的蛛網膜下腔出血患者，其中男性97例，女性63例，年齡22～68歲，平均年齡（48.30±10.48）歲。試驗組與對照組各80例。

試驗組和對照組患者在年齡、性別、BMI、LP史、LP腦脊液初壓和末壓等基線數據方面的差異均不具有統計學意義（表1）。兩組均未出現LP后腦疝等惡性并發癥。

表1 試驗組和對照組基線指標比較

2.2 試驗組和對照組結局指標差異 兩組術后4 h和術后24 h的PLPH發生率差異無統計學意義，術后4 h和24 h的PLPH疼痛程度分級亦無明顯差異；對照組術后4 h和24 h腰背痛的發生率均顯著高于試驗組，且對照組與試驗組患者術后4 h和24 h腰背痛的疼痛程度分級差異亦均有統計學意義（表2）。

表2 試驗組和對照組疼痛結局比較

LP后24 h對照組護理滿意度總分為（78.19±3.17）分，試驗組為（88.41±2.80）分，試驗組顯著高于對照組（P=0.003）。在護理滿意度分項評分中，兩組在安全和環境方面差異無統計學意義，但試驗組在尊重患者、護理技術、身體舒適、健康教育、溝通交流以及患者和家屬參與護理等方面優于對照組，差異均有統計學意義（表3）。

表3 兩組護理滿意度的比較

3 討論

目前，關于LP后長時間臥床可以預防PLPH和腰背部疼痛等并發癥發生的觀點存在較大爭議。近年來，越來越多的研究認為縮短LP后的絕對臥床時間非但不會增加相關并發癥的發生率，還可以滿足患者的病理、生理和心理等方面的需求[8-13]。本研究為了保證患者的安全同時改善患者的不適，滿足患者的多元化需求，設計并應用了體位管理新模式，該模式基于文獻回顧、醫護協作及對患者的個性化管理，有效保障了實施過程中的科學性及安全性。

本研究的主要結果顯示，LP后體位管理新模式適用于有LP需求的蛛網膜下腔出血患者，本研究將納入標準設定為改良Fisher分級0～Ⅱ級，主要考慮入組患者對LP及LP后體位管理新模式的配合程度。改良Fisher分級Ⅲ、Ⅳ級患者因不適合LP和（或）對干預措施的配合度較差未納入本研究中。

本研究結果顯示，體位管理新模式對入組患者LP后即刻（4 h）及短時間（24 h）PLPH的發生無顯著影響，但可以顯著降低患者在上述兩個時間節點腰背部疼痛的發生率和嚴重程度，可見體位管理新模式相對安全，并未增加患者的頭痛發生率，反而有助于改善患者的腰背部疼痛，是提升患者術后舒適度的一種有效護理措施。無獨有偶，國外對LP后臥床體位的研究結果顯示，體位的改變對頭痛的發生率沒有影響，Hilton-Jones等[14]的一項隨機對照研究將試驗組分為4個不同亞組，包括仰臥位、俯臥位、側臥位和頭高側臥位，比較后發現，上述4組患者與對照組（平臥位臥床4 h）PLPH的發生率并無差別。此外，國內學者尹艷[15]、馮曉敏[16]等學者對LP后患者腰背疼痛的評價結果顯示，臥床時間縮短可明顯減少腰背疼痛的發生率和嚴重程度，也與本研究結果一致。

提升患者滿意度作為醫療服務質量的關鍵指標之一，越來越受到醫療機構的重視[17]。本研究的滿意度調查顯示，體位管理新模式下患者對“安全”和“病房環境”方面的滿意度并無顯著改變，但患者對“尊重”“護理技術”“身體舒適”“健康教育”“溝通交流”及“患者和家屬參與護理”方面的滿意度有所改善，可見在保證患者安全的前提下，與傳統護理相比，體位管理新模式更能滿足患者的多元化需求，提升患者滿意度。究其原因，傳統護理因體位管理簡單讓患者LP后常規平臥4 h，在此過程中，只有當患者主訴不適時才會關注。此外，對于患者提出的腰背疼痛亦無科學有效的護理措施作為依據，嚴重影響到患者的舒適體驗和安全感知。而在體位管理新模式下，由護士主動提供的階段性體位調整提示、感受詢問、健康宣教及家屬參與式心理支持等環節均使患者切身感受到來自多方的關懷，有助于減輕患者的焦慮恐慌等負性情緒，改善患者的不適感，提升了患者LP后短期的整體滿意度。

綜上所述，體位管理新模式適用于蛛網膜下腔出血有LP需求的患者，該模式不增加PLPH發生風險，縮短了患者的絕對臥床時間，有助于改善患者腰背痛，可使患者身心均得到專業有效的護理，保證安全提升護理質量和患者滿意度。

本研究采用隨機對照的方式探討了縮短臥床時間的新體位管理模式對蛛網膜下腔出血患者LP后疼痛及滿意度的影響，為臨床LP后患者的護理提供了借鑒和參考。本研究的局限性在于結局指標重點選擇了新體位管理模式對LP后即刻和短期患者疼痛和滿意度的影響，尚未對患者中遠期頭痛、腰背部疼痛及其他術后并發癥等進行分析，亦未對罹患其他疾病，如腦膜炎等患者是否適用新體位管理模式開展研究。此外，體位管理新模式下醫護團隊的構建分工、患者安全的監測、應急預案的制定等仍是臨床工作中值得持續關注和探索的方向。

【點睛】本文通過前瞻性對照研究，比較了LP后減少絕對臥位時間的護理新方法對患者術后疼痛和滿意度的影響，發現新護理方法可以減少患者的腰背痛，提高患者對護理的滿意度。