基于中國社區成年人群超敏C反應蛋白及無癥狀性頸動脈狹窄與認知障礙的關系研究

申園，王晶，王安心，趙性泉

隨著人類預期壽命的延長，認知障礙已成為人類最常見的健康問題之一。一般情況下，患者可由正常認知發展為輕度認知損害（mild cognitive impairment，MCI），然后再發展為癡呆。既往研究顯示MCI的患病率為5%～36.7%[1]，每年10%～15%的MCI患者可進展為癡呆[2]。一些心腦血管危險因素被證實可導致認知障礙，如高血壓、糖尿病、超重、心房顫動、吸煙等[3]。頸動脈狹窄是缺血性卒中的重要危險因素，長期以來被認為與認知障礙有關。無癥狀性頸動脈狹窄（asymptomatic carotid stenosis，ACS）雖無卒中癥狀或TIA，但可因腦血流動力學下降或不穩定頸動脈斑塊微栓塞導致缺血性腦損傷而引起長期神經元損傷，進而導致認知障礙[4]，但其結果仍存在爭議[5-7]。而頸動脈狹窄最常見的原因是動脈粥樣硬化。一項血管生物學研究表明，動脈粥樣硬化的病理生理學機制遠比脂質儲存和炎癥過程復雜[8]。hs-CRP作為心腦血管疾病的炎癥指標[9]，可能在頸動脈狹窄過程中發揮著重要作用。本研究擬在一項中國社區研究基礎上探索hs-CRP、ACS與認知障礙的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究依托開灤研究（基于河北省唐山市開灤集團101 510名員工的健康信息建立的數據庫[10]）的一項子研究，該子研究用以調查無癥狀性血管異常在中國成人當中的發病率。從2010年6月—2011年6月，依據國家統計局公布的2010年人口普查的年齡、性別構成，采用性別、年齡（每2歲為一層）隨機分層的方法，參考黃家星教授以往的研究結果[11]，無癥狀顱內動脈粥樣硬化性狹窄患病率約為7%，設定抽樣條件為α=0.05，精確度0.7%，估計應答率在80%以上，隨機從開灤研究中抽取7000名40歲以上受試者作為無癥狀性多血管床狹窄的社區（asymptomatic polyvascular abnormalities community，APAC）研究樣本。最后共有5852名受試者同意參與該研究，但在基線調查啟動前，有36名退出，剩余5816名受試者最終協助完成數據采集工作。在5816名受試者中，有376名受試者因未滿足以下條件而排除：①基線期有卒中、TIA及冠心病史；②有神經功能缺損癥狀（這項需有經驗的醫師進行判斷）。最終共有5440名受試者參與APAC研究。

在基線期，所有受試者參與問卷調查，并進行臨床、實驗室及頸動脈超聲檢查，每2年進行一次隨訪。本研究即對2012年APAC研究的隨訪數據進行了橫斷面分析，在進一步排除了1515名MMSE評分不完整的參與者后，最終共有2237名男性和1688名女性納入該研究。本研究嚴格遵守赫爾辛基宣言，并獲得開灤總醫院及首都醫科大學附屬北京天壇醫院醫學倫理委員會批準。每位受試者均簽署知情同意書并獲得上述倫理委員會的批準。

1.2 基線資料的獲取 負責此研究的醫師通過問卷獲得研究對象的一般人口學資料（包括年齡、性別、工作性質、經濟狀況、教育背景等）、行為生活方式（吸煙、飲酒）、家族史（糖尿病、高血壓、高脂血癥、心腦血管疾病、惡性腫瘤等）、患病情況及相應疾病的服藥情況，同時對每位研究對象進行體格檢查及實驗室檢查。所有受試者清晨空腹（禁食8 h以上）采取肘前靜脈血，置于乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）真空管內，在室溫24 ℃下，經過3000×g離心10 min，取上層血清在4 h內進行測量?？崭寡峭ㄟ^己糖激酶/葡萄糖-6-磷酸脫氫酶方法測得，TC和TG通過酶促反應（Mind Bioengineering Co.Ltd，Shanghai，China）測得，hs-CRP通過高敏比濁法（Cias Latex CRP-H，Kanto Chemical Co. Inc，Tokyo，Japan）測得。所有血液指標均于開灤總醫院中心實驗室應用自動分析儀（Hitachi 747；Hitachi，Tokyo，Japan）進行測量。

家族史指受檢者一級親屬中有糖尿病、高血壓、脂代謝異常、心腦血管疾病等既往疾病史，有相關醫療文書證實，或確定被診斷過，或曾經服用相關藥物?；疾∏闆r指高血壓、糖尿病、血脂異常、心腦血管疾病、惡性腫瘤、職業病等，應有相關醫療文書證實，或確定經醫師診斷過，如受檢者不知既往曾患某病，而調查時查出，則認為受檢者既往未患此病。高血壓定義為既往有高血壓病史，或應用降壓藥物，或收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或舒張壓≥90 mmHg。糖尿病定義：受試者目前正在接受胰島素或口服降糖藥治療，或空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dL），或有糖尿病病史。高脂血癥定義：既往有高脂血癥病史，或目前應用調脂藥物，或TC≥5.17 mmol/L或TG≥1.7 mmol/L。吸煙定義為在調查之日之前30 d內吸過煙，參照美國藥物濫用與健康調查吸煙標準（standard the national survey on drug use and health current cigarette smoking variable definition，NSDUH-S）確定。飲酒指重度飲酒：≥5個標準飲酒量/日；飲酒量的定義：1個標準飲酒量相當于120 mL（2.5兩）葡萄酒、360 mL（1聽）啤酒或45 mL（1兩左右）白酒。根據美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control，CDC）/美國心臟學會（American Heart Association，AHA）危險因素分級，按hs-CRP水平將患者分為兩組：低中危組（hs-CRP水平＜3 mg/L）和高危組（hs-CRP水平≥3 mg/L）[12]。

1.3 認知功能測評 使用中文版MMSE作為認知篩查量表測評認知功能，評分范圍為0～30分，得分越低反映認知障礙越嚴重。2012年，由經過專門培訓的醫師對參與者進行了面對面的MMSE測試。MMSE評分＜24分通常被認為存在認知障礙[13]。其特異性在80%～100%[14]。

1.4 統計學方法 所有數據均錄入Oracle數據庫，統計分析應用SAS 9.3軟件（SAS Institute，Cary，North Carolina，USA）進行。因連續變量均為偏態分布，以M（P25～P75）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗進行比較。分類變量通過χ2或Fisher確切概率法進行比較。采用logistic回歸模型計算OR及95%CI，分別校正年齡、性別、BMI、受教育程度、吸煙、飲酒、體育活動、高血壓、高脂血癥、糖尿病、卒中史等變量。所有統計檢驗均為雙尾，顯著性定為0.05。

2 結果

2.1 基線特征 在APAC研究5440名受試者中，共有3925名受試者（其中女性1688名，占43.01%）納入該研究。在基線期，與排除組比較，納入組受試者更年輕，女性比例更高，受教育程度更高，既往高脂血癥比例更高，而收縮壓、空腹血糖、Hcy及hs-CRP水平更低，余指標差異均無統計學意義（表1）。

表1 納入研究與未納入研究患者基線特征

MMSE＜24分較MMSE≥24分受試者的年齡更大，男性比例更高，受教育程度更低，收縮壓、空腹血糖、Hcy及hs-CRP水平更高，ACS患者比例更高，余指標差異均無統計學意義（表2）。

表2 納入患者的基線特征

2.2 hs-CRP水平在有無ACS患者中對認知障礙的影響 在未校正相關因素情況下，hs-CRP水平≥3 mg/L在有無ACS患者中均對認知障礙無影響（無ACS：OR0.67，95%CI0.30～1.45；有ACS：OR0.86，95%CI0.58～1.28）；在校正性別、年齡、BMI、受教育程度、吸煙、飲酒、體力活動、高血壓病史、高脂血癥病史、糖尿病病史、卒中病史之后，hs-CRP水平≥3 mg/L亦在有無ACS患者中對認知障礙無影響（無ACS：OR0.65，95%CI0.24～1.75；有ACS：OR0.97，95%CI0.59～1.60）。hs-CRP水平及ACS在校正前后均對認知障礙沒有交互作用（表3）。

表3 hs-CRP和ACS分層對認知功能損害影響的logistic回歸分析

3 討論

本研究并沒有發現hs-CRP水平在有無ACS患者中對認知障礙有明顯影響。隨著我國人口老齡化程度的日益加劇，腦血管病、癡呆等逐漸成為威脅老年人腦健康的兩大主要原因。根據《2019年全球疾病負擔研究》的結果[15]，2019年我國腦血管病病例2876萬，新增卒中病例394萬，死亡病例219萬。此外，卒中也是影響我國傷殘調整生命年（disability-adjusted life year，DALY）的主要原因。腦血管病成為我國致殘及致死的第一大病因。癡呆的發病率和死亡率也穩步上升，根據2018年的一項全國性橫斷面研究[16]，我國60歲及以上的老年癡呆患者有1507萬，其中阿爾茨海默病患者983萬，血管性癡呆患者392萬，其他形式癡呆患者132萬。此外，60歲以上人群MCI的患病率為15.5%，共有3877萬人。目前癡呆已成為威脅中國城鄉居民的第五大死因，不但加重了個人及家庭負擔，也給我國經濟及醫療體系帶來了巨大負擔?！督】抵袊袆樱?019—2030年）》倡導診療模式從疾病治療向健康維護的轉變。如何精準評估、科學預防，維護腦健康活力，正成為目前科研工作的重點和方向。最新心血管病精準治療概念框架提出，炎癥反應、脂代謝、代謝綜合征、血小板和凝血相關成為未來治療與降低動脈粥樣硬化性心腦血管疾病風險的五大目標[17]。因此該研究主要探討缺血性腦血管病重要危險因素——頸動脈狹窄與認知障礙的關系，從早期評估、科學預防的角度分析導致腦血管病及癡呆的可能原因，同時，CRP作為重要的炎性因子，擬從炎癥角度為腦血管病及癡呆的預防及治療提供科研基礎。

鑒于動脈粥樣硬化性血管疾病和認知障礙具有共同的風險因素，如高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等，二者的關系逐漸引起人們的重視。腦灌注不足（部分受到血管適應性機制的限制）、頸動脈粥樣硬化斑塊的微栓塞現象以及典型的腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）腦結構損傷之間存在著嚴格的相關性，對包括認知在內的腦功能產生協同作用。

既往有研究表明，頸動脈狹窄程度與急性缺血性卒中患者的認知障礙之間存在正相關關系，重度頸動脈狹窄患者的MMSE評分明顯低于中度頸動脈狹窄患者[18]。重度頸動脈狹窄患者認知損害的風險增加49%[19]。一些研究表明，認知功能的下降與頸動脈狹窄引起的腦灌注不足有關[20-22]。腦灌注不足可能導致神經元活動減少、興奮傳遞障礙，從而導致認知障礙[20]。而且，顱內灌注正?；颊叩恼J知評分和記憶商明顯高于灌注異常的患者。顯然，頸動脈狹窄患者的腦灌注不足是導致認知障礙的最重要因素之一。既往部分研究表明，頸動脈血運重建可改善認知功能[23-26]，但另一些研究卻發現認知功能不僅沒有改善，還有可能下降[27-28]。

hs-CRP是一種由肝臟合成的血漿蛋白，常被作為炎癥的非特異性生物標志物。hs-CRP水平升高與腦血管疾病和癡呆風險增加有關。其可能通過兩種不同的機制導致認知障礙。首先，在巨噬細胞攝取低密度脂蛋白和促進泡沫細胞形成的介導下，內皮功能受損，血管平滑肌細胞發生異常遷移和增殖，從而導致腦損傷。大腦損傷破壞了前額葉皮質下回路的完整性，導致認知障礙。其次，補體系統可能被激活，進而導致腦組織損傷和認知功能下降[29]。既往多項研究表明，hs-CRP水平升高與卒中后認知障礙及顱內動脈狹窄所致認知障礙相關[30-32]，但這些研究大多是在高選擇的臨床或隊列樣本中進行的，目前尚缺乏hs-CRP與無癥狀性血管狹窄的相關研究。本研究結果表明無論在有無ACS患者中，hs-CRP水平均與認知障礙無明顯相關。一項長達12年、包含30 239名參與者的全國性、基于人群的前瞻性隊列研究指出，hs-CRP水平升高與認知能力下降并沒有明確相關性[33]，與本研究結果一致。

本研究的局限性：第一，本研究使用MMSE評估認知功能，可能對MCI不敏感，執行功能有缺陷，導致對認知障礙的低估。因此，將在今后的分析中使用MoCA。第二，本研究只測量了一次hs-CRP水平，其會隨著損傷、感染和炎癥的反應而升高[34]。研究表明，至少需要3次測量才能確定真實的平均值[35]。一些參與者在測量hs-CRP時可能患有急性疾病，從而導致結果偏向于無效假設。本隊列中的hs-CRP分布與基于美國其他研究的預期一致[36]。第三，ACS患者本身無臨床癥狀與體征，日常篩查較為困難。第四，納入人群與未納入人群在基線期信息有一些差異，導致該研究結果可能不能外推到其他人群，需要進行大規模研究進一步驗證。第五，該研究只對ACS進行了“有”和“無”的定義，對狹窄輕重程度、斑塊性質并沒有進行統計，以后的研究應注意收集該類信息。

本研究并未發現在有或無ACS患者中，hs-CR水平P對認知障礙有明顯影響。因此，無論患者有無ACS，hs-CRP水平可能都與早期認知功能下降無明顯相關，有必要進行進一步的研究。

【點睛】該研究主要探討缺血性腦血管病重要危險因素——hs-CRP、ACS與認知障礙的關系，從早期評估、科學預防的角度分析導致癡呆的可能原因，結果發現，無論患者有無ACS，hs-CRP水平可能都與早期認知功能下降無明顯相關。