對乙酰氨基酚和布洛芬均引起兒童急性蕁麻疹不良反應1例

葉桂花,李華敏

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院海南分院/海南西部中心醫院,海南 儋州 571700)

對乙酰氨基酚和布洛芬被認為是具有較好安全性的非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs),具有解熱、鎮痛和抗炎等作用,對乙酰氨基酚是2月齡以上兒童退熱的首選藥物,布洛芬推薦用于6月齡以上的兒童退熱[1]。大部分情況下,兩藥都是安全有效的,但也存在胃腸道反應、肝損傷、蕁麻疹等不良反應。現對1例服用對乙酰氨基酚混懸滴劑和布洛芬混懸滴劑后均出現兒童急性蕁麻疹的不良反應案例進行報道和藥學服務,旨在提高廣大人民群眾和醫務人員對對乙酰氨基酚和布洛芬不良反應的認識,為臨床合理用藥提供參考。

1 病歷資料

患兒,男,3歲,14.5 kg,因“發燒2 d,伴全身皮疹1 d”于2021年10月9日前來海南西部中心醫院急診兒科就診。現病史：患兒于1 d前(10月8日)無明顯誘因出現發熱,無流涕、咳嗽咳痰,在家里自行服用退燒藥對乙酰氨基酚混懸滴劑(泰諾林,上海強生制藥有限公司,批號：210120037,15 mL/1.5 g)1.5 mL,未用其他藥物,后可見明顯皮疹,退熱后部分皮疹可自行消退。今日(10月9日)清晨體溫達39.3 ℃,線上進行用藥咨詢,在臨床藥師建議下退燒藥更換為布洛芬混懸滴劑(美林,上海強生制藥有限公司,批號：210325153,15 mL/0.6 g)2.5 mL,隨后可見明顯皮疹伴瘙癢。前來我院急診兒科進一步診治。患兒既往體健,偶有發燒選擇對乙酰氨基酚退燒,無皮疹;無其他無食物、藥物過敏史。

入院查體：體溫：39.7 ℃,呼吸24次/分,脈搏118次/分,體重14.5 kg。神志清,精神反應可,全身可見皮膚散在皮疹,面部、軀干及四肢可見明顯風團樣皮疹(見圖1A,B),壓之不褪色,稍突出于皮膚表面,分布較為密集,咽紅充血,雙側扁桃體無腫大,咽后壁可見濾泡,雙肺呼吸音清、對稱,未聞及干濕性啰音。心音有力,心律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟,未觸及包塊,肝脾肋下未見異常,四肢張力、肌張力正常,病理反射未引出,CRT<3 S。

A、B.患兒第1天全身蕁麻疹,手(A)、小腿(B);C.第2天,蕁麻疹有所消退,但臉部仍有局部皮疹;D.第3天患兒全身蕁麻疹逐漸消退圖1 兒童服用對乙酰氨基酚和布洛芬后急性蕁麻疹臨床表現

實驗室檢查：血常規,白細胞7.44×109L-1,紅細胞4.53×1012L-1,血紅蛋白128 g·L-1,血小板236×109L-1,中性粒細胞百分比54.4%,淋巴細胞百分比37.2%,嗜酸性粒細胞計數0.01×109L-1,嗜酸性粒細胞百分比0.1,超敏C反應蛋白1.55 mg·L-1,流感兩項(甲型流感抗原+乙型流感抗原)測定(咽拭子)：乙型流感病毒抗原檢測 陽性;甲型流感病毒檢測 陰性。初步診斷為：蕁麻疹,急性上呼吸道感染

治療過程：臨床藥師根據患兒各項檢查以及近期使用的藥物及相關詢問,排除了非藥物因素后,考慮可能由退熱藥物引起的蕁麻疹,建議醫師給予抗過敏藥物地氯雷他定干混懸劑,外擦爐甘石洗劑收斂止癢,并告知患兒家屬密切觀察患兒皮疹的變化,如若患兒發熱不適及時就診;并聯合磷酸奧司他韋顆粒和連花清瘟顆粒抗病毒。當天夜間,患兒仍有發熱,體溫最高39.3 ℃,神志清,精神可,但有煩躁不安。白天服用一劑地氯雷他定干混懸劑,皮疹較前稍退,但四肢仍見風團樣皮疹,家屬予布洛芬混懸滴劑退熱,患兒四肢皮疹較前明顯而退熱不明顯,較為煩躁不安,遂來醫院急診。急診醫師臨囑加用一次地塞米松磷酸鈉注射液+葡萄糖注射液抗炎抗過敏和補液治療。第2天,患兒精神較好,體溫最高38.0 ℃,未再使用退熱藥物,物理降溫體溫可至正常,全身皮疹較前有所消退(見圖1C),顏色變淡,食欲較前好轉。臨床藥師考慮皮疹可能是由退熱藥物引起,低熱不建議使用退燒藥積極物理降溫,且皮疹在停用相應藥物后會逐漸改善,并建議停用激素,僅用地氯雷他定干混懸劑抗過敏治療,醫師采納。第3天體溫最高37.3 ℃,皮疹逐漸消退(見圖1D),患兒精神可,食欲可。第5天,患兒一般情況好,無發熱,無皮疹。1個月、2個月后均電話回訪,患兒未再出現上述蕁麻疹。

2 藥學監護和討論

2.1 患兒藥物致蕁麻疹的原因分析 對乙酰氨基酚和布洛芬均為非甾體解熱鎮痛藥,通過抑制中樞神經系統前列腺素的合成,來調節體溫,是兒童常用的退熱藥物,也是僅次于青霉素類和磺胺類藥物排名第3位的誘發過敏性蕁麻疹的藥物[2],也是引起皮膚不良反應的高風險藥物之一[3]。患兒既往無藥物過敏史,小月齡也曾服用對乙酰氨基酚退熱無不良反應,此次就診第一次出現皮疹前僅使用過藥物對乙酰氨基酚,退熱后部分皮疹可自行消退,且最后暫停使用兩種藥物后,皮疹逐漸消退。經Naranjo評分對乙酰氨基酚引起患兒蕁麻疹得分“6分”,判斷為“很可能”(見表1)。后再次發燒改用布洛芬,退熱后可見明顯皮疹,經Naranjo評分,布洛芬得分“8分”,判斷為“很可能”。臨床藥師并對兩種藥物引起蕁麻疹的不良反應進行關聯性評價(見表2),對乙酰氨基酚為“很可能”,布洛芬為“肯定”。

表1 對乙酰氨基酚和布洛芬引起兒童急性蕁麻疹的Naranjo評分

表2 對乙酰氨基酚和布洛芬引起兒童急性蕁麻疹的關聯性評價

本例患兒對對乙酰氨基酚和布洛芬均過敏較為少見,既往無相關藥物過敏史,考慮此次診斷伴有流感病毒引起的上呼吸道感染誘因較為相關,病毒感染全身可引起IgE水平的升高[4],藥物的使用進一步誘發了急性蕁麻疹。結合Naranjo評分和不良反應關聯性分析,考慮為對乙酰氨基酚和布洛芬均引起兒童急性蕁麻疹的不良反應,筆者比較這兩種解熱鎮痛藥物致皮疹的發病率發現,對乙酰氨基酚導致的皮疹更為常見。國內外都曾報道患使用對乙酰氨基酚后過敏[5],也有對乙酰氨基酚過敏后對布洛芬耐受性較好的[6],而臨床上乙酰氨基酚和布洛芬同時導致的急性蕁麻疹的較為少見。結合該患兒的用藥史、查體和實驗室結果,不排除上呼吸道感染基礎上前后使用對乙酰氨基酚和布洛芬誘導患兒急性蕁麻疹的可能。

2.2 藥物致過敏性蕁麻疹的對癥治療 蕁麻疹是一種表現有風團伴瘙癢的局限性的水腫反應[7],根據時間是否大于6周分為急性蕁麻疹或慢性蕁麻疹。藥物性蕁麻疹分為急性(1 h內)和亞急性(1～24 h)[2],本結合病史患兒在服用對乙酰氨基酚和布洛芬后可見明顯皮疹,病程共計4 d,可見患兒對兩種解熱鎮痛藥均為急性藥物蕁麻疹。對于兒童急性蕁麻疹主要的治療藥物為第二代抗組胺藥,如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定等,故本案例中建議立即使用地氯雷他定干混懸劑,尤其在合并上呼吸道感染,較為安全有效。在確定并去除病因已經使用抗組胺藥不能控制癥狀時,可適當選用糖皮質激素[7-8],尤其對偶然發生的過敏性病變,則可考慮短期全身使用抗炎抗過敏作用較強的糖皮質激素對癥治療。癥狀消退即可考慮停藥,在治療的第2天,醫師接受臨床藥師的建議停止使用糖皮質激素。醫務工作者應對急性蕁麻疹的患兒時建議仔細詢問病史和用藥史,警惕藥物不良反應的可能,治療方案首選二代抗組胺藥物。

綜上所述,對乙酰氨基和布洛芬臨床上廣泛應用于退熱和鎮痛等,常見的不良反應有胃腸道反應,耐受性較好,其次是過敏反應,如蕁麻疹,呈劑量和效力依賴性以及交叉過敏[9]。臨床上兒童對于非甾體解熱鎮痛藥的過敏反應,不同個體之間發生也存在一定的差異性,有基因、特定年齡組和種族有一定的關聯性[10],可通過詳細的病史詢問和藥物激發試驗來減少該類型不良反應的發生[11]。兒童的照護人和臨床醫務人員應加強對這兩種藥物的認識,尤其在用于上呼吸道感染的對癥退燒時,用藥期間注意觀察,警惕急性蕁麻疹等不良反應的發生并積極采取措施。