限制性液體復(fù)蘇對多發(fā)傷合并顱腦損傷致失血性休克患者的救治效果

劉東暉

【摘要】 目的：探討限制性液體復(fù)蘇對多發(fā)傷合并顱腦損傷致失血性休克患者的救治效果。方法：選擇2019年1月-2022年6月廈門市中醫(yī)院收治的103例多發(fā)傷合并顱腦損傷致失血性休克患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=52）和對照組（n=51）。對照組給予常規(guī)液體復(fù)蘇，研究組給予限制性液體復(fù)蘇治療。比較兩組患者液體復(fù)蘇情況、凝血酶原時間、血小板計數(shù)、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平變化情況、休克恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及7 d內(nèi)死亡率。結(jié)果：兩組膠體使用量、早期復(fù)蘇時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究組液體輸入量較對照組更少（P<0.05）。入院時，兩組凝血酶原時間、血小板計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)蘇30、60 min，研究組凝血酶原時間均低于對照組，血小板計數(shù)均高于對照組（P<0.05）。復(fù)蘇后120 min，兩組NIHSS、APACHEⅡ評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。入院時，兩組IL-6、IL-10及TNF-α比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)蘇后120 min，研究組IL-6、IL-10及TNF-α均低于對照組（P<0.05）。復(fù)蘇后120 min，研究組休克指數(shù)、乳酸水平均低于對照組，乳酸清除率高于對照組（P<0.05）。研究組彌散性血管內(nèi)凝血、呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合發(fā)生率及7 d內(nèi)死亡率均顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：限制性液體復(fù)蘇對多發(fā)傷合并顱腦損傷致失血性休克患者效果顯著，可有效改善患者神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

【關(guān)鍵詞】 限制性液體復(fù)蘇 多發(fā)傷合并顱腦損傷 失血性休克 凝血功能 并發(fā)癥 死亡率

[Abstract] Objective： To study the therapeutic effect of restricted fluid resuscitation on patients with hemorrhagic shock caused by multiple injuries combined with craniocerebral injury. Method： A total of 103 patients with hemorrhagic shock caused by multiple injuries combined with craniocerebral injury admitted to Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2019 to June 2022 were selected and divided into study group （n=52） and control group （n=51） by random number table method. The control group was given routine fluid resuscitation， while the study group was given restricted fluid resuscitation. Fluid resuscitation， prothrombin time， platelet count， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-10 （IL-10）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） levels， recovery from shock， incidence of complications and mortality rate within 7 days were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in colloid usage and the early resuscitation time between the two groups （P>0.05）， the liquid input in the study group was less than that in the control group （P<0.05）. At admission， there were no significant differences in prothrombin time and platelet count between the two groups （P>0.05）; after resuscitation for 30 and 60 min， the prothrombin time of the study group was lower than that of the control group， and the platelet count was higher than that of the control group （P<0.05）. 120 minutes after resuscitation， there were significant differences in NIHSS and APACHEⅡ scores between the two groups （P<0.05）. At admission， there were no significant differences in IL-6， IL-10 and TNF-α between the two groups （P>0.05）; 120 minutes after resuscitation， the IL-6， IL-10 and TNF-α in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. 120 minutes after resuscitation， the shock index and the lactic acid level of the study group were lower than those of the control group， the lactic acid clearance rate was higher than that of the control group （P<0.05）. The incidence disseminated intravascular coagulation， respiratory distress syndrome， multiple organ dysfunction and mortality rate within 7 days in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Restricted fluid resuscitation is significantly effective in patients with hemorrhagic shock caused by multiple injuries combined with craniocerebral injury， which can effectively improve the neurological function of patients and reduce the incidence of complications and mortality rate.

[Key words] Restricted fluid resuscitation Multiple injuries combined with craniocerebral injury Hemorrhagic shock Coagulation function Complications Mortality rate

First-author's address： Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Fujian Province， Xiamen 361009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.034

失血性休克是常見的休克類型，可導(dǎo)致患者短時間內(nèi)大量失血，多發(fā)傷失血性休克是急診外科常見的急危重癥，具有預(yù)后差，病死風(fēng)險高等特點，若處理不當(dāng)極易導(dǎo)致急性腎衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生死亡，威脅患者生命安全。近年來高處墜落、交通事故等事件頻發(fā)，顱腦損傷的發(fā)生率不斷升高，多發(fā)傷合并顱腦損傷致失血性休克發(fā)生率逐漸上升[1]。據(jù)調(diào)查顯示，失血性休克患者從發(fā)病到死亡的時間為2 h，因此，及時控制出血是提高患者搶救率的關(guān)鍵[2]。有研究顯示，多發(fā)傷致失血性休克要求及時補(bǔ)液以糾正休克[3]。傳統(tǒng)液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)大量、快速補(bǔ)液，可使患者血壓快速升至正常水平，但在失血性休克早期大量液體輸入容易加重出血[4]。限制性液體復(fù)蘇可將血壓控制在較低范圍內(nèi)，較好地維持體內(nèi)血量，在血壓允許范圍內(nèi)維持臟器血供，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[5-6]。有研究顯示，限制性液體復(fù)蘇在徹底止血前限制液體輸入速度，維持機(jī)體基本需求，在徹底止血后再加大輸液速度，能獲得更好預(yù)后，但目前對于理想液體復(fù)蘇方式存在爭議[7]。本研究旨在探討限制性液體復(fù)蘇對多發(fā)傷致失血性休克患者的救治效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2022年6月廈門市中醫(yī)院收治的103例多發(fā)傷合并顱腦損傷致失血性休克患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[8]《創(chuàng)傷失血性休克早期救治規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)，大出血的創(chuàng)傷、脈搏細(xì)速、休克指數(shù)大于1.0、皮膚可見花斑；（2）無嚴(yán)重肝腎功能障礙；（3）受傷時間小于6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院1 h內(nèi)死亡；（2）腦外傷；（3）意識不清；（4）合并其他血液病；（5）骨髓纖維化；（6）肝腎功能異常；（7）依從性較差；（8）精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組（n=52）和對照組（n=51）。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施，家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)生命監(jiān)測、止血包扎等基礎(chǔ)治療；對照組患者入院給予常規(guī)液體復(fù)蘇：快速、足量的補(bǔ)充林格氏液和膠體液，以保持收縮壓高于90 mmHg，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)急診進(jìn)行搶救。研究組給予限制性液體復(fù)蘇：患者平均動脈壓在50 mmHg以下時給予輸入比例為2︰1～3︰1的羥乙基淀粉與乳酸鹽林格溶液，維持平均動脈壓在50～60 mmHg。另一條靜脈通路輸注搶救藥品、止血、糾酸、激素、抗生素等藥物。復(fù)蘇成功后（生命體征平穩(wěn)），于兩組患者血壓控制良好、具備手術(shù)指征后進(jìn)行手術(shù)治療。兩組在手術(shù)控制出血后，均給予糾正休克及貧血狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組液體復(fù)蘇情況。記錄液體輸入量、膠體使用量、早期復(fù)蘇（中心靜脈壓達(dá)到8～12 mmHg，平均動脈壓≥65 mmHg或收縮壓≥90 mmHg）時間。（2）比較兩組實驗室指標(biāo)水平。采用全自動生化分析儀檢測兩組入院時、復(fù)蘇30 min和復(fù)蘇60 min的凝血酶原時間、血小板計數(shù)、乳酸水平。（3）比較兩組復(fù)蘇后120 min神經(jīng)功能。神經(jīng)功能缺損程度使用國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估：評分范圍為0～42分，分值越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重；急性生理學(xué)與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分：總分71分，得分越低預(yù)后越好。（4）比較兩組炎癥因子水平。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組入院時和復(fù)蘇后120 min的白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（5）比較兩組休克恢復(fù)情況：休克指數(shù)、乳酸水平、乳酸清除率。（6）比較兩組并發(fā)癥（彌散性血管內(nèi)凝血、呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征）發(fā)生情況及死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 以SPSS 18.0軟件包處理，符合正態(tài)分布計量資料用（x±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男35例，女17例；年齡19～68歲，平均（42.35±8.56）歲；交通事故36例，墜落傷11例，其他5例。對照組男33例，女18例；年齡20～70歲，平均（42.52±8.15）歲；交通事故38例，墜落傷12例，其他1例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組液體復(fù)蘇情況比較 兩組膠體使用量、早期復(fù)蘇時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組液體輸入量較對照組更少（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組實驗室指標(biāo)水平比較 入院時，兩組凝血酶原時間、血小板計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)蘇30、60 min，研究組凝血酶原時間均低于對照組，血小板計數(shù)均高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組NIHSS、APACHEⅡ評分比較 復(fù)蘇后120 min，兩組NIHSS、APACHEⅡ評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組炎癥因子水平比較 入院時，兩組IL-6、IL-10及TNF-α比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)蘇后120 min，研究組IL-6，IL-10及TNF-α均低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組休克恢復(fù)情況比較 入院時，兩組休克指數(shù)、乳酸水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)蘇后120 min，研究組休克指數(shù)、乳酸水平均低于對照組，乳酸清除率高于對照組（P<0.05）。見表5。

2.7 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較 兩組復(fù)蘇后，研究組彌散性血管內(nèi)凝血、呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率及死亡率均顯著低于對照組（P<0.05），見表6。

3 討論

多發(fā)傷合并顱腦損傷致失血性休克是急診外科常見的危重疾病，是創(chuàng)傷引起的大量失血，引發(fā)機(jī)體循環(huán)血量減少、重要組織器官灌注不足等，導(dǎo)致多器官功能性衰竭而死亡，臨床病死率為10%～40%，嚴(yán)重威脅患者生命[9-10]。研究顯示，大部分多發(fā)傷致失血性休克患者由于失血過多，在就診前已發(fā)生凝血功能障礙，同時在失血過多狀態(tài)下機(jī)體處于持續(xù)低灌注狀態(tài)，氧代謝提高，會加重凝血功能障礙，因此，對多發(fā)傷致失血性休克患者應(yīng)進(jìn)行迅速止血、損傷控制，穩(wěn)定生命體征后再行確定性手術(shù)[11-12]。

液體復(fù)蘇可以通過補(bǔ)充液體迅速恢復(fù)機(jī)體的血液灌注，從而將機(jī)體血壓維持在較低水平，維持重要組織器官的血液灌注，保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止休克加重[13-14]。但在常規(guī)液體復(fù)蘇的早期輸液過程中，過多的液體輸入可能導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)過載，增加患者血管壁的通透性，稀釋患者血液，抑制血小板功能，加重凝血障礙和出血[15]。因此，有學(xué)者提出了限制性液體復(fù)蘇的概念，即通過控制液體的輸入速度，將血壓控制在較低的范圍內(nèi)直至徹底止血，充分發(fā)揮液體復(fù)蘇的作用，在保證器官灌注的基礎(chǔ)上改善凝血指標(biāo)，提高復(fù)蘇治療效果，獲得更好預(yù)后[16-17]。研究顯示，限制性液體復(fù)蘇的目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點，在過多干擾機(jī)體內(nèi)環(huán)境的情況下，通過液體復(fù)蘇恢復(fù)組織器官的血流灌注[18]。

本研究結(jié)果顯示，研究組液體輸入量少于對照組，且彌散性血管內(nèi)凝血、呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征及死亡率均低于對照組，結(jié)果提示，限制性液體復(fù)蘇用于多發(fā)傷致失血性休克中效果明顯，能降低患者并發(fā)癥及死亡率。金呀曼等[19]研究也顯示，早期限制性液體復(fù)蘇可減少對血管的影響，穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境循環(huán)，有助于改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果還顯示，給予液體復(fù)蘇后，兩組凝血酶原時間均降低，研究組降低更為明顯，研究組復(fù)蘇60 min血小板計數(shù)高于對照組（P<0.05）。結(jié)果提示，限制性液體復(fù)蘇可縮短多發(fā)傷致失血性休克患者凝血酶原時間。分析其原因可能是因為限制性液體復(fù)蘇使用的羥乙基淀粉能提升血漿滲透壓，避免了因纖溶亢進(jìn)等造成的廣泛凝血，從而改善凝血功能，同時凝血因子沒被稀釋，使凝血功能恢復(fù)更好。本研究結(jié)果還顯示，給予液體復(fù)蘇后120 min，兩組IL-6、IL-10、TNF-α水平均降低；研究組休克指數(shù)、乳酸水平均低于對照組，乳酸清除率高于對照組（P<0.05）；研究組NIHSS、APACHEⅡ評分均低于對照組。結(jié)果提示，限制性液體復(fù)蘇可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者炎癥因子水平，改善休克恢復(fù)情況。分析其原因可能是限制性液體復(fù)蘇能維持機(jī)體最低消耗水平，能最大限度減輕機(jī)體的過度免疫炎癥反應(yīng)，從而改善患者體內(nèi)炎癥因子水平，保持機(jī)體的平穩(wěn)狀態(tài)。

綜上所述，在多發(fā)傷合并顱腦損傷致失血性休克患者中應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇效果顯著，可有效改善患者凝血功能，減少并發(fā)癥和死亡率。

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（收稿日期：2023-03-16） （本文編輯：田婧）