CAR和CD4+/CD8+與傳染性單核細胞增多癥合并肝損傷患兒病情及其預后的相關性

丁忠麗 崔蕾 儲開東

傳染性單核細胞增多癥(IM)是EB病毒(EBV)感染所致的多因素和多類型的臨床綜合征,是兒童常見的感染性疾病之一[1]。IM大多為自限性疾病,但在疾病過程中可累及并導致多器官功能損害,其中以肝損傷最常見[2]。肝臟是EBV最易侵犯的器官之一,有70%～90%的IM患兒可出現不同程度的肝功能損害,多以肝轉氨酶升高為主,部分可出現膽紅素代謝異常導致急性淤膽型肝炎,極少數患兒出現暴發性肝炎提示預后不佳[3]。C-反應蛋白(CRP)是急性期正向反應蛋白,白蛋白(Alb)是急性期負向反應蛋白,C-反應蛋白/白蛋白比值(CAR)反映機體的急性炎癥狀態和肝功能水平,常應用于多種嚴重感染的診斷評估[4],但目前鮮見關于IM的相關研究報道。CD4+和CD8+T細胞維持和調節機體的免疫功能平衡,CD4+/CD8+表達水平與機體的免疫功能呈正相關[5]。本研究探討CAR和CD4+/CD8+表達水平與IM肝損傷患兒病情程度和疾病預后的相關性,旨在為早期診斷、病情監測和預后評估提供參考依據。

資料與方法

一、一般資料

選擇南通大學附屬海安醫院兒科2020年7月—2022年3月收治的IM患兒130例,列入觀察組;按照肝功能檢查是否異常分為肝損傷組(n=86)和非肝損傷組(n=34);選擇同期在本院健康體檢兒童50例,列入健康組。肝損傷組中男性48例,女性38例;年齡2～12歲,平均(7.26±2.38)歲;體質指數(BMI)為10.5～18.2 kg/m2,平均(14.84±1.56)kg/m2;病程2～7 d(3.58±1.04)d。非肝損傷組中男性28例,女性16例;年齡2～12歲,平均(7.21±2.35)歲;BMI為10.4～18.5 kg/m2,平均(14.89±1.52)kg/m2;病程2～7 d(3.54±1.06)d。對照組中男性29例,女性21例;年齡2～12歲,平均(7.34±2.39)歲;BMI為10.3～18.4 kg/m2,平均(14.80±1.55)kg/m2。三組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具可比性。

二、病例選擇標準

(1)診斷標準:根據流行學、典型癥狀體征、血清學和抗體檢測,符合IM的診斷標準[6];肝功能檢查丙氨酸氨基轉移酶(ALT)>50 U/L和/或天冬氨酸氨基轉移酶(AST)>40 U/L和/或總膽紅素(TBil)≥20 mol/L[7]。(2)入選標準:①首先發病;②年齡2～12歲;③患兒監護人知情同意和醫院倫理委員會審批。(3)排除標準:①合并其他細菌、病毒、支原體等感染;②原發性肝膽疾病,其他因素導致的肝損傷;③免疫性疾病。(4)剔除標準:資料不完整,中途退出研究,失訪等。

三、研究方法

(一)指標檢測 (1)觀察組于入院后第2天(對照組于體檢當日),采集清晨空腹上肢靜脈血液5 mL,以3000 r/min的速度離心10 min后備用。使用全自動生化分析儀,采用連續監測法檢測ALT、AST、Alb和總膽汁酸(TBA)水平;采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定CRP和免疫球蛋白M(IgM)水平;使用流式細胞分析儀和配套試劑,檢測T淋巴細胞亞群CD4+和CD8+的表達水平;使用熒光定量基因擴增分析儀,采用實時熒光探針定量PCR技術檢測EBV DNA載量。計算CAR和CD4+/CD8+。(2)急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)包括急性生理學變量、年齡因素和慢性健康狀況等項目,總分0～71分,評分越高表示病情越嚴重[8]。

(二)臨床分組 (1)根據肝功能異常程度,將觀察組分成輕度肝損傷組(50 U/L>ALT和/或80 U/LALT和/或AST≤200 U/L和/或TBil<20 mol/L,n=30)和重度肝損傷組(200 U/L>ALT和/或AST,TBil≥20 mol/L,n=22)。(2)根據EBV DNA 峰值載量將觀察組分為低載量組(EBV DNA載量<2lg 拷貝/mL,n=14)、中載量組(EBV DNA載量2～4 lg拷貝/mL,n=57)和高載量組(EBV DNA載量>4lg拷貝/mL,n=15)。(3)根據研究時間,將觀察組分成急性期和恢復期,均為86例。

(三)分析方法 (1)比較觀察組和對照組、觀察組各亞組之間的CAR和CD4+/CD8+比值。(2)Pearson分析觀察組患兒CAR和CD4+/CD8+與TBA、IgM和APACHEⅡ評分的相關性。(3)繪制受試者工作特征曲線(ROC),分析單獨和聯合檢測CAR和CD4+/CD8+對IM合并肝損傷患兒的評估效能。

四、統計學方法

結 果

一、三組CAR和CD4+/CD8+的比較

肝損傷組的CAR高于非肝損傷組和健康組,呈遞減趨勢;CD4+/CD8+低于非肝損傷組和健康組,呈遞增趨勢,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組NCAR和CD4+/CD8+的比較

二、不同肝損傷亞組CAR和CD4+/CD8+的比較

觀察組中,重度肝損傷亞組的CAR高于中度和輕度亞組,呈遞減趨勢;CD4+/CD8+低于中度和輕度亞組,呈遞增趨勢,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同肝損傷亞組CAR和CD4+/CD8+的比較

三、不同EBV DNA載量亞組CAR和CD4+/CD8+的比較

觀察組中,高載量亞組的CAR高于中載量和低載量亞組,呈遞減趨勢;CD4+/CD8+低于中載量和輕載量亞組,呈遞增趨勢,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同EBV DNA載量亞組CAR和CD4+/CD8+的比較

四、不同病程CAR和CD4+/CD8+的比較

觀察組中,急性期時的CAR高于康復期,CD4+/CD8+低于康復期組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同病程CAR和CD4+/CD8+的比較

五、觀察組CAR和CD4+/CD8+的與TBA、IgM和APACHEⅡ評分的相關性

Pearson分析顯示,IM肝損傷患兒的CAR與TBA、IgM和APACHEⅡ評分呈正相關,CD4+/CD8+呈負相關(P<0.01)。見表5。

表5 CAR和CD4+/CD8+與TBA、IgM和APACHEⅡ評分的相關性

六、CAR和CD4+/CD8+聯合檢測對IM患兒肝損傷的評估價值

ROC顯示,CAR和CD4+/CD8+單獨及聯合檢測評估IM肝損傷患兒的AUC分別為0.794、0.758和0.916,聯合檢測的敏感度和特異性均高于任一單項檢測的效能,差異有統計學意義(P<0.01)。見表6和圖1。

圖1 IM肝損傷患兒CAR和CD4+/CD8+檢測診斷的ROC曲線

表6 CAR和CD4+/CD8+聯合檢測對IM患兒肝損傷的評估價值

討 論

IM的病理機制為EBV感染誘發脂質過氧化應激反應,釋放出大量的炎癥介質和氧自由基,誘發炎癥反應和血管內皮損傷,在肝臟內發生持續性炎癥反應,導致肝酶和膽紅素代謝異常等肝功能損害表現[9];EBV感染誘發機體發生免疫應答反應導致免疫功能紊亂,促使大量細胞因子釋放,產生毒性反應損傷肝細胞[10]。EBV DNA載量可如實反映機體免疫和EBV之間的平衡性,與患兒炎癥應激水平、免疫功能狀態和肝損傷程度顯著相關[11]。

CRP是肝細胞合成的急性時相正向反應蛋白,在機體遭受病毒或細菌等微生物感染的早期,可被炎癥細胞因子和炎癥介質激活,通過激活補體和吞噬細胞功能發揮炎癥應激反應作用,加重感染和導致器官功能損傷[12]。Alb是由肝臟合成的急性時相負向反應蛋白,具有維持機體營養代謝和滲透壓等重要的生理功能,當炎癥反應增加毛細血管通透性和肝功能損害時血清水平略有下降[13]。國內外多項研究表明[14-15],CAR與機體的炎癥反應水平、高凝狀態、微血栓形成等密切相關,其水平變化與機體感染的嚴重程度顯著相關,是骨科置入物手術患者術后發生感染的獨立危險因素和預測因子[16];可評價機體的炎癥狀況和肝功能水平,是評估乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭患者病情和預后的炎癥反應標志物[17];肝硬化患者的Alb水平明顯降低,并發自發性細菌性腹膜炎(SBP)時CRP水平升高,導致CAR水平顯著升高,是肝硬化患者并發SBP的獨立危險因素[18];肺血栓產生炎癥反應激活凝血酶原,促進多種細胞因子和黏附因子的表達,導致血管內皮損傷,CAR水平是肺血栓栓塞癥患者疾病程度和預后的評估標志物[19]。本研究結果顯示,IM肝損傷患兒的CAR水平顯著高于非肝損傷患兒和健康兒童,且隨著肝功能損害程度和EBV DNA載量的增加而逐漸升高,在疾病的康復期逐漸下降,提示CAR表達水平與IM合并肝損傷患兒的病情嚴重程度和疾病預后呈顯著正相關,應早期給予抗炎和護肝治療,可作為病情和預后評估的預測因子。

EBV感染通過誘發和激活機體免疫能力相關因子,導致以細胞凋亡為主要表現的靶器官功能損害[20]。B淋巴細胞表面有EBV受體,是EBV主要攻擊和首先受累的靶細胞,可導致B淋巴細胞抗原性改變和轉化為T淋巴細胞效應細胞[21]。CD4+T細胞具有激活細胞毒性T細胞并維持其數量和功能,生成和支持高親和力抗體等生理作用[22];CD8+T細胞能溶解受感染失去免疫活性的靶細胞并使之凋亡,通過發揮細胞毒作用調節機體的免疫功能,是IM患者并發肝損傷的獨立危險因素[23]。EBV侵襲患兒的免疫系統產生免疫應答反應,誘導CD8+T細胞大量增殖并被肝臟選擇性捕獲,血清表達水平顯著升高[24]。大量CD8+T細胞通過T細胞內抗原和穿孔素等細胞毒性顆粒的高表達,產生大量的細胞因子和炎癥介質,與肝竇內活化淋巴細胞發生旁觀者效應,誘導脂質過氧化反應釋放大量氧自由基,導致肝損傷[25]。大量具有細胞毒性的CD8+T細胞使具有免疫調節功能的CD4+T細胞被逐漸消耗,導致CD4+水平下降和免疫功能紊亂[26]。本研究顯示,IM肝損傷患兒的CD4+/CD8+表達水平顯著低于非肝損傷患兒和健康兒童,且隨著肝功能損害程度和EBV DNA載量的增加而逐漸下降,在疾病的康復期逐漸升高,提示CAR表達水平與IM合并肝損傷患兒的病情嚴重程度和疾病預后呈顯著負相關,可作為病情和預后評估的預測因子,應早期給予調節免疫和護肝治療。IM患兒的CD4+/CD8+顯著高于非IM患兒,通過檢測末梢血淋巴細胞亞群水平可快速了解患兒的免疫狀態,為早期診斷和免疫療法提供理論參考[27];對IM患兒采用干擾素α1b聯合輔助治療后CD4+/CD8+水平顯著升高,有效改善了免疫功能,減輕了炎癥應激反應,促進了臨床癥狀的緩解[28],均與本研究結果一致。

EBV感染浸潤肝膽管釋放大量的促炎細胞因子,影響肝竇和小膽管的轉運功能,出現TBA水平升高等膽紅素代謝功能異常表現[7]。B細胞是體液免疫的主要效應細胞,EBV感染B細胞后產生大量IgM,以期增強機體的免疫和抗感染能力[1]。APACHEⅡ評分包括生命體征、血流動力學、血生化、血常規和格拉斯哥昏迷量表等參數,評分與病情嚴重程度呈正相關[9]。本研究Pearson顯示,IM肝損傷患兒的CAR與TBA、IgM和APACHEⅡ評分呈正相關,CD4+/CD8+呈負相關(P<0.01)提示IM肝損傷患兒的病情越嚴重,CAR表達水平越高,CD4+/CD8+表達水平越低,能反映病情嚴重程度和疾病預后。本研究進一步ROC顯示,CAR和CD4+/CD8+單獨及聯合檢測評估IM患兒肝損傷的AUC分別為0.794、0.758和0.916,聯合檢測的敏感度和特異性均高于任一單項檢測的效能(P<0.01),提示CAR和CD4+/CD8+水平聯合檢測的效能顯著高于任一單項檢測,對IM肝損傷患兒的病情和預后評估的價值較高,與國內外[19, 29]研究結果一致。

綜上,血清CAR和CD4+/CD8+表達水平與IM肝損傷患兒的病情嚴重程度和疾病預后顯著相關,聯合檢測的效能更高,在早期診斷、指導治療和預后評估等方面的臨床價值較高。當然,本研究還存在未能多中心分組、樣本量相對較小和對治療康復的動態性監測不夠等不足之處,有待于今后日常工作研究中注重。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。