手術切除后經多次TACE治療的肝血管肉瘤1例

宋金璐 白彬

作者單位：150300 黑龍江 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院

患者,男,35歲,2019年1月出現無明顯誘因的右腹痛,于外院確診為原發性肝血管肉瘤(primary hepatic angiosarcoma,PHA),手術切除部分肝臟及膽囊。2019年10月來我院復查,實驗室檢查肝功能良好,僅有γ谷氨酸轉移酶輕度升高,為67U/L。患者有原發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)病史,血小板計數較低,為76×109/L。患者無肝炎病史且乙型肝炎病毒表面抗體陽性,腫瘤標志物檢查結果如下:AFP 5.51 ng/mL;CEA 1.87 ng/mL;CA199 5.66 u/mL;CA125 6.00 U/mL;CA153 18.00 U/mL。CT及三維超聲檢查均示肝內多發占位,提示腫瘤復發。考慮患者肝部分切除術后9個月且腫瘤多發、沒有明顯的化療禁忌證,我們對其進行了TACE治療。術中血管造影可見明顯的腫瘤染色,使用微導管超選進入腫瘤血管,先使用丙烯酸微球1支栓塞,再灌注吡柔比星60 mg,吉西他濱2支,碘化油10 mL。栓塞結束后造影復查,觀察到腫瘤染色消失,腫瘤血管栓塞良好。術后患者一般情況良好,無因ITP引起的出血現象。術后第4天,復查肝功及血常規,異常實驗室檢查結果如下:丙氨酸氨基轉移酶96 U/L;天冬氨酸氨基轉移酶59 U/L;γ谷氨酸轉移酶83 U/L;血小板計數52×109/L;血漿D-二聚體512 ng/mL。患者恢復較好,于術后第6天出院,囑其4～6周后復查平掃+增強CT或MRI檢查。患者于2020年1月行影像學檢查,示腫瘤內部碘油沉積不全。為取得更好療效,對其進行了第2次介入治療。為減少對肝組織的損傷及對肝功能的影響,第2次只行TAE治療,不灌注化療藥物。術中栓塞聚乙烯醇微球2瓶后再栓塞明膠海綿顆粒1瓶,造影復查腫瘤染色消失。此次治療后囑患者1～3個月后復查,如有肝內復發病灶或新病灶且肝功允許,則繼續使用TACE治療。此后患者于2020年6月、10月、12月分別進行3次TACE治療。考慮到患者有ITP病史,首次介入治療前血小板計數76×109/L,術后血小板計數52×109/L,雷替曲塞與吉西他濱導致血小板減少,故使用載藥微球攜帶紫杉醇作為化療藥物進行治療。載藥微球作為載體攜帶化療藥物可以起到緩慢釋放藥物的作用,對肝組織損害較少。每次均使用載藥微球攜帶紫杉醇100 mg,后用少量明膠海綿顆粒進行栓塞。末次術后4個月復查,腫瘤內部分恢復血供,但未再行介入治療。

討論PHA起源于肝血管或淋巴管上皮細胞,惡性程度高,約占所有原發性肝臟惡性腫瘤的0.1%～2%[1、2],是肝臟最常見的原發性間質性惡性腫瘤,也是第三常見的原發性肝臟惡性腫瘤[3、4],但整體較為罕見,全世界每年只有約200例確診病例[2]。好發于60～80歲男性,男女比例為3∶1～4∶1[1]。病因常不明確,部分患者有氯乙烯、二氧化釷、砷劑或放射性鐳等物質的長期接觸史,但仍有約60%的病例沒有潛在致病因素[5]。PHA惡性程度高,進展快。臨床表現缺乏特異性,大多數患者的臨床癥狀類似于慢性肝臟疾病[6],例如右上腹疼痛、體重減輕、腹脹、黃疸、腹水、肝腫大等,故大部分患者確診時已到晚期。大多數PHA患者的血清腫瘤標記物如AFP、CEA等沒有升高。無癥狀的PHA有時會在影像學上被偶然發現,增強CT被認為是診斷的最好方法。動脈期環狀強化,靜脈期和晚期持續向中心充盈,整個過程呈漸進性強化;從而與進行性均勻中央強化的肝血管瘤及動脈期明顯強化,靜脈期強化程度迅速降低的肝細胞癌等高血管性腫瘤病變相鑒別。PET-CT可通過分析FDG攝取率對PHA診斷有一定參考價值,也可幫助診斷有無肝外轉移瘤[7]。血管造影顯示病變早期增強,而后逐漸向心性增強。但PHA的診斷不能單純依靠臨床癥狀與影像學表現,組織病理學才是診斷的金標準。鏡下腫瘤細胞常為棱形或多角形,邊界不清,核濃染,核分裂象常見,形成大小不等的海綿狀血管腔樣結構或乳頭樣結構。免疫組化顯示ERG轉錄因子、CD31、CD34、F-VIII相關抗原、波形蛋白間充質標記物常呈陽性,Ki-67常呈陽性高表達。

PHA沒有標準治療方法,手術切除通常作為首選,Li DB[8]等人對186例PHA患者進行綜述,結論是肝部分切除術在小于10 cm的腫瘤中有生存優勢。但研究發現PHA可行手術患者<20%[9],而肝移植術遠期預后并不理想。由于血管肉瘤具有抗輻射性,因此不適合放療[10]。全身或局部化療,例如TACE,被認為是不可切除PHA的有效姑息療法[11]。化療藥物主要包括紫杉醇、5-氟尿嘧啶、卡鉑、多柔比星(阿霉素)、環磷酰胺、吉西他濱、達卡巴嗪和其他烷化劑抗腫瘤類的新藥物,并已于 2015 年正式批準應用于該疾病[12]。TACE的優勢在于能夠選擇性地將化療藥物和栓塞材料輸送至腫瘤,而不會并發全身毒性。而且在自發性破裂和出現腹腔內出血的腫瘤,TACE是控制出血和穩定患者的首選治療方法[13]。手術后結合化療(包括全身或局部化療)是很好的選擇,可延長患者生存期。根據患者臨床情況及相關文獻報道,我們選擇對患者進行TACE治療。在化療前檢測評估患者的血象、肝腎及心臟功能等,患者因ITP病史,血小板較低。在其他報道中,血小板減少也是較為常見的特征,可能是由于肝功能下降、凝血因子消耗所致[2]。患者除此之外無明顯化療禁忌證,考慮予以紫杉醇藥物化療。PHA是血管源性腫瘤,紫杉醇具有抗血管生成和凋亡作用,且不引起明顯的血象改變。張波[14]等使用紫杉醇復制致小鼠血小板、白細胞減少模型,研究發現紫杉醇不能在有效劑量下降低動物血小板,故在臨床中其不會導致血小板降低,可用于一些本來血小板較低的患者。PHA預后差,中位生存期不超過6個月[9]。即使進行治療,也只有約3%的患者生存時間超過2年[15],主要死亡原因為肝衰竭或腫瘤破裂引起的大出血等。從患者2019年1月確診為PHA后至2021年3月,生存期已超過2年,證明術后TACE治療對患者療效較好,患者對此方案有較好的耐受性,紫杉醇作為化療藥物療效尚可,此方案有助于延長患者生存期,顯示出長期穩定狀態。

總的來說,PHA臨床上罕見,現有文獻多為個案報道。對于無乙型肝炎病史、AFP陰性但懷疑肝臟惡性腫瘤的患者,要高度懷疑PHA。結合臨床癥狀和影像學檢查,及早做出診斷,選擇治療方案,有助于延長患者生存期,提高生活質量。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。