原發性肝癌微波消融術后對血清高爾基體蛋白73、甲胎蛋白的影響

許正鋸 劉會國 顏燕燕 葉巧霞 張小曼 黃進發 李勇飛 吳金票

原發性肝癌(primary liver cancer, PLC)為全世界常見的惡性腫瘤之一,位居全球新發惡性腫瘤發病率第六位,死亡率排在第二位[1],嚴重威脅著人民的生命和健康[2-3]。消融治療已被證明為早期PLC的一種有效治療選擇。微波消融(microwave ablation, MWA)是一種利用微波產生高溫破壞癌細胞的消融方式,對于病灶直徑< 3 cm的PLC安全有效[4-8]。然而,據報道,MWA會引起肝臟炎癥反應和損傷,對其療效產生負面影響[9]。因此,仍然需要探索一種可靠的標志物來監測和評估患者對MWA治療的反應。

高爾基體蛋白73(golgi protein 73, GP73)是一種分子量為73 kDa的跨膜糖蛋白。在正常肝臟中,GP73主要在膽管上皮細胞表達,而在肝細胞中很少表達[10]。近年來研究表明,在各種急慢性肝病中肝細胞GP73表達明顯上調[11]。在慢性HBV感染者中,血清GP73水平與肝組織炎癥活動度分級呈正相關[12],GP73在肝組織和血清水平變化與肝臟炎癥損傷呈正相關[13]。迄今為止,很少有研究報道血清GP73在監測和評估MWA反應中的潛在價值。甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)是PLC診斷和療效監測中最常用的標志物[14-15]。AFP診斷PLC特異性高,但是具有較低的靈敏度[16],其在肝癌MWA療效評估和監測中的作用仍有待進一步研究。本研究通過觀察肝癌MWA治療前后血清GP73和AFP變化,旨在評估血清GP73在肝癌MWA誘導肝臟炎癥損傷中的潛在價值。

資料與方法

一、研究對象

本研究采用回顧性分析,收集2016年01月—2018年10月在第九一〇醫院住院單個病灶直徑≤ 3 cm且AFP升高的PLC 102例,其中男89例(87.25%),女13例(12.75%),年齡52(45.00,60.75)歲。PLC診斷符合我國《原發性肝癌診療規范(2019年版)》[17]診斷標準。納入標準:①年齡>18歲;②肝內單個病灶直徑≤ 3 cm。病灶直徑≤ 2 cm者,增強CT、增強MRI、超聲造影或普美顯增強MRI 等4項檢查中至少2項顯示病灶動脈期明顯強化、門靜脈期和(或)平衡期肝內病灶強化低于肝實質的PLC典型特征;肝內病灶> 2 cm者,具備一種典型PLC影像學特征;③影像學檢查未發現侵犯門靜脈、肝靜脈或肝外遠處轉移。102例PLC均有乙型肝炎病毒感染背景,Child-Pugh評分均為A級,其中慢性乙型肝炎24例,乙型肝炎肝硬化代償期78例。慢性乙型肝炎和乙型肝炎肝硬化診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019版)》[18]標準。排除標準:①年齡≤18歲;②病灶數量≥ 2個或直徑> 3 cm;③腫瘤侵犯門靜脈、肝靜脈、鄰近器官或發生肝外轉移;④無法糾正凝血功能障礙;⑤合并活動性感染;⑥大量腹水或惡病質;⑦心腦肺腎等器官衰竭;⑧意識障礙或無法配合治療。

二、MWA治療方法

采用南京長城微波治療儀(微波頻率2450 MH,最大輸出功率100 W)及配套使用的一次性微波消融針。在CT或彩超引導下,MWA電極穿刺進針到達肝內病灶底部并固定,根據PLC病灶大小及周圍組織情況確定輸出功率和消融時間,一次性原位適形殺滅腫瘤組織,消融安全邊緣距離腫瘤0.5 ～ 1 cm。

三、療效評價

療效評價標準:①完全消融:腫瘤消融區無活性腫瘤且消融邊緣充分;②部分消融:腫瘤消融區存在活性腫瘤;③局部腫瘤進展:原先判定為完全消融的消融區內在之后任何一次影像學隨訪中出現活性腫瘤;④新發腫瘤:術后任何一次影像學隨訪提示原消融區以外的肝實質內出現活性腫瘤。

MWA術后1周、2周和4周復查血清GP73、AFP和肝功能,術后1個月復查增強CT或MRI評估近期療效;隨訪3年以上,每3～6個月復查增強CT或MRI、AFP、GP73、肝功能,評估遠期療效[累積復發率、局部腫瘤進展、新發腫瘤、無病生存率(disease free survival rate, DFS)和總生存率(overall survival rate, OS)]。

四、檢測方法

(一)血清GP73濃度 采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清GP73濃度,試劑盒購自北京熱景生物技術股份有限公司,680型酶標儀由美國BIO-RAD公司生產。按照試劑盒說明書操作,由第九一〇醫院肝病中心實驗室專業技師完成。

(二)血清AFP含量 采用全自動化學發光法檢測血清AFP含量,試劑盒購自羅氏診斷產品(上海)有限公司,Cobas E601電化學發光全自動免疫分析系統由瑞士Roche集團生產。按照試劑盒說明書操作,由第九一〇醫院肝病中心實驗室專業技師完成。

五、統計學方法

采用GraphPad Prism 5.0軟件進行統計分析,計數資料用率(%)表示,連續變量采用中位數(P25,P75)表示。符合正態分布的配對數據,采用配對t檢驗來評估配對之間的差異;對于非正態分布的配對數據,則選用Wilcoxon配對符號秩檢驗來確定樣本之間的差異。采用Kaplan-Meier法進行生存分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、MWA術后近期療效、遠期療效

MWA術后1個月達到完全消融97例(95.10%),部分消融5例(4.90%),經再次消融治療后達到完全消融。102例患者隨訪3年以上,存活者91例,死于消化道出血3例,死于肝衰竭或其他并發癥8例。MWA術后1、2、3年OS分別為100.00%、97.06%和89.22%。

MWA術后3年累積復發47例(46.08%),其中局部腫瘤進展9例(8.82%),新發腫瘤38例(37.25%)。47例復發病例中,中位數復發時間為12.0(7.6,18.5)月,術后1年和2年累積復發例數(率)分別為26例(25.49%)和42例(41.18%)。MWA術后1年、2年和3年DFS分別為74.51%、58.82%和53.92%。

二、MWA前后生化學指標變化

為探討肝癌MWA對肝臟炎癥損傷的影響,我們觀察了MWA術前及術后1、2、4周血清白蛋白(albumin, Alb)、總膽紅素(total bilirubin, TBil)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase, ALT)和天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase, AST)含量變化,結果見表1。與MWA術前比較,MWA術后1周血清Alb明顯下降,TBil、ALT和AST均明顯升高(P均< 0.001)。經復方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽等抗炎保肝治療2周后肝功能恢復正常。結果表明,MWA術后生化學指標(TBil、ALT和AST)顯著升高,與MWA引起肝細胞損傷有關。

表1 PLC MWA治療前后血清學指標變化

三、MWA治療前后血清AFP含量變化

102例肝癌MWA術前AFP含量為110.4(32.71, 267.3)ng/mL,MWA術后1周AFP含量快速下降到37.61(23.30, 95.48)ng/mL,術后2周和4周持續下降,術后4周接近正常水平,術后12周恢復到正常范圍內。對于無復發的PLC,血清AFP在隨訪期間穩定在正常范圍內。MWA術后1周、4周和12周血清AFP含量與MWA消融術前比較,差異均有統計學意義(P值均< 0.001)。然而,對于PLC復發的病例,血清AFP含量再次升高。在MWA治療后24周、48周、72周、96周、120周和144周復發患者中,其血清AFP含量分別為75.85(38.32, 86.70)、54.17(37.83, 82.60)、67.80(37.67, 97.32)、43.20(29.80, 58.96)、38.05(30.85, 93.93)和66.73(51.90, 81.56)ng/mL。

四、MWA治療前后血清GP73濃度變化

為評估血清GP73對MWA治療相關肝臟炎癥損傷的潛在價值,我們分析了MWA治療前后不同時間節點血清GP73濃度變化。MWA術前血清GP73濃度為92.35(56.50, 121.36)ng/mL,MWA術后1周和2周血清GP73濃度分別升高到129.31(85.32, 179.10)ng/mL和133.67(89.81, 185.51)ng/mL。MWA術后1周、2周其血清GP73濃度與術前比較,差異均有統計學意義(治療后1周 vs. 治療前t=5.712, 治療后2周 vs. 治療前t=5.793,P值均< 0.001)。MWA術后經復方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽等抗炎保肝治療后,MWA術后4周血清GP73濃度開始下降,術后4周、12周和24周血清GP73濃度分別為115.17(68.31, 135.06)ng/mL、86.23(62.40, 106.62)ng/mL和77.92(61.21, 103.63)ng/mL。結果表明,血清GP73濃度在MWA術后2周達到高峰,4周開始下降,隨訪12周和24周持續維持在治療前水平。

討 論

盡管手術切除是PLC首選治療方法,但受病灶位置、患者年齡、體力狀況、凝血功能等因素的影響,以及大多數患者合并肝硬化,外科手術切除受到限制,能獲得手術切除機會的患者僅15% ～ 20%[19]。消融治療具有治愈性、微創性、精準性、可重復性等優勢,已成為早期PLC非手術切除治療的常用手段。與其他類型的消融治療相比,MWA具有消融時間更快、同時消融多個病灶、消融體積更大、受熱沉效應影響較小等優點,MWA已被廣泛接受為小病灶和早期肝癌的有效非手術治療選擇[20-24],并已被用于單個病灶直徑≤ 3 cm小肝癌的根治性治療[19, 25]。Zhang等[26]對1480例患者進行薈萃分析,結果顯示對于直徑< 3 cm的PLC,MWA療效優于手術切除,兩種手段的OS、DFS、復發率差異無統計學意義。我們回顧性研究結果表明,單個病灶直徑≤ 3 cm小肝癌患者,MWA治療1個月完全消融率高達95.10%;MWA術后1年、2年、3年的OS、DFS分別為100.00%、97.06%、89.22%和74.67%、58.82%、54.00%,與Zhang等[27]報道的手術切除療效相似。

MWA治療可引起發熱、疼痛、肝臟炎癥損傷等不良反應,與MWA產生高溫誘導肝細胞凋亡壞死以及激活肝內巨噬細胞相關炎癥反應有關[9, 23]。本研究發現,血清GP73水平在肝癌MWA術后1周和2周顯著升高,與生化學指標TBil、ALT和AST升高一致,經抗炎保肝治療后,MWA介導的肝損傷得到緩解,肝功能恢復正常,血清GP73水平亦顯著降低,并恢復到消融前水平。血清GP73水平在MWA早期反應以及在抗炎保肝治療中的變化表明,血清GP73與MWA治療后誘導的肝細胞無菌性炎癥損傷有關。這項研究結果也與我們先前的研究一致,即肝臟炎癥損傷時血清GP73水平明顯升高[12-13]。提示血清GP73水平可作為肝癌MWA誘導肝臟炎癥損傷的有效監測指標。

AFP是PLC輔助診斷和療效監測最常用的血清標志物[28]。本研究提示,AFP顯著升高的PLC患者,MWA術后1周血清AFP含量顯著下降,4周后接近正常水平,隨訪12周恢復正常水平。對于無復發的PLC病例,血清AFP含量持續穩定在正常范圍內;對于復發的PLC患者,其血清AFP含量再次升高,血清AFP能較好地反映PLC消融壞死的程度和術后復發的發生,血清AFP正常化與腫瘤完全消融密切相關。

綜上所述,肝癌MWA術后血清GP73濃度顯著升高。因此,血清GP73有可能作為監測和評估肝癌MWA誘導的肝臟炎癥損傷的潛在生物標志物。AFP可作為肝癌MWA療效評估和復發的監測指標,AFP正常化與PLC完全消融密切相關。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。