探秘麻醉與鎮痛

劉英

麻醉和鎮痛是完全不同的兩個概念，麻醉包含鎮痛，而鎮痛只是麻醉過程中的一個組成部分。麻醉除了讓患者無痛，還包括應用麻醉藥物使患者各種反射消失、記憶力消失，避免手術中因牽拉反射和不良刺激對患者造成傷害。另外，有些需要肌肉松弛的手術還需要對患者使用肌肉松弛藥，以方便手術操作。可見，麻醉和鎮痛概念不同，但是又相互聯系。

麻醉醫生的職責

1.保證可靠的鎮痛效果

良好的鎮痛可讓患者手術過程中感覺不到疼，避免手術時疼痛引起的不良反應，還可滿足患者術后鎮痛的需求，達到舒適化醫療要求——減少患者治療過程中和治療后感受到的痛苦。

2.保證手術過程中充分的鎮靜效果

讓患者在整個手術過程中保持深度睡眠，不存在疼痛記憶。

3.保證肌肉松弛的麻醉效果

保證患者的肌肉在手術過程中處于充分松弛的狀態。在這種條件下，醫師可以獲得比較好的手術視野，更利于手術的開展。

麻醉藥與鎮痛藥的區別

鎮痛藥和麻醉藥不是一回事，確切地說鎮痛藥屬于麻醉藥的一種。麻醉藥的概念比較廣泛，其中包含了鎮靜、鎮痛、肌松等藥物，可以通過靜脈注射、局部注射、吸入方式達到麻醉目的。而鎮痛藥只是麻醉藥物中的一種。麻醉藥可以鎮痛，但鎮痛藥不一定能夠麻醉。

麻醉性鎮痛藥物

麻醉性鎮痛藥作用于中樞神經系統可選擇性地抑制痛覺，緩解或減輕疼痛感，相關藥物包括芬太尼、杜冷丁、舒芬太尼、瑞芬太尼、嗎啡等。絕大部分手術僅依靠鎮痛藥沒法達到完全麻醉的目的，還需要其他藥物的配合。常用的麻醉鎮痛藥主要有以下幾種：

1.杜冷丁

此藥歷史悠久，學名哌替啶，曾用于麻醉和術后鎮痛。杜冷丁的不良反應明顯，可能引起患者惡心嘔吐和呼吸抑制。如果患者出現呼吸暫停等并發癥而沒被及時發現、得到有效處理，可能造成死亡。由于已有新藥，此藥已基本退出臨床。

2.嗎啡

此藥也是普通老百姓熟悉的鎮痛藥，已在臨床上使用多年，不過近年來隨著新藥的上市而逐漸退出臨床。嗎啡的鎮痛強度是杜冷丁的10倍。嗎啡通過與大腦、脊髓中分布的多種阿片類受體結合而產生鎮痛作用。嗎啡的不良反應主要有惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留和便秘等。由于嗎啡會造成顱內壓升高，因此腦外傷患者不適合使用該藥。

3.芬太尼

芬太尼的鎮痛強度是嗎啡的100倍，但具有一定的不良反應，主要有惡心嘔吐、給藥后胸壁肌肉僵硬和呼吸抑制。由于該藥對血壓、心率等循環指標影響較輕，因此心血管手術麻醉主要使用芬太尼。

4.舒芬太尼

舒芬太尼的可控性優于芬太尼，因此，舒芬太尼連續輸注已替代芬太尼分次給藥逐漸在心血管手術麻醉中得到推廣。

5.瑞芬太尼

瑞芬太尼最大的特點是半衰期短，在體內可被特異性酯酶代謝，停藥后只要數分鐘便失效。因此，采用瑞芬太尼麻醉時一定要采用術后鎮痛，否則患者會在麻醉清醒后不久便感覺疼痛難忍。

現在比較常用的術中維持藥是瑞芬太尼，可用于維持全身麻醉。舒芬太尼一般用于術中追加、術前誘導以及鎮痛泵里的配藥。這是因為，它的鎮痛作用比較強，維持時間也比較長。嗎啡和杜冷丁一般用于緩解癌性疼痛，并用于某些患者的術后鎮痛。但在使用嗎啡等鎮痛藥的時候，一定要注意患者的呼吸情況，以免患者出現呼吸抑制。

鎮痛方法

1.靜脈注射鎮痛

通過靜脈將鎮痛藥注入體內。

2.肌肉注射陣痛

通過肌肉注入鎮痛藥。

3.椎管內鎮痛

椎管內麻醉及鎮痛是將局部麻醉藥注入椎管內的不同腔隙，可逆性地阻斷或減弱相應脊神經傳導功能的一種麻醉或鎮痛方法，可以分為蛛網膜下腔阻滯（腰麻）和硬膜外腔隙阻滯。

4.外周神經阻滯鎮痛

在超聲引導下，將局麻藥注射于外周神經及肌筋膜進行阻滯，效果確切，不影響患者的運動。

5.病人自控鎮痛

包括靜脈自控鎮痛和硬膜外自控鎮痛。

術后鎮痛是怎么回事？

術后鎮痛是指手術后采用止痛手段，使患者達到無痛的目的。例如，在做完腹部手術后，患者腹部傷口及腹腔引流管會造成疼痛，腹部內部創面也可能會導致疼痛。患者在疼痛特別明顯時會減少活動，減緩機體恢復速度，并導致身體出現應激反應，釋放炎癥因子、炎癥介質，進而影響患者恢復。

如果能達到鎮痛、無痛狀態，患者就能早期下床活動，可促進機體功能恢復，促進早日排氣排便，預防下肢深靜脈血栓的形成。術后鎮痛包括口服止痛藥如塞來昔布、艾瑞昔布等，也可肌肉注射止痛藥物如曲馬多、地佐辛、哌替啶。還可以在手術結束前，由麻醉科醫生為患者配置鎮痛泵。鎮痛泵內部含有鎮痛藥，可將藥物持續不斷地釋放到患者體內，達到鎮痛目的。