藥物治療管理服務對2 型糖尿病腎病患者的干預效果評價

劉燕，肖勇，戰蕾，朱艷，熊國營，虞佳

1.南昌市第一醫院，江西 南昌 330008；2.南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330006

糖尿病屬慢性非傳染性疾?。。?，發病率位列我國老年慢病的第4 位，相關支出位列我國醫保支出的第2 位。根據國際糖尿病聯盟2021 年發布的報告，我國20～79 歲成年人中，糖尿病患者數達1.409 億人［1］。糖尿病病程漫長，并發癥致殘及致死率高，大多數糖尿病患者隨病程延長逐漸出現大血管和微血管病變，其中糖尿病腎?。╠iabetic nephropathies，DN）是最主要的微血管并發癥，臨床表現可為單純蛋白尿、腎功能下降或兩者兼有［2］。針對已知的發生DN 的危險因素進行干預，如控制血糖、血壓和糖代謝紊亂及糾正不健康的飲食結構及生活方式是減少蛋白尿，延緩DN 進展和降低心血管事件風險的關鍵。

藥物治療管理（medication therapy management，MTM）是一種全程閉環式的藥物治療管理理念，基于MTM 理論的藥學服務可引導臨床藥師在慢性病患者的長程治療中實現全程監護與管理［3-4］。當前，許多DN 患者由于治療方案欠佳及疾病與用藥知識欠缺、用藥依從性不高、自我管理能力不強等原因，難以維持長期規律的隨診治療，頻發血糖控制不佳、合并多種并發癥等不良事件［5-6］。因此，加強對DN 患者的教育、隨訪和治療管理十分必要。本研究開展對2 型糖尿病伴腎臟病變患者的MTM 藥學服務，并評估干預效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取南昌市第一醫院內分泌科2020 年1 月至2020 年12 月收治的2 型糖尿病腎病患者47 例。納入標準：患者確診為非初發2 型糖尿病，伴糖尿病腎病并發癥，無認知障礙，可與接診藥師切題交流。排除標準：精神疾病、無法正常語言交流、無自主行為能力、預期壽命可能小于6 個月的患者，隨訪期間因患者原因失聯或資料缺失。

1.2 分組

選取符合納入標準的患者入組，采集患者入院時相關指標，包括性別、體重、體質量指數、空腹血糖、餐后1 h 及2 h 血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血肌酐、尿微量蛋白量等，納入研究的患者以簡單隨機分組分為觀察組和對照組，分別為25 例和22 例。

1.3 干預措施

兩組患者均由內分泌專科醫生制定治療方案，對照組由臨床藥師團隊給予常規用藥指導和藥學監護。觀察組在對照組基礎上增加由臨床藥師基于MTM 模式進行的藥學服務，且出院后至少藥學干預3 次。MTM 模式內容：（1）對患者進行藥物治療評估，結合患者病史確認當前治療藥物的實際使用狀態，如服藥種類、劑量、頻次等，查看近期實驗室檢查結果，重點關注血糖、腎功能相關指標，確認患者當前生活質量水平，結合患者信息建立檔案。（2）進行藥物重整，發現藥物治療相關問題（medication-related problems，MRPs），評估每種藥物適應證、治療有效性、安全性、依從性，確認需解決的MRPs。（3）給出藥師建議，包括生活方式管理，更改治療方案（如增減藥物、更換藥物、改變藥物用法)、安全與療效指標監測，轉診等。（4）形成患者個人用藥清單，并以一對一咨詢、科普講座等方式進行用藥教育和生活方式指導。（5）隨訪和記錄：患者出院后繼續進行電話隨訪，對患者治療效果（居家監測血糖水平），藥物相關不良反應及生活方式等情況進行收集，并根據患者的血糖控制情況進行用藥教育和生活方式指導。見圖1。

圖1 基于藥物治療管理的藥學服務流程

1.4 觀察指標

1.4.1臨床監測指標兩組患者在隨訪期內空腹血糖、餐后1 h 及2 h 血糖和糖化血紅蛋白水平用于評價血糖控制效果，血糖水平變化數據登記自患者出院后繼續隨訪，糖化血紅蛋白登記來自隨訪終點時返院復診數據。記錄兩組患者血脂、白蛋白、血肌酐、肌酐清除率及尿微量蛋白等臨床生化指標用于評價DN 疾病進展狀況。

1.4.2疾病認知度采用密歇根糖尿病知識測試問卷（DKT）評價患者對疾病的認知度［7-8］，該問卷由23 道問題組成，內容包括糖尿病飲食、運動、檢查項目、低血糖和高血糖、足部護理、慢性并發癥及合并其他疾病時的處理問題以及胰島素使用幾方面的知識，分值范圍為0～100 分，得分越高代表對糖尿病知識掌握的程度越好。

1.4.3用藥依從性采用Morisky 問卷評估患者用藥依從性［9-10］，包括：是否有忘記服藥經歷、是否有不按時服藥經歷、是否有不按劑量服藥經歷、自覺癥狀加重時是否曾自行停藥及自覺癥狀改善時是否曾自行停藥5 個方面，分值范圍為0～8 分，得分越高代表用藥依從性越好。

1.4.4糖尿病自我管理行為采用糖尿病患者自我管理行為量表（SD-SCA）評估患者對糖尿病的態度和自我管理行為［11-12］，內容包括飲食、運動、血糖監測、藥物治療、足部護理共5 個維度，分值范圍為0～77 分，分值越高表示患者在糖尿病疾病方面的自我管理水平越高。

1.5 統計學方法

應用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計分析。計數資料采用例（%）進行描述，計量數據采用進行描述。分別通過Shapiro-Wilk 檢驗和Levene 檢驗進行正態性和方差齊性檢驗。t檢驗用于比較組間差異，多組比較采用方差分析，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線特征

本研究共納入2 型DN 患者47 例，其中觀察組與對照組分別為25 例和22 例。觀察組患者男14 例，女11 例，年齡（61.52±12.78）歲；對照組患者男14 例，女8 例，年齡（63.77±9.41）歲。兩組患者研究參數均符合正態性檢驗和方差齊性檢驗。糖化血紅蛋白、血糖水平、體質量指數、臨床生化指標等經比較差異無統計學意義，見表1。兩組患者疾病認知程度、服藥依從性及糖尿病自我管理水平得分經比較差異無統計學意義，見表2，提示兩組患者研究數據具有可比性。

表1 兩組患者基線特征比較

表2 干預前觀察組和對照組疾病認知、服藥依從性及糖尿病自我管理情況比較［（），（min，max）］分

表2 干預前觀察組和對照組疾病認知、服藥依從性及糖尿病自我管理情況比較［（），（min，max）］分

2.2 觀察組藥物治療相關問題及分類

干預前，觀察組患者平均服藥（8.32±2.15）種，范圍為6～13 種藥物，臨床藥師經評估發現存在MRPs 共83 項；經干預并隨訪觀察12 個月后，該組患者平均服藥數降至（7.44±1.24）種，范圍為6～10 種藥物，存在MRPs 40 項。具體存在的藥物MRPs 及分類見表3。

表3 隨訪前后觀察組存在的藥物治療相關問題及分類

2.3 隨訪期間血糖變化

干預時間內，觀察組和對照組患者各時間點監測血糖水平變化見圖2。至隨訪終點（12 個月）時，觀察組患者空腹血糖、餐后1 h 及2 h 血糖水平顯著低于對照組患者（P=0.024，0.032，0.002），見表4。兩組患者糖化血紅蛋白水平分別為（7.44±1.13）%和（8.40±1.65）%，差異有統計學意義（P=0.023）。

表4 隨訪期內兩組血糖控制情況比較（）

表4 隨訪期內兩組血糖控制情況比較（）

圖2 隨訪期內觀察組和對照組患者的血糖控制變化趨勢比較

2.4 主要生化指標

干預12 個月后，觀察組患者膽固醇、低密度脂蛋白、血肌酐明顯低于對照組（P=0.002，0.002，0.021），肌酐清除率明顯高于對照組（P=0.032）。兩組間甘油三酯、白蛋白及尿微量白蛋白水平差異無統計學意義，見表5。

表5 干預12個月后兩組生化指標比較（）

表5 干預12個月后兩組生化指標比較（）

2.5 疾病認知度、用藥依從性及生活方式評分

經12 個月干預，觀察組患者疾病認知、用藥依從性及糖尿病自我管理評估得分均顯著高于對照組（P=0.003，0.007，0.029），見表6。

表6 干預12個月后兩組疾病認知度、服藥依從性及糖尿病自我管理情況［（），（min，max）］分

表6 干預12個月后兩組疾病認知度、服藥依從性及糖尿病自我管理情況［（），（min，max）］分

3 討論

約30%～40%的糖尿病患者會進展為DN，現已成為慢性腎臟病人群的重要組成部分［13］。一項薈萃分析提示我國2 型糖尿病患者DN 患病率為21.8%，且存在地域和性別差異［14］。DN 患者通常伴發多種合并疾病，病程長，服藥數目多。MTM主要適用于合并多種疾病、多重用藥和依從性差的患者，其價值已在多項國內外研究中被證實［15-16］。本研究中，臨床藥師充分應用MTM 服務模式，從改善DN 患者生活方式、伴隨疾病、藥物治療等多方面，協助臨床醫師合理地進行藥物管理，結果證明了基于該模式的藥學服務是DN 患者個體化規范化治療，醫療結果優化的有效途徑和方法。

識別和解決患者實際存在或潛在的MRPs 是MTM 服務的核心步驟。本研究對25 例觀察組患者干預前后發現的MRPs 數分別為83 和40 項。DN患者通常需要聯用多種治療藥物，其中降糖藥物服用頻次較多，需根據個體血糖監測情況進行調整，導致服藥依從性低下［17］。本研究發現干預前MRPs占比最高為依從性問題（34.9%），相關原因為患者忘記服藥、對服用多種藥物具有抵觸情緒等。針對患者由于忘記服藥引起服藥依從性差的問題，藥師MTM 模式采取反復用藥教育、提供詳細用藥清單、建議配備服藥提醒器或設置服藥鬧鐘、更換適宜藥品等方式解決，經MTM 服務后觀察組患者依從性問題占比降至22.5%。針對發生潛在藥物相互作用的情況，如合并冠心病患者使用氯吡格雷聯合瑞格列奈治療，瑞格列奈主要經CYP2C8 和CYP3A4 代謝，氯吡格雷作為CYP2C8 抑制劑可導致瑞格列奈暴露量顯著升高，經藥物重整調整瑞格列奈為那格列奈（主要經CYP2C9 和CYP3A4 代謝）以避免藥物相互作用，降低低血糖風險。對于藥物選擇不適宜的情況，如肌酐清除率低于15 mL/min 的DN 患者使用西格列汀降糖治療，西格列汀經腎排泄率高達87%，經藥學干預改為利格列?。ń浤I排泄率5%），以降低用藥風險。又如對降糖不佳且合并心衰的肥胖DN 患者，藥師與臨床醫生積極溝通，建議加用達格列凈，在增強降糖作用的同時兼具心血管獲益和腎臟保護作用。

平穩降壓、降糖、降脂、清除蛋白尿，改善腎功能是降低DN 發生及進展風險的重要因素［18］。本研究中，經為期12 個月的干預后，觀察組患者血糖控制、血脂、腎功能改善明顯優于對照組，提示MTM 藥學服務能輔助DN 患者改善全身疾病癥狀，緩解DN 進展。經12 個月隨訪觀察后，對照組與觀察組患者尿微量白蛋白水平分別為（544.32±780.97）mg/L和（289.09±424.57）mg/L，但兩組間比較差異無統計學意義，可能的原因是研究納入患者樣本例數低，且相關參數數值分布大，今后的研究需進一步擴大樣本量并延長隨訪時間，以觀察遠期效果。

患者的自我管理對控制糖尿病發展尤為重要，生活方式干預作為基礎治療措施，應配合藥物治療貫穿于整個糖尿病治療過程。本研究中觀察到部分患者缺乏對DN 的認識、管理及用藥教育，對自身疾病情況缺乏重視。MTM 服務模式重視提高患者疾病認知度和服藥依從性，培養患者自我管理意識，均有助于DN 病情的控制和改善。如患者使用預混胰島素出現皮下硬結，藥師告誡患者采用正確的注射方法，應提前搖勻藥液再進行注射，且注射完畢后不得按揉注射部位，注意定期更換針頭，患者在后續隨訪期內反饋注射部位反應較前明顯改善。又如患者日常飲食缺乏管理，大量攝入碳水化合物和高蛋白飲食，藥師對患者進行自我管理教育，建議患者調整飲食結構，控制飲食熱量，限制碳水化合物和蛋白質攝入量，盡量食用優質蛋白，如魚肉、瘦肉等，隨訪期間觀察到患者自我管理評分顯著升高。Erku 等［19］的一項隨機對照研究中，干預組6個月后治療依從性顯著提升（9.2%至61%），與對照組相比差異有統計學意義（P<0.01），提示由藥師主導的MTM 可顯著提高糖尿病患者治療依從性并降低因血糖控制不佳而入院治療的發生率。本研究同樣觀察到臨床藥師基于MTM 模式參與DN 患者慢病管理的效果顯著，觀察組患者在疾病認知度、用藥依從性以及糖尿病疾病自我管理方面的改善均優于對照組。

綜上所述，臨床藥師基于MTM 模式的藥學服務有助于提高DN 治療效果，延緩腎臟進展，促進患者血糖水平有效管理，并可增加患者對疾病的認識和了解，改善患者用藥依從性及提高生活質量。本研究可為臨床藥師融入臨床治療團隊，參與DN慢病管理提供理論依據和實踐指導。