LEEP與宮頸冷刀錐切術治療宮頸上皮內瘤變的臨床效果及對患者生育功能的影響

劉彩霞 郭寶芝 周新華 劉愛珍 方明珠 蔡海瑜

宮頸上皮內瘤變(CIN)是育齡期女性的常見疾病。宮頸冷刀錐切術(CKC)是傳統的普通刀片操作,LEEP(LEEP刀HF-120B金科威)是近年婦產科常見手術方法,其操作簡單且切緣清晰,可保留有生育要求的年輕女性的生育功能[1]。LEEP和CKC治療已成為常見治療方式,本研究旨在明確LEEP和CKC治療CIN的效果和對生育功能的影響,以期為臨床決策提供可能的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年1月至2019年12月期間收治CIN患者,共108例,隨機分組,試驗取得醫學倫理會和受試者知曉同意。均為年齡≥20歲有性生活史的女性患者,高危型HPV-DNA檢測為陽性,病理檢查為CIN Ⅱ～Ⅲ,排除免疫功能下降、妊娠期哺乳期婦女、急性生殖道炎癥婦女。治療方案為LEEP 52例(LEEP)組,行宮頸冷刀錐切術(CKC)治療56例(CKC組),LEEP組年齡21～37歲,平均(31.25±2.03)歲;CKC組年齡22～38歲,平均(31.47±2.01)歲。

1.2 方法

術前準備:患者術前3天禁止性生活,術前完善基本檢查(血尿糞常規+白帶常規+凝血功能+生化+傳染病+心電圖+婦科彩超),定于月經結束后3～7天內實施手術,連續每天沖洗1次陰道共清洗2次。

手術方法:LEEP組:無特殊無需麻醉,術前30 min抗生素常規預防感染,選擇合適的環形或錐形電極,調節LEEP治療儀為Ⅱ～Ⅲ檔的電切凝檔功能,根據宮頸病變情況進行切割,切除范圍在病變組織2 ～3 mm以外,病變級別高的病變采用多次錐形切除法或環切法,嚴格控制切割速度和監測出血量,完全切除病變后修整宮頸外形,碘伏紗布填塞陰道24 h取出,術后口服抗生素24 h。CKC組:入手術室腰硬聯合阻滯麻醉,術前30 min用靜滴抗生素取膀胱截石位,常規消毒,碘實驗指導下觀察病變范圍,在碘不著色區外3～5 mm處環形切開宮頸黏膜,并以30°～50°角、根據CIN情況向頸管內斜官頸錐形切除。碘伏紗布填塞陰道24 h取出,術后口服抗生素24 h。

1.3 觀察指標

從治療開始對患者進行門診隨訪,術后1個月內每周隨訪1次,以后每3個月1次,隨訪持續24個月。

(1)統計高危型HPV的轉陰率、復發率,門診復查時用陰道鏡檢查及宮頸細胞學檢查患者是否存在復發和高危型HPV的轉陰例數,經細胞學檢查發現未見明顯異常,陰道鏡無肉眼病變,即為轉陰;經細胞學檢查發現有異常,陰道鏡有糜爛或有無肉眼病變,即為復發[2]。

(2)宮頸機能不全發生率,宮頸機能不全診斷[3]:①妊娠中期出現無痛性宮頸擴張,羊膜囊突出,繼而胎膜破裂,發生流產,流產2個月后非孕期間于黃體期行婦科檢查宮頸內口松弛,可順利通過8號宮頸擴張棒,并伴有中晚期孕流產或早產史;②臨床上妊娠中期婦科檢查發現宮頸縮短≥75%、宮口擴張≥2 cm、伴羊膜囊達到或超過宮頸外口水平,而無伴明顯腹痛,無出血、感染等明確的病理因素;經超聲檢查提示患者宮頸內口存在1～3 cm不同程度擴張及宮頸管長度≤2.5 cm;符合上述標準其一均可診斷為宮頸機能不全。記錄發生宮頸機能不全的例數。

(3)統計妊娠率,隨訪期間記錄患者發生妊娠反應的例數。

(4)妊娠結局,隨訪期間記錄患者自母體妊娠起的早產、流產、新生兒窒息發生例數。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 LEEP組、CKC組轉陰及復發情況比較

LEEP組、CKC組高危型HPV轉陰率、CIN轉陰率、復發率經統計學分析,呈相近趨勢,P>0.05,見表1。

表1 LEEP組、CKC組轉陰及復發情況比較(例,%)

2.2 LEEP組、CKC組妊娠情況比較

LEEP組、CKC組術后24個月內妊娠率經統計學分析,呈相近趨勢,P>0.05,詳見表2。

表2 LEEP組、CKC組妊娠情況比較 (例,%)

2.3 LEEP組、CKC組宮頸機能不全率比較

LEEP組宮頸機能不全率為3.85%(2/52)、CKC組宮頸機能不全率為5.36%(3/56),呈相近趨勢,P>0.05。

2.4 LEEP組、CKC組妊娠結局比較

LEEP組、CKC組妊娠例數分別是42例、47例,所有妊娠婦女均接受隨訪,LEEP組早產率高于CKC組,存在顯著差異,P<0.05;LEEP組、CKC組流產率、新生兒窒息率經統計學分析,呈相近趨勢,P>0.05,見表3。

表3 LEEP組、CKC組妊娠結果比較(例,%)

3 討論

CIN已經成為常見的婦科疾病,其發展到癌的自然演變一般是10年左右,且該過程為連續性進展的過程,因此早期診斷和治療對提高患者生育功能尤為重要。CKC具有切緣清晰、操作簡單、利于病理檢查、手術操作時間短等優點,但該治療是有損傷性的,對于一些有生育要求的年輕患者來說具有創傷性[4]。也有學者認為CKC術后會造成宮頸粘連狹窄,損害宮頸腺體,影響宮頸;同時局部免疫屏障功能,進而增加患者上行感染發生率,引發輸卵管性不孕[5]。亦有學者認為應采用LEEP術積極治療,且該治療對持續CIN Ⅱ～Ⅲ或CINI隨訪不便者尤為適用[6]。LEEP治療一方面可清除病灶,減少HPV的負荷量;同時還可發現一些隱匿于宮頸管的病灶,對宮頸的低度病變向高級別宮頸病變的發展達到預防及治療目的。但宮頸LEEP治療術后可能會并發脫痂出血或重復感染、不良妊娠結局發生等的風險。且宮頸LEEP治療無法多次重復應用,研究表明,部分患者術后仍有HPV持續感染或重復感染,宮頸病變殘留、復發可能[7]。本研究分別給予CIN患者LEEP和CKC治療,旨在分析其優勢。

轉陰率及復發率在CIN治療監測指標中尤為重要,本文對兩組患者其指標進行觀察發現,雖CKC組與LEEP組高危型HPV轉陰率、CIN轉陰率、復發率無明顯差異,與既往報道[8]相似,提示本研究的可普及型;但CKC組CIN轉陰率略高于LEEP組,且復發率略低于LEEP組;表明CKC治療更利于患者CIN轉陰,低復發率。本研究考慮到患者術后性生活、個人衛生、健康教育、個人的文化程度等多因素對術后恢復的影響。為此,隨訪24個月,結果顯示,兩組患者術后24個月內妊娠率均超過80%,且兩組患者妊娠率無顯著差異;表明兩組治療方案有相似的近期療效。但CKC組術后24個月內妊娠率略高于LEEP組,而受術后恢復的危險因素影響,仍需進一步探討。

CKC組宮頸機能不全率略高于LEEP組,表明CKC術后宮頸機能不全率更高。CIN患者術后妊娠結果一直是臨床關注熱點,本文對患者隨訪24個月后,結果顯示CKC組早產率顯著低于LEEP組,與黃偉娟等[9]的報道有所不同,可能與近年來人們生活水平提高和社會因素有關。而CKC組與LEEP組的流產、新生兒窒息發生率無顯著差異,表明兩組治療方法有相似趨勢的妊娠結局,與有關報告[10]結果一致,提示CKC和LEEP治療均可發生不良妊娠事件。

綜上所述,將LEEP和CKC應用于CIN患者治療中,兩種方法臨床效果相似;與LEEP比較,CKC術后宮頸機能不全率更高。但由于本研究樣本量小、隨訪時間短,本文仍有待在今后的臨床工作中進一步探討。