直腸經肛門拖出切除術治療低位直腸癌的療效及預后

王 超 張繼業 雷彬花

結直腸癌屬我國較為高發的消化系統的惡性腫瘤,其多見于中老年[1]。有研究顯示,我國直腸癌的發病率顯著高于結腸癌,且在直腸癌中,低位直腸癌的發病率偏高,若不盡早診治,將極大地影響患者的日常生活,甚至危及生命[2]。當前臨床主要采取手術切除的外科手段治療結直腸癌患者,且隨著微創技術的不斷發展,腔鏡下直腸癌根治術已作為直腸癌患者的首選手術方案,包括腹腔鏡下直腸低位前切除術等多種術式[3]。因此,本研究通過分析腹腔鏡下直腸低位前切除術與直腸經肛門拖出切除術兩種不同微創手術在低位直腸癌治療中的效果及對其肛門功能及預后的影響,旨在為直腸癌微創術式的優化提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2019年3月我科收治的82例行直腸癌手術治療的患者,根據手術治療方式的不同,分為研究組及對照組兩組(各41例),其中研究組(采用行直腸經肛門拖出切除術治療),男性22例,女性19例;年齡36～58歲,平均年齡為(43.5±6.5)歲;腫瘤平均直徑(3.8±0.6)cm;平均BMI(22.1±2.4)kg/m2;腫瘤距離肛緣的平均距離為(7.2±1.5)cm;術前腫瘤分期:T1期17例,T2期19例,T3期5例;TNM臨床分期:Ⅰ期15例,Ⅱ期25例,Ⅲ期1例;組織學分化:高分化26例,中分化13例,低分化2例;而對照組(采用行腹腔鏡直腸低位前切除術治療),男性24例,女性17例;年齡33～59歲,平均年齡(44.8±6.2)歲;腫瘤平均直徑(4.0±0.5)cm;平均BMI(22.7±2.1)kg/m2;腫瘤距肛緣平均距離(6.9±1.3)cm;術前腫瘤分期:T1期15例,T2期20例,T3期6例;TNM臨床分期:Ⅰ期16例,Ⅱ期23例,Ⅲ期2例;組織學分化:高分化28例,中分化11例,低分化2例;以上兩組患者的一般資料均具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入標準

全部患者均經內鏡及病理組織學活檢確診;全部直腸癌患者均初次就診,且排除心、腎等嚴重臟器疾病者;排除其他臟器功能障礙者;術前MRI、CT及直腸超聲內鏡等檢查示均為T1～T3期腫瘤,且腫瘤直徑3～5 cm,腫瘤位置距肛門3～10 cm;所有患者均具有較好的依從性,并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

全身麻醉及氣管插管后,兩組患者均取截石位,頭低腳高,臍上緣放置10 mm戳卡,充氣后放置腹腔鏡作為觀察孔,平右髂前上棘內2橫指處置入12 mm戳卡作為主刀主操作孔。于右鎖骨中線,臍水平或略高置入5 mm戳卡作為主刀副操作孔。于左側鎖骨中線臍水平處及左下腹反麥氏點置入5 mm戳卡作為助手的操作孔。然后探查腹腔情況,明確無腹腔轉移后沿Toldt間隙仔細解剖分離顯露出腸系膜下動靜脈根部,于根部結扎并離斷腸系膜下動靜脈,同時清掃腸系膜淋巴結。沿Toldt間隙游離乙狀結腸及直腸直至盆底肌,注意勿損傷輸尿管并保護盆底神經叢。

研究組:患者肛門消毒后擴肛,從肛門外翻將乙狀結腸拖出直至腫瘤所在的直腸,自腫瘤近端約10 cm處將結腸離斷,放置蘑菇頭后回納腹腔。而后在距腫瘤遠端約2 cm處切除直腸、腫瘤及乙狀結腸,移除標本,最后將結腸及直腸殘端進行吻合,并留置盆腔引流管。

對照組:腹腔鏡下將直腸及系膜組織分離后,在距腫瘤遠端約2 cm處離斷直腸,而后擴大主操作孔至3～4 cm,把直腸及腫瘤拖出腹外,在距腫瘤近端約10 cm處離斷結腸,移除標本,放置蘑菇頭后回納腹腔,在腹腔鏡下完成吻合同時留置盆腔引流管。

術后兩組患者均門診隨訪1年。

1.4 血清胃腸動力相關指標測定方法

治療前后采集患者的晨起3 ml的靜脈血,常溫下存放30 min后,以3000轉/分鐘的速度進行10 min的離心,取上層的清液存放在-80 ℃冰箱。采用ELISA試劑盒檢測患者相關血清指標,操作依據明書步驟實施。

1.5 評估指標

比較兩組患者圍術期相關指標的差異情況;比較手術前后兩組患者血清胃腸動力相關指標(胃泌素、胃動素、血管活性腸肽)的表達差異情況;依照相關標準[4]比較兩組患者術后肛門功能的差異情況;應用格拉斯哥預后評分系統(glasgow prognosis score,GPS)[5]比較兩組患者術后1年的預后差異情況。

1.6 統計學方法

應用SPSS 20.0 統計軟件進行分析,計量資料用t檢驗,數據以平均數±標準差表示;計數資料用χ2檢驗,當P<0.05時,有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組相關圍術期指標的差異比較

研究組患者的手術時間、術中出血量、首次術后排氣、住院時間及術后相關并發癥發生率均較對照組顯著下降(P<0.05),而在淋巴結清掃數量方面比較無差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標的差異比較

2.2 手術前后兩組患者相關血清胃腸動力指標差異對比

術前兩組患者的相關血清胃腸動力指標對比均無差異,而術后3天研究組患者的相關血清胃腸動力指標均較對照組改善明顯(P<0.05),見表2。

表2 手術前后兩組患者相關血清胃腸動力指標差異對比

2.3 兩組患者術后肛門功能的差異情況比較

術后1個月,兩組患者的肛門功能比較無統計學差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者術后肛門功能的差異情況比較(例,%)

2.4 兩組患者術后1年預后的差異情況

研究組患者術后1年的GPS評分為[(1.2±0.3)分],與對照組術后1年的GPS評分[(1.4±0.2)分]比較,無顯著性差異(t=0.258,P>0.05)。

3 討論

隨著臨床醫師操作手段的不斷提高及器械材料的快速進步,腹腔鏡微創技術在直腸癌根治中已得到了廣泛的應用,已成為美國國立綜合癌癥網(NCCN)認可的治療直腸癌的可選手段。研究表明腹腔鏡直腸癌根治術的治療效果和傳統開腹方式一致,但更具微創性,因此深受臨床外科醫師的青睞[6]。本研究通過分析腹腔鏡下直腸低位前切除術和直腸經肛門拖出切除術兩種不同微創手術在治療直腸癌的效果及其對肛腸功能及預后的影響,以期為直腸癌微創術式的選擇提供相關參考。

本研究結果顯示,研究組患者的手術時間、術中出血量、術后首次排氣及住院時間、術后并發癥發生率均顯著低于對照組(P<0.05),而在淋巴結清掃數量方面與對照組無明顯差異(P>0.05)。以上結果充分表明直腸經肛門拖出切除術微創治療直腸癌的療效更為顯著,分析原因可能為直腸通過肛門拖出切除術可減小患者腹部的手術切口,進而減少術后相關并發癥的發生。直視下的手術操作能夠保證充足的手術切緣,降低因盆腔狹窄所造成的手術操作難度[7]。同時我們發現術前兩組患者的血清胃腸動力相關指標比較均無明顯差異,而術后3天研究組患者的血清胃腸動力相關指標均較對照組改善明顯(P<0.05),推測可能為直腸經肛門拖出切除術不切開腹壁取標本,對患者腹膜損傷較輕,進而對患者胃腸道刺激較小。另外我們比較了兩組患者術后的肛門功能情況,發現并無明顯差異(P>0.05),表明兩種術式在保肛功能方面效果一致[8]。

格拉斯哥預后評分系統(glasgow prognosis score,GPS)是以營養及炎性反應為基礎的判斷多種癌癥預后的標準,且有文獻證實GPS可有效評估結直腸癌患者的預后情況。本研究顯示兩組患者術后1年GPS評分情況比較無明顯差異(P>0.05),表明兩種術式在治療直腸癌患者方面的預后相同[9]。

綜上所述,經肛門拖出切除術在直腸癌治療中可縮小患者腹部手術的切口,同時降低術后并發癥發生率,且能減少因盆腔狹窄所造成的操作難度,并在短期內改善患者的胃腸功能,值得臨床大力推廣應用。