內鏡-腹腔鏡胃癌根治術治療早期胃癌的效果及對淋巴結清掃及預后的影響

崔俊飛 楊志忠 劉銀龍

胃癌是一種起源于胃黏膜上皮細胞的胃部癌癥,在我國發病率較高,其早期無明顯臨床癥狀,隨著病情進展會出現腹痛、厭食、嘔血等癥狀。疾病的預后與分期相關,早期胃癌治愈率較高[1]。內鏡根治手術是臨床治療早期胃癌(early gastric cancer,EGC)的常見手段,有手術創傷小、恢復快的優點[2]。近年來腹腔鏡在臨床胃癌術中被頻繁使用,有關腹腔鏡在胃癌手術中的應用研究成為了研究熱點[3]。基于此,為進一步探討腹腔鏡在胃癌根治術中的應用價值,本研究回顧性分析103例行胃癌根治術的EGC患者的臨床資料,探討內鏡-腹腔鏡胃癌根治術治療EGC的手術效果及對淋巴結清掃數量、預后的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年5月至2022年5月收治的103例行胃癌根治術的EGC患者的臨床資料,其中行內鏡-腹腔鏡胃癌根治術的53例納入內鏡組,采用傳統開腹手術進行胃切除的50例納入對照組。納入標準:①均接受胃鏡檢查及胃組織病理活檢確診為EGC[4];②CT掃描及超聲檢查提示周圍器官浸潤及腹主動脈周圍淋巴結侵及;③符合手術指征[5]。排除標準:①合并凝血障礙或肝、腎等器官功能障礙;②合并嚴重心腦血管疾病或呼吸功能不全者;③妊娠期女性;④臨床資料不全者。內鏡組男性28例,女性25例;年齡41～73(57.81±4.96)歲;病灶直徑7～20(13.18±2.21)mm;病灶位置:胃底15例,胃體18例,胃竇部20例;基礎疾病:高血壓6例,糖尿病5例,高血脂3例。對照組男性29例,女性21例;年齡44～75(59.53±5.04)歲;病灶直徑8～20(13.86±2.02)mm;病灶位置:胃底13例,胃體19例,胃竇部18例;基礎疾病:高血壓4例,糖尿病6例,高血脂3例。2組基線資料無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

所有患者術前均經內鏡下活檢明確病灶大致位置、大小及病理學類型,且所有患者術前均常規禁食禁水。

對照組行傳統開腹手術:患者仰臥,術中均采用靜脈全麻。取上腹正中位置為手術切口(9～20 cm),逐層分離腹壁組織,探查腹腔至充分暴露病灶。若病灶在胃中上部則需對近端切除,病變面積較大者則行全胃切除;若病灶在胃下部則需對遠端進行切除。其后進行淋巴結清掃,結束后沖洗腹腔,逐層關閉腹腔。

內鏡組行腹腔鏡輔助下胃切除術:患者仰臥,微頭高腳低(即手術臺端向下傾斜約15°),雙腿分開,行氣管插管及全麻。于臍孔處穿刺,建立15 mmHg氣腹,于臍下緣和左側腋前線肋緣下2 cm處分別置入Trocar(10 mm)作為主操作孔和觀察孔,于左右鎖骨中線平臍上和右側腋前線內側肋緣下2 cm處分別置入Trocar(5 mm)作為牽引孔和助手操作孔。常規探查后從右開始分離大網膜、右靜脈和動脈后行胃切除和淋巴結清掃。

2組均采用全腹腔內手術吻合。術后均常規禁食24 h并進行制酸、抗感染、營養支持等治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況 記錄2組手術時間、術中出血量、切口長度、排氣時間、術后首次下床活動時間及術后住院時間。

1.3.2 應激反應 分別于術前(麻醉誘導前)、術后(即刻)取患者外周靜脈血2 ml,采用酶聯免疫吸附法測定血清去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(Cor)水平,試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。

1.3.3 淋巴結清掃數量 統計2組術中淋巴結清掃數量。

1.3.4 手術并發癥及復發情況 統計2組術后如切口感染、胸腔積液等并發癥發生情況。隨訪了解術后半年內癌癥復發情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組手術情況比較

內鏡組手術時間較對照組長、術中出血量較對照組少、手術切口長度較對照組短、術后排氣時間及首次下床活動時間均早于對照組,術后住院時間短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組手術情況比較

2.2 2組應激指標水平比較

術前2組血清NE、Cor水平比較無統計學意義(P>0.05),2組術后NE、Cor指標水平均較術前升高(P<0.05),但內鏡組術后的NE、Cor水平均較對照組低(P<0.05),見表2。

表2 2組應激指標比較

2.3 2組淋巴結清掃數量比較

2組淋巴結清掃數量比較無統計學差異(P>0.05),見表3。

表3 2組淋巴清掃數量比較(枚,

2.4 2組術后并發癥及復發情況比較

內鏡組的術后并發癥總發生率為3.77%,較對照組16.00%低(P<0.05);2組半年內復發率比較無顯著差異(P>0.05),見表4。

表4 2組術后并發癥發生情況及復發情況比較(例,%)

3 討論

胃癌在我國屬于高發病,而疾病早期的治愈率相對較高,因此早發現、早診斷、早治療對該病的預后有重要意義。疾病早期治療手段一直是臨床醫者所探討的問題,其中手術治療是常用治療手段。隨著微創技術的發展,腹腔鏡被逐漸應用于胃癌根治術中。

本研究中內鏡組手術時間較對照組長,考慮因為內鏡組采用內鏡-腹腔鏡輔助手術會增加手術步驟如建立氣腹、置入操作孔或觀察孔等因而延長手術時間,且腹腔鏡下病灶切除后病灶重建較開腹手術更具有技術難度,所需時間亦更久[6]。而對照組在定位手術入路后可直接進行手術,因此可減少操作步驟,縮短手術時間。結果中內鏡組術中出血量較對照組少,手術切口較對照組短,術后首次排氣時間和下床時間均早于對照組,且內鏡組術后住院時間較對照組短,術后并發癥發生率較對照組少。這說明采用內鏡-腹腔鏡輔助胃癌根治術創傷比開腹手術小,術后恢復快,術后并發癥較少。分析原因為:腹腔鏡手術無需開腹,可避免較長的手術切口,亦可減少皮下組織的層層分離動作,進而減少術中出血量,減輕手術創傷。而傳統開腹手術會留下較長手術切口,手術創傷較大,可能增加手術切口感染風險,亦會增加術后腹腔出血風險;而術后患者由于手術切口疼痛而延遲下床活動時間,延緩術后恢復速度,延長住院時間,且術后由于手術切口疼痛影響患者有效咳嗽,可能導致呼吸道分泌物難以排出而增加肺部感染風險,從而增加并發癥發生率。

本研究結果顯示內鏡組術后的NE、Cor水平均較對照組低,這表明采用內鏡-腹腔鏡手術可降低患者手術應激反應,考慮與腹腔鏡手術屬于微創手術,手術創傷較小有關。腹腔鏡手術由于手術切口小,創傷小,術中出血量少,因此可降低應激反應。疼痛是手術應激的重要影響因素[7],微創手術可一定程度減輕患者手術創傷及疼痛應激,進而減輕手術應激反應。

本研究中2組淋巴結清掃數量及半年內腫瘤復發率無顯著差異,這表明腹腔鏡下淋巴結清掃效果及短期預后與開腹手術相當。但術中為達到微創效果,避免術中出血量過多,腹腔鏡下清掃淋巴結具有一定操作難度,要求術者有過硬的技術及臨床經驗。

綜上所述,內鏡-腹腔鏡胃癌根治術對EGC有較好的手術效果,其短期預后與開腹手術相當,且手術創傷和手術應激反應相對較小,術后恢復較快,但手術時間較長。本研究觀察時間較短,有關內鏡-腹腔鏡胃癌根治術對EGC患者遠期預后的效果還需再觀察分析。