肝門部膽管癌外科手術治療效果及患者生存狀況影響因素分析

馬暄妍 王蒙蒙 史金鑫

肝門部膽管癌(HCCA)屬于膽道系統常見的惡性腫瘤,HCCA發生率約占肝外膽管癌的70%。手術為治療HCCA的重要手段,主要包括膽管引流術、姑息性切除術及根治性切除術等,但采取何種術式治療能讓患者最大獲益尚未達成共識。同時HCCA起病隱匿,早期確診率低,多數患者確診時已處于中晚期,手術切除難度較大[1]。有研究指出,HCCA患者手術切除率在50%左右,且患者術后5年生存率較低[2]。對影響HCCA患者術后生存狀態的危險因素進行明確,對評估患者預后、改進HCCA治療策略具有重要意義。鑒于此,本研究將分析HCCA外科手術治療效果及生存狀況影響因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月至2019年10月于我院治療的145例HCCA患者。本研究獲醫學倫理委員會批準。患者中男性77例,女性68例;年齡31～79歲,平均年齡(62.08±3.10)歲;腫瘤大小0.8～2.9 cm,平均腫瘤大小(2.14±0.32)cm;TNM分期:Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期各有16例、40例、51例、38例;Bismuth-Corlette分型:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型各有23例、43例、45例、34例。

1.2 入選標準

納入標準:①患者簽署知情同意書;②HCCA患者均經病理檢查確診;③均接受手術治療。排除標準:①非原發性HCCA;②行為異常,患有精神疾病;③合并其他惡性腫瘤;④兩側肝內轉移、腹膜種植轉移。

1.3 方法

1.3.1 手術治療 術前完善患者的影像學及心電圖檢查,對肝、腎功能進行檢查,145例患者均進行手術治療,其中行膽管引流術治療患者30例、姑息性切除治療51例、根治性切除治療64例。

1.3.2 基線資料及圍手術期資料 收集患者一般資料,主要包括年齡、性別、癌抗原199(CA199)、總膽紅素(TBIL)水平;同時收集患者圍手術期資料,包括患者TNM分期、Bismuth-Corlette分型、腫瘤大小、手術方式、淋巴結轉移、分化程度、門靜脈侵犯等情況。

1.3.3 術后隨訪 通過電話及門診復查方式進行隨訪,術后第1年每2～3個月進行1次隨訪,術后第2年每6個月進行1次隨訪,隨訪24個月,統計患者生存率。

1.4 評價指標

(1)分析HCCA外科手術治療效果。(2)統計患者2年總生存率(OS),分析影響患者生存狀況的危險因素。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件分析數據,計數資料以百分數和例數表示,用χ2檢驗;多因素分析采用Logistic回歸方法,以P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 HCCA外科手術治療效果

根治性切除患者2年OS高于膽管引流術、姑息性切除,有統計學差異(P<0.05);姑息性切除患者2年OS略高于膽管引流術,但無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 HCCA外科手術治療效果(例,%)

2.2 影響患者生存狀況的單因素分析

死亡組TBIL≥10 mg/dl、TNM分期Ⅲ期+Ⅳ期、膽管引流術、淋巴結轉移、低分化、門靜脈侵犯患者占比高于存活組,有統計學差異(P<0.05);2組在年齡、性別、CA199、Bismuth-Corlette分型、腫瘤大小方面比較,無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 影響患者生存狀況的單因素分析/例

2.3 影響患者生存狀況的多因素分析

Logistic回歸分析顯示,TBIL、TNM分期、手術方式、淋巴結轉移、分化程度、門靜脈侵犯是影響患者生存狀況的危險因素(P<0.05且OR≥1)。見表3。

表3 影響患者生存狀況的多因素分析

3 討論

HCCA解剖位置復雜,且呈侵襲性生長,臨床治療難度大,患者預后較差。近年來隨著外科技術及影像學技術的日益發展,HCCA診斷及治療獲得重大進步,手術治療適用范圍逐漸擴大,手術切除成功率不斷提高,但HCCA患者的總體生存率并不高[3]。根治性手術切除為治療HCCA最為有效手段,也是唯一可能治愈HCCA的途徑,但受到HCCA的疾病特點影響,多數患者無法在發病早期得到根治性切除[4]。

本研究分析HCCA外科手術治療效果,研究結果顯示,根治性切除患者2年OS高于膽管引流術、姑息性切除;姑息性切除患者2年OS略高于膽管引流術,但差異不大。提示不同外科手術方式對患者術后生存狀況影響較大,根治性切除腫瘤更有利于降低患者體內腫瘤細胞負荷,改善患者機體功能,延長生存期,提高OS[5]。同時本研究結果顯示,死亡組TBIL≥10 mg/dl、TNM分期Ⅲ期+Ⅳ期、膽管引流術、淋巴結轉移、低分化、門靜脈侵犯患者占比高于存活組;2組在年齡、性別、CA199、Bismuth-Corlette分型、腫瘤大小方面比較相近;Logistic回歸分析顯示,TBIL、TNM分期、手術方式、淋巴結轉移、分化程度、門靜脈侵犯是影響患者生存狀況的危險因素(P<0.05且OR≥1)。黃疸屬于HCCA患者常見癥狀,TBIL水平越高表明腫瘤侵犯所致的膽道梗阻越嚴重,會導致膽汁排泄障礙,膽汁酸反流會破壞肝細胞,導致機體代謝、免疫功能障礙,且TBIL水平過高,會對患者術后肝臟功能恢復造成影響,增加并發癥發生率,增加死亡風險[6]。TNM分期可對HCCA侵犯深度、淋巴結轉移及遠處轉移情況進行反映,分期越高則腫瘤侵犯深度越深,會對周圍組織器官造成影響,外科手術治療效果差,切緣陽性率高,患者預后較差[7]。淋巴結轉移為影響HCCA患者預后的重要因素,出現淋巴結轉移患者術后復發、轉移風險較高,5年生存率低于20%[8]。腫瘤分化程度可反映HCCA生物學特性,低分化腫瘤惡性程度較高,對周圍組織侵襲、轉移率較高,預后相對較差[9]。HCCA由于其特殊的解剖位置,早期即可侵犯門靜脈,門靜脈侵犯為HCCA穿透膽管壁表現,特別是在浸潤血管后,會出現血行播散[10]。但本次研究中僅納入145例HCCA患者,樣本量小,可能會對研究結果準確性造成一定影響,還有待臨床深入分析研究,以進一步分析HCCA外科手術治療效果及生存狀況影響因素,為HCCA患者治療方案的制定、預后評估提供確切指導。

綜上所述,HCCA患者中采用根治性切除治療后2年OS相對較高。TBIL、TNM分期、手術方式、淋巴結轉移、分化程度、門靜脈侵犯是影響患者生存狀況的獨立因素,臨床上應該針對性做出評估并給予合理治療,以改善患者預后。