兩種超聲引導下穿刺活檢對肝癌鑒別診斷的價值比較

王 暢 王宏偉 馬 釗

肝占位性病變是臨床上較常見的疾病,可涉及良惡性腫瘤。目前,肝癌已擴大為全球最常見的惡性腫瘤之一,我國肝癌的患病率及死亡率也在逐年增加,嚴重威脅人們的生命健康,并對社會發展造成一定影響[1]。由于肝癌起病較隱匿,患者常無特殊臨床表現,且腫瘤細胞擴展速度較快,極易發生周圍浸潤及遠處轉移,確診時多已進展為中晚期,錯失最佳治療時機[2]。因此,盡早進行合理、有效的診斷對控制病情發展并實施相應治療具有重要意義。近年來,穿刺活檢在肝臟病變中可對組織病變程度作出鑒別診斷,并可對病變腫瘤的組織學類型及分化程度、組織病理變化等作出準確判斷,顯著提高診斷可靠性而被應用廣泛[3]。故本研究對疑似肝癌患者行常規超聲引導下穿刺活檢和超聲造影引導下穿刺活檢,觀察并比較其診斷價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2021年3月本院接收的82例疑似肝癌患者作為研究對象,其中男性43例,女性39例,年齡45～72歲,平均(62.38±3.54)歲,病灶直徑為2～4 cm,平均(3.02±0.43)cm,體質量指數為22～27 kg/m2,平均(24.65±0.17)kg/m2,肝硬化病史患者34例、肝炎患者48例;53例患者有右季肋部不適,29例無任何癥狀,僅在體檢時發現。所有患者均對研究知情同意并簽署同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準:①患者經影像學檢查結果顯示肝臟實質出現異常密度或回聲;②可耐受活檢穿刺術者;③經實驗室相關檢查顯示肝功能異常者;④預期生存時間超過6個月者;⑤依從性高,可配合醫生完成屏氣等動作者。

排除標準:①不愿接受病理檢驗者;②具有穿刺活檢禁忌證者;③合并其他類型惡性腫瘤或轉移瘤者;④因疾病或年老導致身體臟器衰竭者;⑤有出血傾向或凝血功能異常者。

1.3 方法

所有患者均行病理學檢查、常規超聲引導下穿刺活檢和超聲造影引導下穿刺活檢。術前均進行常規肝功能、凝血功能及相關檢查并告知患者及家屬本研究存在的風險。

1.3.1 常規超聲引導下穿刺活檢術 操作過程嚴格遵守無菌操作規程,對患者皮膚進行消毒后,注射2%鹽酸利多卡因注射液5 mL進行局部麻醉。患者取仰臥位或左側臥位,超聲掃查并確定穿刺目標及進針路徑,囑患者屏氣,對于呼吸急促或咳嗽患者應待其緩解后進行。將選擇好的穿刺活檢針安裝于自動活檢槍上,在超聲引導下刺入肝臟并密切關注穿刺針進入位置及深度;使用彩色多普勒血流信號觀察,以免誤傷大血管及膽管;穿刺針針尖方向與引導線方向相同,到達腫瘤邊緣停止進針,提拉針栓并在病灶內進行小幅度移動2次或3次,離斷組織后,將針快速拔出,并按壓穿刺部位以免出血。隨后將標本置于福爾馬林液內固定并送檢。避免對同一個進針點反復穿刺,以減少并發癥發生。

1.3.2 超聲造影引導下穿刺活檢 選用內含59 mg、直徑約為2.5 μm的造影微泡--磷脂微囊的六氟化硫為超聲造影劑,以0.9%的生理鹽水5 mL稀釋并充分搖勻后震蕩配制成混懸液。經肘正中靜脈采用靜脈團注法注射,首次造影注射大約1.5 mL用以確定病灶位置及穿刺活檢的進針方向;使用第二次造影指導穿刺活檢,通過引導裝置和皮膚進入穿刺針,經過肋間和腹部,病灶顯示清晰后,使用全自動活檢槍離斷并取出組織。具體步驟同常規超聲引導下穿刺活檢。每個病灶穿刺活檢2～3次,以確保取材成功。

研究所用超聲儀器為東芝Aplio 300彩色多普勒超聲儀,穿刺時探頭頻率為3.5 MHz,穿刺針直徑為18 G,全自動活檢槍產自美國。2組術后均密切觀察患者脈搏、血壓、心率等體征,留觀30 min無異常后即可離開。

1.4 觀察指標

(1)穿刺取材情況:穿刺活檢的組織送至病理學檢查,符合病理學檢查要求則表示取材成功。(2)病理學檢驗結果:記錄所有患者病理學檢驗結果,并分為陽性和陰性。(3)兩種超聲引導下穿刺活檢的診斷效能:以病理學檢驗結果為“金標準”,比較常規超聲引導下穿刺活檢與超聲造影引導下穿刺活檢術對肝癌診斷的假陰性率、假陽性率、靈敏度、特異度、準確度。假陰性率=假陰性例數/(假陰性例數+真陽性例數)×100%,假陽性例數=假陽性例數/(假陽性例數+真陰性例數)×100%,準確率=(真陰性例數+真陽性例數)/總例數×100%,特異性=真陰性例數/(假陽性例數+真陰性例數)×100%,敏感度=真陽性例數/(真陽性例數+假陰性例數)×100%。(4)術后并發癥:主要包括血腫、氣胸等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件包分析數據,計數資料以n(%)表示,組間采用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2種方式穿刺取材情況比較

82例患者共穿刺205次,常規超聲引導下成功取材189次,取材成功率為92.20%(189/205);超聲造影引導下均取材成功,成功率為100%,顯著高于常規超聲引導(P<0.05)。

2.2 病理學檢查結果

病理學診斷結果顯示,82例疑似肝癌患者中,陽性38例,包括原發性肝細胞癌24例、毛細膽管癌5例和轉移癌9例;陰性44例,包括脂肪肝23例、酒精性肝病11例、肝硬化6例和肝炎4例。

2.3 常規超聲引導下穿刺活檢診斷效能

常規超聲引導下穿刺活檢對肝癌診斷的假陽性率、假陰性率分別為22.73%(10/44)、31.58%(12/38)。見表1。

表1 常規超聲引導下穿刺活檢診斷效能/例

2.4 超聲造影引導下穿刺活檢診斷效能

超聲造影引導下穿刺活檢對肝癌診斷的假陽性率和假陰性率分別為6.82%(3/44)、10.53%(4/38)。見表2。

表2 超聲造影引導下穿刺活檢診斷效能/例

2.5 兩種超聲引導下穿刺活檢診斷效能比較

超聲造影引導下穿刺活檢對肝癌的靈敏度、特異性、準確度均高于常規超聲引導下穿刺活檢(P<0.05)。見表3。

表3 兩種超聲引導下穿刺活檢診斷效能比較/%

2.6 術后并發癥比較

常規超聲引導下穿刺活檢術后,3例患者肝被膜下出現血腫,未經任何處理1周后自行吸收,1例患者發生氣胸,經緊急治療后好轉,并發癥發生率為4.88%(4/82)。超聲造影引導下穿刺活檢術后,僅1例出現被膜下血腫并于1周后自行吸收,并發癥發生率為1.22%(1/82)。兩種引導方式并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一,多發于40～50歲人群,通常由慢性肝病發展而來,主要為轉移性肝癌,對患者健康及生活質量造成嚴重影響。由于早期患者不具特征性臨床表現,而易與肝硬化、肝腹水或黃疸等疾病混淆,增加診斷難度[4]。一旦出現特征性癥狀則提示疾病已達中晚期階段。因此,盡早診斷并給予有效治療是確保患者生存時間及預后的關鍵[5]。

常規超聲引導下穿刺活檢術是臨床常用的獲取標本并診斷疾病類型的方法,具有可多點穿刺、創傷小、無電離輻射等優點[6-7]。對于直徑較大的病灶,穿刺過程中穿刺點可集中于血供豐富部位及周圍組織,但對于部分隱匿性病灶、較小病灶、壞死組織仍未完全液化或部分病變影像重疊時,常規超聲則顯示不清晰甚至完全不顯示,特異性不高而導致取材不滿意,從而增加穿刺次數[8-9]。超聲造影技術是通過經外周靜脈將超聲造影劑六氟化硫微氣泡注射體內,經過二次諧波成像技術增強病灶內血流信號,進而提高病灶與正常組織圖像的空間分辨率的一種新興檢查技術,其還可通過肝癌增強區域及模式判斷腫瘤的性質與供血血管等信息,為進行介入手術時選擇最合適及最安全的入路提供保障[10-12]。隨著超聲技術的不斷發展,其對肝臟疾病診斷的優越性也慢慢凸顯。本研究結果中,超聲造影引導下穿刺取材成功率高于常規超聲引導下穿刺,與文獻[13]報道一致,這與超聲造影引導下穿刺活檢可通過動態顯示直接觀察取樣位置,更有利于控制自動活檢槍進針角度及方向,進而提高穿刺成功率有關。

有研究[14]表明,超聲造影引導下穿刺活檢術對肝癌的診斷有較高的靈敏度及特異性,是一種高效的超聲診斷手段。本研究結果顯示,超聲造影引導下穿刺活檢術對肝癌診斷的特異性、靈敏度、準確度均較常規超聲引導下穿刺活檢高,與上述研究結果一致,表明超聲造影引導下穿刺活檢對良惡性肝臟腫瘤的鑒別診斷具有更高的應用價值。分析原因可能是超聲造影中選用的造影劑微粒直徑較小,更容易通過微小血管,反映病灶組織微循環灌注情況,從而提高對微小病灶的檢出率。超聲造影可實時、動態顯示造影劑的灌注時間順序、空間分布及對應差異,有助于臨床醫師提高對肝癌組織的檢出率;超聲造影引導下可準確分辨腫瘤周圍壞死組織邊緣,更加準確地提取活檢組織,且能夠準確判斷轉移瘤的活動性,對患者病情的各個階段實現動態觀察,更加全面地對患者肝癌組織周圍血流灌注情況進行分析,進而有效提高臨床診斷效能。

此外,本研究仍存在一定的局限性,樣本數量較少,且造影劑通過時間較短,可能會在一定成程度上降低對肝癌組織的檢出率;并且超聲造影引導下穿刺活檢屬于有創性診斷,對年齡較大的患者或伴有不同程度慢性疾病患者具有一定風險,且因該類患者由于疾病對機體的消耗,使得自身免疫力降低,在一定程度上限制超聲造影穿刺活檢的應用范圍。

綜上所述,與常規超聲引導下穿刺活檢術相比,超聲造影穿刺活檢是鑒別診斷肝癌較理想的手段,具有創傷小、安全性高且穿刺成功率高、診斷符合率高等優點,值得臨床推廣應用。