幻聽心理治療研究進展*

李芳雅,葛 玲,趙文濤,梁娜娜,徐 勇

(1.山西醫科大學人文社會科學學院,山西 030001;2.山西衛生健康職業學院,山西 030607;3.山西醫科大學第一醫院/第一臨床醫學院精神衛生科,山西 030001;4.北京大學第一醫院太原醫院/太原市中心醫院精神衛生科,山西 030009)

1 引言

幻覺是精神分裂癥患者常見的陽性癥狀,最常見的是幻聽,其中約70%為言語性幻聽(Upthegrove et al.,2016)。幻聽是在沒有現實刺激作用于聽覺器官的情況下出現的聽覺體驗。幻聽的持續存在是患者痛苦的重要原因,易引發焦慮、抑郁,嚴重影響患者社會功能。藥物治療是幻聽的主要治療方式,但藥物治療存在副作用,患者服藥依從性直接影響治療的效果(Lacro et al.,2002)。仍存在一部分人,并沒有從藥物治療中獲益,最終發展為難治性幻聽。目前心理治療在不斷完善、發展,在臨床實踐指南中,心理治療被廣泛推薦,特別是針對藥物難治性病人。研究顯示幻聽的病理性并不是由幻聽的位置、響度或復雜性決定的,而是由患者主觀體驗到的痛苦和焦慮引起的(Baumeister et al.,2017)。而這恰恰是心理治療的重要目標。通過心理治療看可以增加病人對疾病的理解,減輕癥狀反應及主觀痛苦體驗,并且在提高服藥依從率、預防復發以及完善社會功能上發揮重要作用。因此有必要系統回顧針對幻聽的各種心理治療方法,分析不同心理治療方式的治療靶點及臨床療效,為臨床心理治療的選擇提供依據。

2 幻聽心理治療的發展演變

早期的研究主要采用基于行為主義理論的行為療法。具體措施包括放松訓練、強化、分級暴露、厭惡療法,主要目的是減少聲音,并不關注對聲音的理解。20世紀90年代初,增強應對策略(Coping strategy enhancement,CSE)將各種策略整合在一起,患者通過掌握大范圍的應對策略來對抗幻聽(Shergill et al.,1998)。這也為認知行為療法的發展奠定了基礎。

隨著認知主義的發展,對于幻聽也提出新的見解,幻聽認知模型提出對幻聽全能、力量和意圖的信念以及控制感可以預測患者的痛苦、抑郁以及不良應對方式(Birchwood &Chadwick,1997)。基于此認知療法或認知行為療法(Cognitive behavioral therapy,CBT)并不主要針對消除幻聽癥狀本身,而是通過改變患者對幻聽的信念,以消除和減少痛苦和功能失調行為。但是采用認知療法(旨在通過改變患者的不合理信念增強對聲音的控制)進行干預的臨床試驗并沒有一致的報告:干預后,與聲音相關的痛苦有顯著的改善。這有可能是因為在幻聽信念與痛苦的關系中,可能存在其他影響變量。由社會關系中的負面經歷所建立的社會圖式,影響了對聲音信念的評估,認為聲音是全能的,強大的,最終導致嚴重的痛苦和抑郁(Paulik,2012)。這暗示可以從社會以及人際關系角度治療幻聽。將治療集中于患者與聲音之間的關系,提高患者對關系的掌控力,并將其擴展至更廣泛的人際關系之中。新型阿凡達療法是該理論的應用。

另外,已有研究將第三代認知行為療法即接納承諾療法(Acceptance and commitment therapy,ACT)應用于精神分裂癥患者,旨在提高心理的彈性,而不是直接減輕癥狀。重要的是讓患者認識到聲音的背后是自我的一部分,向自己傳遞愛與同情,接納自己的聲音(Lau et al.,2012)。

3 心理治療療效評估

3.1 認知行為療法

認知療法是在精神病領域研究較多,應用較廣泛的方法。Li等(2015)納入80例正在服用非典型抗精神病藥物的首發精神分裂癥患者,其陽性與陰性癥狀量表中妄想和幻覺癥狀得分大于等于4分。納入的患者被隨機分配至CBT和常規治療組,結果顯示,12月后,CBT組患者的陽性癥狀和社會功能明顯改善,復發率明顯降低。Liu等(2019)共納入192例精神分裂癥患者,納入的患者至少在過去4周內服用了足量的抗精神病藥物且陽性與陰性癥狀量表評分總分大于等于60分。研究結果顯示,CBT在精神分裂癥患者的總體癥狀、陽性癥狀和社會功能方面的療效明顯優于常規支持治療。此外,一項針對氯氮平耐藥的精神分裂癥患者的RCT研究(N=487)表明,與常規治療相比,CBT干預后幻聽癥狀和情緒痛苦有顯著改善,但相關改善在隨訪時消失。CBT可能更應該在精神病病程的早期提供(Morrison et al.,2018)。

以上研究采用的指標更多的是間接指標—陽性癥狀的改善,而不是直接針對幻聽聲音的指標,而且大多數的研究探討CBT對幻覺和妄想的綜合療效,CBT針對的可能是更大的目標,而不僅僅是改善幻聽,這可能會縮小對幻聽療效的判斷。研究應聚焦于針對幻聽的研究,降低樣本的異質性,使結果更加可靠。

Birchwood等(2014)對命令性幻聽的有害依從性進行了相關研究,共納入了197例有命令性幻聽癥狀的患者,將其隨機分配至CBT組和常規治療組,研究結果顯示與常規治療相比,CBT干預后,患者對命令性幻聽的依從性、對聲音力量的感知顯著降低,從這一關鍵結果來看,該療法是成功的。但從治療的完全依從性與時間的交互作用來看,在治療9個月后,CBT治療的效果不顯著,而18個月時,CBT對命令性幻聽的依從性顯著降低。這表明該療法可能有延遲效果。但此項研究依從性的評級為完全依從性,這可能會低估治療的效果。 Birchwood等(2018)的進一步研究發現聲音力量的差異是認知療法干預命令性幻聽發生作用的中介因素。此外,一項專門針對言語性幻聽的CBT元分析表明,CBT對幻聽有效,效應大小為0.31～0.49(van der et al.,2014),該元分析納入的樣本量少,需謹慎看待此結果。

總體上看:CBT對于幻聽癥狀的改善是有效的,但療效的大小并不統一,將CBT直接應用于幻聽治療的研究較少,CBT對于幻聽的臨床療效還需進行樣本量更大,設計良好的隨機對照試驗來進行驗證。

對于CBT對于大腦機制的影響,研究較少。Aguilar等(2018)采用情緒聽覺范式評估了CBT對幻聽患者腦功能的影響,共納入40例有持續性幻聽的精神分裂癥患者,正接受穩定劑量的抗精神病藥物治療。與常規治療組相比,CBT組患者在聽到情緒性詞匯時,左右杏仁核和左側顳中回的大腦激活程度明顯下降,并且在14個月的隨訪中,患者的杏仁核、左側顳上回和右側額上回的大腦激活都明顯減少。目前,大多數心理治療相關神經影像學研究集中在強迫癥、焦慮癥、抑郁癥,缺乏針對幻聽的心理治療方法對大腦反應的縱向研究。心理治療對幻聽療效的神經生物學基礎仍未完全理解,這限制了我們預測哪些類型的患者受益于何種治療方法,不利于治療的完善發展。

3.2 接納承諾療法

相對于CBT,ACT較少的關注對聲音信念的改變,更多的集中于對聲音的接納。Cramer等(2016)的元分析表明,正念干預或ACT能顯著改善患者陽性癥狀,促進陰性癥狀、社會功能的改善。且正念干預可能在改善陰性癥狀上更加有利。除此之外,一項大型的隨機對照試驗與以上研究結果一致,該研究共納入96例被診斷為精神分裂癥或情感分裂癥患者,患者持續存在幻覺或妄想,并伴有明顯的痛苦。 干預后,ACT組陽性癥狀(Cohen’sd=0.52)及幻聽的痛苦(Cohen’sd=0.65)顯著改善(Shawyer et al.,2017)。以上均顯示,ACT對于陽性癥狀改善發揮著積極作用。

然而,有研究結論與之相反,Louise S等(2018)的元分析發現ACT對陽性癥狀、幻聽痛苦以及社會功能均無顯著效果。但對抑郁癥狀、正念有中度顯著治療效果。近期的一項元分析結果與之相一致,ACT對陽性癥狀無顯著影響,陰性癥狀存在顯著小的影響(SMD=0.24),而對抑郁癥狀(SMD=0.47)、社會功能(SMD=0.43)、正念(SMD=0.51)存在中等顯著影響,接納中到大的影響(SMD=0.78)(Jansen et al.,2020)。

對于ACT對陽性癥狀的改善效果不能得到一致的結論,但對陰性癥狀、情感癥狀、正念、接納以及社會功能的影響是顯著的。可能是因為從治療方案出發,首先針對的是總體癥狀;其次與CBT不同,ACT的治療目標在于促進患者對癥狀本身和痛苦經歷的接納,而不是努力減少或根除癥狀,這突破了原有治療要減少癥狀的狹隘觀念,更加關注患者的生活質量和社會功能;最后不排除療效發生存在一個滯后效應,在通過正念接納改變患者與精神癥狀的關系中,癥狀會有所減少。Langlois等(2020)以接納承諾療法為基礎的團體干預治療幻聽的研究共納入38例持續性幻聽的精神分裂癥患者,研究結果顯示,幻聽癥狀、焦慮、抑郁癥狀顯著減少,對幻聽的接受度明顯增加以及對聲音的惡意信念水平顯著下降。該方法利用了群體的獨特優勢,緩解患者的孤獨感和對聲音的戲劇感,獲得更多的同伴支持,通過簡短的6次治療達到了很好的效果。

3.3 阿凡達療法

阿凡達療法是通過使用計算機構建幻聽的化身,治療師操縱化身與患者直接進行對話,在對話中化身逐步退讓,患者在治療師的鼓勵下自信的回擊并逐漸掌握與聲音關系的主動權。與其他心理療法不同,阿凡達療法直接針對于言語性幻聽,并采用直接針對聲音的指標來評估其療效,主要的評估指標為:精神癥狀評定量表幻聽分量表(Psychotic symptom rating scales-Auditory hallucinations,PSYRATS-AH),PSYRATS-AH總分越高,患者的幻聽癥狀越嚴重。幻聽相關信念量表(Beliefs about voices questionnaire-revised,BAVQ-R)用于評估患者對幻聽的信念。幻聽影響力差異量表(The voice power differential scale,VPD)用于評估幻聽的力量。

從絕對療效來看,du Sert等(2018)(N=19)和Stefaniak等(2019)(N=23)研究結果均顯示出阿凡達療法對于幻聽癥狀改善、對聲音的信念以及抑郁癥狀的明顯改善,并且在隨訪中繼續保持。Craig等(2018)開展了更大規模的單盲、隨機對照試驗,該試驗共納入了150例言語性幻聽患者,參與者被隨機分配接受阿凡達治療(n=75)或支持性咨詢(n=75)。研究結果顯示,與支持性咨詢組相比,12周的治療結束后,阿凡達治療組幻聽嚴重程度、對聲音的信念以及對聲音的接納程度顯著改善。但24周隨訪時兩組之間差異無統計學意義。但這并不意味著效果的消失,可能與支持性咨詢方案的改善有關。

從相對療效來看,Dellazizzo等(2021)研究共納入74人,被診斷患有精神分裂癥或分裂情感性障礙并伴有持續性言語性幻聽,并對兩種或兩種以上的抗精神藥沒有反應。短期研究結果表明,兩種干預措施都能顯著改善幻聽癥狀嚴重程度和抑郁癥狀。但VRT在幻聽總分、情感癥狀、迫害信念以及生活質量的改善上確實有更大的效果,并且一年隨訪后該結果仍然保持。VRT療法對幻聽的治療可能有更大的治療效果。Dellazizzo等(2020)繼續探討了CBT聯合VRT對幻聽的臨床療效,結果表明:聯合干預相較于單獨干預效果更佳,對抑郁癥狀以及精神癥狀的影響更大。國內也有學者開展了類似的研究,共納入80 例頑固性言語性幻聽患者,結果發現,與干預前相比,阿凡達治療組患者的PANSS幻聽得分、幻聽頻率和患者痛苦的程度明顯降低(徐初琛等,2018)。但該臨床研究沒有進行隨訪來探討該治療的長期治療效果,也未采用盲法。關于阿凡達療法的積極發現令人鼓舞,該療法有廣泛的應用前景,值得我們期待。目前現有關于阿凡達治療幻聽的研究數量還是太少,對于以上結果,保持謹慎態度,其療效需要更多大型的、設計良好的隨機對照試驗來進行驗證。

盡管新的療法已經顯示出良好的效果,但是對于阿凡達治療的過程仍然模糊。Rus-Calafell等(2020)首次探討了在阿凡達治療過程中幻聽聲音存在感對阿凡達治療結果的貢獻。結果顯示:幻聽聲音存在感與對化身焦慮減輕的交互作用與PSYRATS-AH總分及幻聽聲音頻率的改善明確相關。 在治療的過程中,增強聲音的存在感,治療師通過鼓勵支持的方式降低患者的焦慮可能會提高治療的效果。 Beaudoin 等(2021)選取了18例難治性精神分裂癥患者125份,總計1419分鐘的治療記錄,對阿凡達治療過程進行了定性分析,分析了患者與化身互動的變化,最終分別在虛擬化身和患者上確定了治療的關鍵主題。虛擬化身包括對抗性技術和積極技術兩個主題。患者通過應對機制、表達情緒、信念、自我認知以及愿望來對化身的話做出回應。治療開始時,化身通過頻繁使用對抗技術重現患者的幻覺體驗,隨著治療的進行,逐漸多采用積極技術,患者也會變得更加自信、自我肯定,也有更多的應對策略,對聲音全能和惡意的信念也有所降低,而這些變化多發生在對積極技術的反應中。 遺憾的是,并沒有探索每個主題與治療結果之間的關系,這是我們未來研究需要繼續進行探討的。

阿凡達療法的獨特優勢在于,可以使患者與聲音建立一種有形的、情感上的關系,在與聲音的互動中,改善與聲音的關系。而傳統的心理治療嚴重依賴于改變對聲音的認知或信念。目前為止,阿凡達療法的研究集中在難治性幻聽的患者,對于沒有固定和詳細的人格化特征的聲音來說可能并不適用。

3.4 其他治療

競爭記憶訓練(Competitive memory training,COMET)多應用于驚恐障礙、強迫癥、廣泛性焦慮障礙,應用于幻聽的研究很少。基本原理是通過意向進行演練,強化支持積極自我形象的記憶,與批評的聲音競爭,改變原有的負性圖式。

van der等(2012)納入持續性幻聽患者77例,研究結果顯示,與常規治療組相比,COMET組患者認為聲音的力量更小,更多的接受聲音,社會等級量表上也顯示較少的順從。除此之外,抑郁和自尊也有所改善,但精神癥狀評定量表幻聽分量表總分并沒有顯著的降低。同情心訓練技術通過自我同情和對他人同情的練習,激活自我安慰的大腦系統,調整聽到威脅聲音時所激發的威脅系統。以上療法研究很少,針對幻聽的療效還需要進行更多設計良好的臨床試驗。

4 總結與展望

研究系統回顧了針對幻聽的各種心理治療方法的臨床療效及治療特點,為臨床心理治療的選擇提供參考依據。與傳統的心理治療方式認知行為療法、接納承諾療法等相比,基于虛擬現實技術的新型阿凡達療法的相關研究更多,且試驗精良,相關結果均顯示對于言語性幻聽有相對較好的臨床療效。此外對阿凡達療法的相關心理治療過程的研究也較為深入。未來阿凡達療法的本土化研究具有重要價值,也將為言語性幻聽的治療提供新的選擇。

現如今,隨著對幻聽的研究更加深入,心理治療的目標更多的集中在:改善與聲音相關的痛苦與抑郁、幫助患者尋找新的社會聯系,改善社會功能等,而不是單純的癥狀發生的減少(Craig et al.,2016)。但是目前對于言語性幻聽的心理干預,國內外研究相對較少。更多的干預方式的治療目標集中于陽性癥狀或精神病性癥狀,而并非言語性幻聽,未來需要開展更多針對幻聽的、樣本量更大,設計良好的隨機對照試驗。此外,不同個體幻聽是不一樣的,對有命令性或威脅性幻聽的人來說重點在于增加患者對幻聽的控制。對于幻聽內容主要是貶損、辱罵的人來說,重點在于改善患者消極的自我圖式(Thomas et al.,2014)。未來研究可以進一步探討不同幻聽類型的針對性治療方式。當前心理治療的研究對象主要集中于精神分裂癥患者,而幻聽在創傷后應激障礙中的患病率為40%～50%,雙相情感障礙37%,邊緣人格障礙30%,重度抑郁癥10%～23%;強迫癥14%(Thomas et al.,2014)。心理治療的療效能否擴大至其它精神障礙的患者還有待驗證。