損傷控制復(fù)蘇護(hù)理方案在創(chuàng)傷性休克病人中的應(yīng)用效果

管海洋

創(chuàng)傷性休克是指機(jī)體受到嚴(yán)重刺激時(shí)導(dǎo)致重要臟器損傷性出血,繼而引發(fā)機(jī)體劇烈疼痛、循環(huán)血量銳減及微循環(huán)灌注不足的機(jī)體代償性失調(diào)綜合征[1]。創(chuàng)傷性休克病人病情進(jìn)展快、預(yù)后差、死亡率高,若病人得不到及時(shí)的救治則可引起病人死亡[2]。液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷性休克病人常用的救治手段,采取有效的復(fù)蘇策略對(duì)挽救病人生命有積極的意義[3]。損傷控制復(fù)蘇(DCR)是一種針對(duì)嚴(yán)重性創(chuàng)傷病人采取階段性修復(fù)的護(hù)理策略[4]。該方案急診急救處理、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)復(fù)蘇、明確手術(shù)方案和ICU再?gòu)?fù)蘇等步驟,損傷控制實(shí)際上就是通過前期的急救護(hù)理與ICU內(nèi)的病情控制為后期病人確定性治療奠定良好基礎(chǔ),從而提高病人救治效果[5]。本研究為了能更好地提高創(chuàng)傷性休克病人救治效果,提高病人救治滿意度,于2021年10月—2022年9月對(duì)創(chuàng)傷性休克病人實(shí)施DCR策略?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年10月—2021年9月本院收治的38例創(chuàng)傷性休克病人設(shè)為對(duì)照組,實(shí)施急診常規(guī)性救治,將2021年10月—2022年9月本院收治40例創(chuàng)傷性休克病人設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí)》[6]中對(duì)創(chuàng)傷性休克的定義;②病人入組時(shí)損傷嚴(yán)重程度(ISS)評(píng)分>16分;③病人入院時(shí)精神狀態(tài)清晰,對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙;②合并顱腦臟器損傷;③合并凝血功能障礙;④合并多臟器功能不全。對(duì)照組男20例,女18例;年齡22～68(42.25±3.78)歲;ISS評(píng)分17～24(20.12±2.12)分;致傷原因:交通事故傷15例,高處墜落15例,重物砸傷6例,銳器傷2例。觀察組男20例,女20例;年齡22～67(42.36±3.58)歲;ISS評(píng)分17～25(20.23±2.39)分;致傷原因:交通事故傷16例,高處墜落16例,重物砸傷5例,銳器傷3例。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行急診常規(guī)性護(hù)理,病人入院后由責(zé)任護(hù)士為其建立2條及以上靜脈血管通路,實(shí)施限制性補(bǔ)液,按照急診部、手術(shù)室、ICU及外科病房等路徑實(shí)施院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)期間各科室需做好交接工作,并按流程為病人進(jìn)行液體復(fù)蘇,復(fù)蘇過程中密切監(jiān)測(cè)病人心率、脈搏、血壓等生命體征的變化。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施損傷控制復(fù)蘇護(hù)理方案,具體措施如下。

1.2.2.1 創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建 挑選專業(yè)護(hù)理人員參與團(tuán)隊(duì)構(gòu)建,護(hù)士長(zhǎng)為總負(fù)責(zé)人,要制訂整體的工作計(jì)劃與流程,并對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行監(jiān)督,定期組織團(tuán)隊(duì)成員反思日常工作、總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn);工作經(jīng)驗(yàn)超過5年的護(hù)士可以擔(dān)任副組長(zhǎng),對(duì)其他護(hù)理人員的工作進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo),并對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)理人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)。其余護(hù)士為普通組員,負(fù)責(zé)落實(shí)護(hù)理方案、執(zhí)行護(hù)理操作。

1.2.2.2 早期評(píng)估控制策略 對(duì)病人的病情做出準(zhǔn)確評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包括胸腹部損傷程度、肢體損傷程度、氣道呼吸功、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等。如果病人病情危重,需要立即開展床上救治,根據(jù)醫(yī)囑對(duì)病人做對(duì)應(yīng)處理,例如機(jī)械通氣等。同時(shí)要篩查心臟、肺部以及大血管情況,確定是否有嚴(yán)重?fù)p傷,要立即對(duì)受傷位置做止血、清創(chuàng)等處理。同時(shí)要為病人建立靜脈通路,根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液用藥,確保機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)可以正常運(yùn)行,體內(nèi)血液可維持正常的器官與組織運(yùn)行。

1.2.2.3 目標(biāo)化管理控制策略 評(píng)估病人是否有致死三聯(lián)征表現(xiàn),如果有較高的發(fā)生率,則需開展目標(biāo)化管理,盡量將病人的血壓降低,將收縮壓控制在80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。要對(duì)早期晶體液的使用給予嚴(yán)格控制,初始量控制在0.5～2 L,輸注時(shí)需要對(duì)病人的體征進(jìn)行監(jiān)測(cè),并記錄好血壓值,但如果在預(yù)期時(shí)間內(nèi)無法降到目標(biāo)值,則要根據(jù)醫(yī)生的叮囑,開展治療,如輸注血制品或者是血管活性藥物,血制品的比例為血漿∶紅細(xì)胞∶血小板=1∶1∶1。如果病人有大出血的情況,需要為病人靜脈推注1 g的氨甲環(huán)酸,10 min內(nèi)需要將藥液輸注完,在輸注期間對(duì)病人的機(jī)體乳酸水平進(jìn)行監(jiān)控,保證其達(dá)到目標(biāo)值。

1.2.2.4 外科損傷控制策略 分析病人的病情,聽從醫(yī)生的安排做好手術(shù)前準(zhǔn)備,盡可能在最短時(shí)間內(nèi)開始手術(shù)流程。創(chuàng)傷嚴(yán)重的病人主要有以下表現(xiàn):①核心溫度低于34 ℃;②pH值低于7.1;③收縮壓低于70 mmHg。其余表現(xiàn)還包括血液流動(dòng)學(xué)穩(wěn)定性差、高能鈍性傷、凝血功能障礙等,針對(duì)這些問題,需要做好以下控制,第一是骨折固定,第二是止血控制,第三是清除污染物、第四是創(chuàng)面覆蓋。

1.2.2.5 ICU治療損傷控制策略 ①注意溫度控制,室內(nèi)溫度不低于26 ℃,不高于28 ℃,在病人皮膚上覆蓋保溫毯,在腹股溝以及腋窩處放置熱水袋。利用呼吸面罩開展氧氣復(fù)溫處理,時(shí)刻觀察病人的體溫變化。②對(duì)酸中毒情況進(jìn)行糾正,分析病人的血?dú)庵笜?biāo),如果發(fā)現(xiàn)酸中毒跡象,要立即報(bào)告給醫(yī)生,根據(jù)醫(yī)囑做高流量氧氣吸入處理、靜脈注射5%碳酸氫鈉,讓病人的血氧飽和度能夠超過95%。③做好引流管的保護(hù)處理,確保引流管和導(dǎo)尿管是通暢的,沒有彎曲、折疊等情況發(fā)生,并對(duì)引流液和尿量情況做好記錄。

1.2.2.6 手術(shù)損傷控制 手術(shù)開展以前,要告知家屬手術(shù)流程以及前后應(yīng)該注意的問題,對(duì)不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo),為其提供心理支持與幫助,提高他們?cè)谥委熤信浜隙?。手術(shù)后做好排痰護(hù)理,如果病人狀態(tài)比較好,可以讓其自主咳痰;如果病人自主性比較差,則要幫助病人翻身、叩背,輔助病人排痰,有效預(yù)防肺水腫與肺不張。后期要幫助病人開展呼吸功能訓(xùn)練,使其掌握胸式呼吸方法,保持端坐位,用鼻子吸氣,然后用縮唇的方式將氣體呼出,吸氣時(shí)間要長(zhǎng)于呼氣時(shí)間,呼氣要徹底,確保肺部氣體全部排出。

1.3 觀察指標(biāo) ①救治效果:記錄兩組復(fù)蘇開始時(shí)間、復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間、糾正休克時(shí)間及相關(guān)臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間。②臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間:記錄兩組體溫、乳酸(LA)、血液堿(BE)、凝血酶原(PT)等指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間。③并發(fā)癥:包括肺部感染、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。④記錄兩組術(shù)后72 h內(nèi)每天輸液量。⑤休克復(fù)蘇成功率=休克復(fù)蘇例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥滿意度:應(yīng)用自擬的《ICU病人滿意度調(diào)查問卷》進(jìn)行調(diào)查,問卷從基礎(chǔ)護(hù)理、救治流程、救治效果等方面進(jìn)行評(píng)價(jià),共10個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 1～4級(jí)評(píng)分,總評(píng)分10～40分,>30分為滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

表1 兩組病人救治效果及輸液量比較

表2 兩組病人臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較 單位:h

表3 兩組病人發(fā)生并發(fā)癥、復(fù)蘇成功及救治滿意情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 損傷控制復(fù)蘇護(hù)理方案有利于創(chuàng)傷性休克病人復(fù)蘇 創(chuàng)傷性休克屬于外傷性急癥,是機(jī)體遭受嚴(yán)重外傷刺激后做出的應(yīng)激反應(yīng)[7-8]。創(chuàng)傷性休克病人病情兇險(xiǎn),機(jī)體受傷后會(huì)由于缺氧導(dǎo)致組織器官壞死,從而危及病人生命安全,盡早對(duì)病人開展復(fù)蘇救治可有效降低病人死亡率[9-10]。然而該類疾病病情比較急,病人復(fù)蘇過程中可出現(xiàn)凝血功能障礙、器官衰竭、呼吸窘迫等并發(fā)癥,且復(fù)蘇耗時(shí)長(zhǎng),病人可能面臨死亡風(fēng)險(xiǎn),因此復(fù)蘇期間采取有效的措施縮短復(fù)蘇時(shí)間,降低復(fù)蘇過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥對(duì)改善病人預(yù)后具有積極的意義[11-13]。損傷控制理論是以快速康復(fù)外科理念與循證醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ),通過全面對(duì)護(hù)理方法、護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化,讓病人免受應(yīng)激創(chuàng)傷與不良反應(yīng)的影響,從而提高康復(fù)速度[14-16]。損傷控制策略的目的就是在了解病人解剖機(jī)制基礎(chǔ)上,及時(shí)修復(fù)病人損傷,在快速康復(fù)理念的綜合指導(dǎo)下,醫(yī)護(hù)人員能夠迅速評(píng)估病人的病情狀態(tài),明確病人的體征特點(diǎn),有效采取高質(zhì)量的干預(yù)措施,為病人預(yù)后奠定基礎(chǔ)[17-18]。本研究結(jié)果顯示,觀察組與對(duì)照組比較,復(fù)蘇開始時(shí)間、復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間、糾正休克時(shí)間及相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間顯著縮短(P<0.05),說明損傷控制復(fù)蘇護(hù)理方案能有效縮短創(chuàng)傷性休克病人復(fù)蘇時(shí)間,研究結(jié)果與Van Dyk等[19]對(duì)運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)性損傷實(shí)施損傷控制理論的干預(yù)效果一致。這是因?yàn)閾p傷控制復(fù)蘇護(hù)理方案通過為病人開通綠色通道,從而為病人爭(zhēng)取更多的救治時(shí)間,縮短了病人復(fù)蘇過程。另外,通過建立損傷控制護(hù)理小組明確了小組成員分工,落實(shí)了小組成員責(zé)任制,使各成員能按部就班開展護(hù)理工作,讓搶救環(huán)節(jié)能緊密連接,節(jié)省救治時(shí)間[20]。

3.2 損傷控制復(fù)蘇護(hù)理方案可提高創(chuàng)傷性休克病人救治成功率 本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組復(fù)蘇成功率及救治滿意率高于對(duì)照組(P<0.05),說明損傷控制復(fù)蘇護(hù)理方案能有效促進(jìn)創(chuàng)傷性休克病人康復(fù)。這是因?yàn)閾p傷控制策略能夠在短時(shí)間內(nèi)對(duì)病人的病情、體征、指標(biāo)做出判斷,確定治療的先后順序,保證病人生命體征的平穩(wěn)以及組織、器官的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[21]。在目標(biāo)控制的作用下,治療以及護(hù)理工作都能盡快達(dá)成目標(biāo)。病人的身體機(jī)能可以迅速恢復(fù),并發(fā)癥發(fā)生率大幅度降低,在多種策略的綜合作用下,手術(shù)得以順利實(shí)施,整體治療效果都不差,病人可以在短時(shí)間內(nèi)康復(fù)。

綜上所述,損傷控制復(fù)蘇護(hù)理方案可有效改善創(chuàng)傷性休克病人復(fù)蘇效果,預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥,促進(jìn)病人恢復(fù),提高病人救治滿意度。然而本研究存在一定的不足之處,如納入病例數(shù)較少,且本研究為非同期對(duì)照,導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差,在日后需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。